案例教學(xué)在中醫(yī)藥課程中的應(yīng)用與分析

劉宇　韓雪　張一昕

摘要：案例教學(xué)已在我國高等中醫(yī)藥院校的基礎(chǔ)和臨床課程中廣泛開展。相較于其他教學(xué)模式，案例教學(xué)可營造“模擬現(xiàn)場”的臨證氛圍，極大地提升了師生綜合素質(zhì)，引領(lǐng)了中醫(yī)藥課程改革的發(fā)展方向。案例教學(xué)的成功實施應(yīng)以豐富的知識儲備和充分的論證醞釀為基礎(chǔ)，并依據(jù)課程的難易程度有效遴選典型案例，同時加強案例資源庫的構(gòu)建，完善教學(xué)考評體系。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)；中醫(yī)藥課程；應(yīng)用；分析

中圖分類號：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）06-0182-03

案例教學(xué)法由美國哈佛大學(xué)法學(xué)院蘭德爾（Christophet Columbue Langdell）教授于1870年首創(chuàng)[1]，是在學(xué)習(xí)者掌握了有關(guān)的基本知識和分析技術(shù)的基礎(chǔ)上，在教師的策劃和引導(dǎo)下，依據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容，運用典型案例，使學(xué)習(xí)者置身特定的事件現(xiàn)場，通過集體合作與獨立思考，著力提高分析、判別、解決某一問題的能力，同時培養(yǎng)正確的工作作風(fēng)、溝通能力與協(xié)調(diào)精神的教學(xué)方式。案例教學(xué)在西方歐美國家的高等院校得到了長足的發(fā)展并日臻成熟，在上世紀(jì)70年代末期引入我國[2]。隨著改革開放和現(xiàn)代化建設(shè)的不斷深入，案例教學(xué)的優(yōu)勢日益為我國教育界認(rèn)同。目前，在我國開展案例教學(xué)的領(lǐng)域也由最初的法學(xué)、管理學(xué)逐步拓展到英語、計算機(jī)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等專業(yè)，呈現(xiàn)出了蓬勃發(fā)展的態(tài)勢。中醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)文化的精髓和瑰寶，不僅蘊藏豐富的人文內(nèi)涵和深刻的哲學(xué)道理，更在促進(jìn)我國和世界人民的健康和保健事業(yè)中發(fā)揮了越來越重要的作用。作為一門理論與實踐密切結(jié)合的學(xué)科，根植于我國古代哲學(xué)的課程特點決定了其中的某些理論內(nèi)容較為抽象、晦澀，學(xué)生單憑教師的常規(guī)講授可能較難準(zhǔn)確理解和把握。而案例教學(xué)的引入和廣泛應(yīng)用，可使抽象的內(nèi)容具體化、直觀化、客觀化，有效激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，更營造了“模擬臨證”的氛圍，極大地鍛煉和培養(yǎng)了中醫(yī)臨床思辨能力和綜合運用水平[3]，收到了良好的教學(xué)效果?，F(xiàn)將中醫(yī)藥各學(xué)科開展案例教學(xué)的情況做簡要的概括和分析。在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》課程的教學(xué)實踐中，劉會麗[4]依據(jù)大綱要求，將教學(xué)內(nèi)容分為由目錄導(dǎo)航的幾個獨立板塊，將精心收集和仔細(xì)挑選的案例資料作為每個板塊的核心部分。注重在“陰陽”、“六淫”、臟腑功能等較為重要而抽象的理論講授中適時引入案例，有效解決了中醫(yī)學(xué)習(xí)中“入門難”的問題，使枯燥的理論知識變得豐富多彩；為了提高案例教學(xué)質(zhì)量，需借助多媒體技術(shù)開展實物模擬操作，幫助學(xué)生建立初步的中醫(yī)思維模式。羅再瓊[5]等依據(jù)學(xué)科及學(xué)情特點，實施《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》分段式案例教學(xué)，在課程早期引入古今論述、名人軼事和典型醫(yī)案，課程中期引入案例并進(jìn)行詳細(xì)的講解分析，后期引入經(jīng)過師生充分互動的案例討論，激發(fā)了學(xué)習(xí)動力和熱情，初步培養(yǎng)了中醫(yī)綜合運用能力。

