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    張仲景治陽三十六法鉤玄之二

    2018-03-16 10:18:17林家坤
    關(guān)鍵詞:麻黃湯清陽張仲景

    林家坤

    (江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院林家坤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 萍鄉(xiāng)337000)

    3 清陽法

    《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,神明之府也,治病必求于本[1]?!睂㈥庩柹仙降?、綱領(lǐng)、所在、由生、由來的高度,治病必須考慮的本源,這是一個至高至尊的地位,作為后學(xué)者的我們,有什么理由去忽略或淺嘗輒止呢?

    《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實四肢,濁陰歸六腑[1]。”無形的充滿活力又具有濡養(yǎng)溫煦動能十足陽氣挾接有形的富含滋潤功能的陰血精津物質(zhì),無時不充滿人體的汗孔皮肉臟腑經(jīng)脈之間,又將有形的濁物通過出汗大小便排泄于外,從而維持著人體生命的正常新陳代謝。

    臨床上我們經(jīng)常碰到這樣的患者,譬如莫名其妙的煩躁或憂郁,有時感覺到胸口堵得慌,甚至失眠。很多人一吃煎炒油炸的東西就上火,口角發(fā)炎,咽喉發(fā)干發(fā)啞發(fā)痛;還有熬夜娛樂、酗酒抽煙過度導(dǎo)致的很多亞健康患者,臨床上很多醫(yī)生都是從疏氣或清熱利咽角度出發(fā)治療,有一定效果,但就是不斷根。為什么呢?這是因為又把前面的經(jīng)文給忘了。治病必求于本,本在哪里?本在陰陽,陽主陰從,陽主外陰主守。又是在外的陽氣運(yùn)行出現(xiàn)了問題,陽氣微結(jié),出上竅的功能紊亂了,與其他部位的陽氣相比,一是過盛,二是郁結(jié)滯結(jié)。此時用大苦大寒清熱解毒藥又恐再敗陽氣,用疏理氣機(jī)藥又恐再耗陽氣。一怕敗二怕耗,陽氣雖然出現(xiàn)了問題,但并沒有出現(xiàn)所謂的過寒過熱征象,按現(xiàn)代話說可能是內(nèi)分泌功能紊亂、神經(jīng)官能癥或上火。這時候非要醫(yī)生入細(xì)不可,入細(xì)的方法就是泌清別濁,把滯結(jié)的陽氣流暢,把與陽氣糾結(jié)在一起,且纏繞不清的濁邪祛除,這個方法就叫清陽法。

    張仲景治陽氣痞結(jié)的大黃黃連瀉心湯、治療心中懊憹的梔子豉湯系列方,歷代都是從熱出發(fā)解釋,沒有從陽氣角度看問題,望方生義,以為大黃、黃連、梔子屬苦寒之品,不治熱治什么?從而辜負(fù)了仲景一片美意。痞、煩其實都是陽氣過于彰顯出現(xiàn)的問題,經(jīng)曰[1]:“陽氣者,煩勞則張”,說的就是這個問題。所以張仲景大黃黃連瀉心湯用開水泡一下這兩味藥,梔子豉湯更是用家常調(diào)味的豆豉入藥,其呵護(hù)陽氣又維護(hù)陽氣,同時又協(xié)助陽氣祛除異己之濁邪之心拳拳可見。這就是今天我要說的張仲景獨(dú)創(chuàng)的清陽法??上Ы裉炷軓年枤獾慕嵌瓤磫栴}的醫(yī)生不多了,更談不上對張仲景清陽大法的弘揚(yáng)了。痞證,煩,心中懊憹證,都屬于陽氣郁結(jié)所致,屬于郁結(jié)證中偏陽的部分多一點,處于化熱又未化熱的中間狀態(tài),這時候用苦寒清熱藥是不能取其味的,其代表方瀉心湯、梔子豉湯的煎法是大有講究的,都是取其氣與陽氣相合,達(dá)到清泄?jié)彡柕哪康模岳谇謇黹T戶,化解郁結(jié)之陽氣,使陽氣運(yùn)行恢復(fù)正常。后世醫(yī)家創(chuàng)制的越鞠丸治六郁用梔子,即由此衍生而來。

    清陽法是針對清陽出上竅出現(xiàn)的病證而設(shè),是秘固陽氣的一個重要治療方法,針對現(xiàn)代一系列官能病癥有獨(dú)特療效。清陽之法,并非清熱,不是熱盛太過擾亂內(nèi)平衡,而是給被邪濁困擾的陽氣清理道路,使之暢通無阻,不會困于某處顯得太過。這樣,暢通無阻的清陽之氣,才得以在人體經(jīng)脈臟腑之間循環(huán),發(fā)揮其衛(wèi)外溫煦化生的正常生理功能。一句話,清陽之法,并不是針對體內(nèi)絕對的熱盛去清泄它,而是把困于局部的清陽之氣解救出來,讓其得以往上走,出上竅。用藥之時,關(guān)鍵的藥物煎煮法,要取其氣,氣陽結(jié)合,助被困之陽氣得以解脫,恢復(fù)其正常運(yùn)行。“清”字,可以理解為“輕”字,輕清上揚(yáng),符合陽氣特性。清字,又代表清宣陽氣,要用一些涼性的藥品,不能偏寒,否則煎煮的時候就要采用必要的措施了,這樣抑郁過久的陽氣將要化熱的時候,可以輕松剔除將要化為熱邪的濁陽部分,使大部分正常的陽氣走上正規(guī)的運(yùn)行軌道。這就是清陽法的奧秘所在。清陽法,輕靈之法,輕宣之法。

    后世溫病學(xué)家的輕宣活潑流通之法,即秉承于此,但那是針對發(fā)熱疾患。這里所說的清陽法原始要義還是針對痞滿、煩擾、失眠、情緒失控的雜病。也就是上火-炎-痰(瘀)-瘤病變規(guī)律的上火這一階段。清陽法在上火階段大有可為。

    4 汗陽法

    想了很久,用“發(fā)”字或“散”字都不恰當(dāng),用“汗”字雖然拗口,但還是它比較確切。

    汗陽法的代表方,就是麻黃湯。用麻黃湯通過發(fā)汗的途徑發(fā)散困遏肌表陽氣的風(fēng)寒外邪,恐怕學(xué)過中醫(yī)的人都是知道的,這個汗陽法一目了然,從理論上怎樣探討,都沒有新意。唯一要說的,恐怕是現(xiàn)代沒有幾個人敢在臨床實踐中去用麻黃湯。畏懼麻桂如蝎虎,是現(xiàn)代中醫(yī)人的通病。我到今天怎么都想不通,麻黃、桂枝這兩味這么普通的藥,很多中醫(yī)師們一提到就噤若寒蟬。大家都是有生活常識的人了,萍鄉(xiāng)地區(qū)的煮狗肉燉羊肉,家家戶戶都大把放五香八角,特別是加入大塊的桂皮,熬出的湯鮮美無比,再配上宣風(fēng)谷酒,那一個美字,真是別提了。這樣的吃法,代代相傳,也沒有看到誰出了什么大問題,為什么到了我們中醫(yī)手里,卻畏首畏尾呢?沒有一點自信呢?我想了好久,估計是在學(xué)校讀書的時候,老師講的王叔和[2]“桂枝下咽,陽盛則斃”這句話,把大家給嚇壞了。其實,剛才我舉的那個生活中的例子,已經(jīng)把這句話給廢了,大家萬不可杞人憂天,自己嚇自己,臨床上好好掌握辨證,該咋用就咋用,千萬不要把一個千古名方在我們手里給廢了。

    麻黃湯發(fā)汗功能確切,有時我們在臨床上用之,反而療效并不確定了呢?這點我在臨床上也經(jīng)常遇到。思考良久,還是覺得現(xiàn)代生活方式及飲食習(xí)慣與古人不同了。很多風(fēng)寒困遏陽氣的感冒患者,都挾有濕邪,濕邪黏膩,纏綿難愈,并非一汗而戰(zhàn)可以成功的,調(diào)整思路,我經(jīng)常開麻黃湯合荊防敗毒散,風(fēng)寒濕三邪一起祛除,許多感冒患者一汗而愈,輕松愉快,交口稱贊。

    這里所提汗陽法,與教科書上所說的是一致的。唯一的要求就是大家能夠在臨床上去實戰(zhàn),不要畏首畏尾,把一個療效確切的千古名方,因為那一句話就給辜負(fù)了。

    5 降陽法

    陽氣上升過度,只升不降,出現(xiàn)嘔吐、咽喉不利、胸悶等癥,怎么辦?最有效最便捷的方法就是降陽法。張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中最喜歡用的降陽藥是半夏。書中共有41個方劑中用了半夏,分布在葛根加半夏湯、小柴胡湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、厚樸半夏甘草人參湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、小陷胸湯、柴胡桂枝湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復(fù)代赭湯、黃芩加半夏生姜湯、黃連湯、苦酒湯、半夏散及湯、竹葉石膏湯、鱉甲煎丸、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、澤漆湯、麥門冬湯、越婢加半夏湯、奔豚湯、瓜蔞薤白半夏湯、附子粳米湯、赤丸方、甘遂半夏湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯、苓桂甘草去桂加夏湯、苓桂甘草去桂加姜辛夏湯、苓桂甘草去桂加姜辛夏杏大黃湯、半夏麻黃丸、半夏干姜散、干姜人參半夏丸、半夏厚樸湯、溫經(jīng)湯。這41個方劑治療的病證,癥狀可能各不相同,但病機(jī)有一個共同特點,即陽氣上升過度。半夏化痰降逆作用確實強(qiáng)大,實際上半夏不但降濁陰上逆,而且能夠降只升不下之陽氣。理解了半夏的這一個功效特點,那么竹葉石膏湯、麥門冬湯、半夏厚樸湯等方中用半夏就好解釋了,半夏散及苦酒湯治療咽喉炎及急性扁桃體發(fā)炎化膿腫大的機(jī)理,就迎刃而解了。降陽法和潛陽法不同,一是功能病變,影響到氣分,出現(xiàn)的問題是氣機(jī)逆行,像小孩子貪玩,不知道回家一樣,只要大人一喊,就馬上知道歸宿。而潛陽法針對的病證就不一樣了,那是心神出了問題,部位及程度都要深,影響到血分,非要重鎮(zhèn)感召不可。

    半夏白術(shù)天麻湯方中將半夏作為主藥,共奏補(bǔ)脾胃、化痰濕、定虛風(fēng)之功。因脾胃虛弱,痰濕內(nèi)阻,虛風(fēng)上擾,致痰厥頭痛,證見頭痛如裂、頭暈?zāi)垦?、胸脘煩悶、惡心嘔吐、痰唾黏稠、氣短懶言、四肢厥冷、不得安臥者,皆屬陽氣上升太過而致。半夏白術(shù)天麻湯從陽氣上升過度理解要比從教科書理解更科學(xué)。半夏為陽氣鼎盛的夏季之半采挖,稟陽氣之盛,栽培土中,屬根實之物,又具沉降之性,故半夏是一個降陽氣的要藥。

    6 救陽法

    陽氣在什么情況下需要救?譚蔡麟等[3]認(rèn)為:由于人體稟賦的差異和病機(jī)的變化,治療傷寒類疾病時常需要顧護(hù)陰津;而治療溫病時,需要注意保存陽氣。而我認(rèn)為陽氣在邪氣極盛、獨(dú)陽難支的情況下,什么都不要考慮,先救下陽氣再說。也就是說留人治病。一般來說,三種情況下要先救陽。

    一是寒極,患者出現(xiàn)發(fā)熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷,吐利汗出,脈微欲絕,此時非急用四逆湯之附子、炙甘草、干姜單刀直入,祛除極寒之邪,方能救陽不可;二是熱極,患者出現(xiàn)大熱大煩大渴大汗脈洪大苔黃燥,屬邪熱極盛,損耗陰液,馬上就要逼陽外出,陰陽相脫了,此時非急用白虎湯之石膏知母直奔邪熱極盛的主證不可,祛除了極盛的邪熱,才可以救下陽氣,也屬救陽法中的一種;三是實極,壅盛的邪熱結(jié)于體內(nèi),與燥屎相搏,形成實極之邪,出現(xiàn)痞滿燥實堅癥狀,最后傷的還是陽氣。雖然仲景《傷寒論》[4]在少陰病篇有明示,即少陰三急下證要用大承氣湯之芒硝大黃急下存陰,實際上此處急下,非為存陰,實為救陽也。

    綜上所述,救陽法不一定非干姜附子不可,不同時期不同病證,就有不同的用藥。如果片面的認(rèn)為救陽非溫不可,那就大大地縮小了陽氣學(xué)說的適用范圍,最后只能固步自封,陷入機(jī)械的食古不化的泥潭中。救陽法的“救”字,針對的疾病演變規(guī)律是邪氣走到了“極”端局面,用藥的原則是單刀直入,直面極端局面,藥少效專,馬上起效。無論用寒藥還是熱藥,只要能夠消滅祛除極盛之邪氣,終極目的是先救下陽氣再說。張仲景的救陽法是豐富多彩、不拘一格的,學(xué)傷寒用傷寒,貴在活用。

    重陽必陰是虛脫,是真;重陰必陽是假象。如白虎湯證陽隨陰脫,變?yōu)樾菘耍涿}微是重陽必陰;如低血糖腦病,因低血糖而表現(xiàn)為狂躁實證,但實質(zhì)還是虛,補(bǔ)糖則愈??傊粭l治病必求于本,本就是陽。救陽不在溫,而在本與邪,邪去本固,陽氣自救。重陰必陽如通脈四逆湯證之陰盛格陽。重陽必陰亦可見于麻黃湯證、大青龍湯證等誤治而導(dǎo)致過汗亡陽。臨床常見輸液反應(yīng)高熱寒戰(zhàn)因使用退熱西藥后大汗淋漓亡陽而出現(xiàn)肢冷脈微休克。此時急當(dāng)救陽而予以四逆輩。

    留得一分陽氣,才存得一分生機(jī)。陰陽崩離,生死存亡之際,一個“救陽”法,令人起死回生,實在是高!

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