楊愛萍[6]等在《中醫(yī)診斷學(xué)》課程中引入案例教學(xué)，隨機(jī)抽取案例教學(xué)組（128人）和對照組（85人，采用傳統(tǒng)教學(xué)）進(jìn)行教學(xué)效果的比較。案例教學(xué)由教師精講、案例引入、案例討論、概括總結(jié)等環(huán)節(jié)構(gòu)成，教師精講以針對性和實用性為原則。案例在課前1天發(fā)給學(xué)生，并附思考題，案例討論以小組為單位進(jìn)行，注重信息采集、整理和師生互動，強調(diào)推理步驟和機(jī)制分析，將重點放在八綱、氣血津液和臟腑辯證的理解、領(lǐng)會和運用上，總結(jié)概括階段由教師指出案例中的關(guān)鍵點及討論中存在的長處和不足。教學(xué)效果的評估采用期中考試成績、平時小論文成績和教學(xué)質(zhì)量調(diào)查問卷形式進(jìn)行。結(jié)果顯示：案例教學(xué)組在期末成績、病案分析、小論文成績等指標(biāo)上均高于對照組（P<0.05）。兩組學(xué)生對教學(xué)方法的整體評價上，在專業(yè)思想鞏固、綜合能力提高、課堂接受的難易程度和趣味性方面上，案例教學(xué)組均優(yōu)于對照組（P<0.05）。杜彩鳳[7]等在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)中引入誤診案例分析。案例的選擇堅持“少而精”，以學(xué)生自主討論在前，教師引導(dǎo)剖析在后為基本程序，強化學(xué)生對“三基”內(nèi)容的扎實掌握，拓展了學(xué)生的視野，增強了其質(zhì)疑性、批判性的精神，更加貼近了臨床實際，有助于學(xué)生綜合嚴(yán)謹(jǐn)辯證思維模式和逆向思考能力的構(gòu)建和培養(yǎng)。

秦莉花[8]等在《中藥學(xué)》教學(xué)中應(yīng)用案例導(dǎo)入法，緊緊圍繞各章節(jié)涉及藥物的功效和應(yīng)用，導(dǎo)入從教材、論著和論文中精選出的典型古今案例，或依據(jù)案例在藥物劑型、劑量、炮制、煎煮等方面延伸出用藥安全性，或在課程尾聲階段以案例引出綜合歸納。案例的呈現(xiàn)主要以三種方式為主，即教師在課堂適時引入、課前預(yù)先發(fā)給學(xué)生醞釀準(zhǔn)備、鼓勵學(xué)生自己制作“麻辣口味”的案例課件并在課上演示。運用案例倒入法對藥物功效與應(yīng)用進(jìn)行歸納演繹的教學(xué)實踐，在滿意度及總體評價等指標(biāo)上均達(dá)到91.6%以上。王君明[9]等將案例教學(xué)與PBL教學(xué)緊密結(jié)合用于《中藥學(xué)》教學(xué)，注重通過問卷調(diào)研、分析總結(jié)等手段，并結(jié)合自身教學(xué)實踐，提出了PBL在中藥學(xué)案例教學(xué)中的應(yīng)用方法。課堂教學(xué)流程為：中藥學(xué)案例選取—討論（分組）—小組代表陳述結(jié)果（含理由）—教師總結(jié)—調(diào)查與回訪。案例選擇緊扣大綱，依托臨床，證型豐富。在藥物選取的討論中，教師通過“抓主證選主藥，針對兼證選他藥，綜合統(tǒng)籌定取舍”的原則，適度引導(dǎo)學(xué)生加深對藥物個性特征的認(rèn)知，強化辯證思維，鍛煉自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊協(xié)作意識，收到了較為滿意的課堂效果。

李玉民[10]在《方劑學(xué)》教學(xué)中提出采用病案式逆向教學(xué)法，主張以病案分析引出方劑教學(xué)，改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，使其按照“播放主治病證—辯證診斷—治法引出—組方用藥—方義分析”的全新順序在課堂教學(xué)中呈現(xiàn)。病案式逆向教學(xué)法與中醫(yī)臨床醫(yī)療實踐的程序相符，可使學(xué)生進(jìn)入臨床診療的模擬情境，既掌握了方劑理論知識，又培養(yǎng)了學(xué)生臨證組方的綜合運用能力，收到了絕大部分（91%以上）學(xué)生的贊成和歡迎。此種教學(xué)模式因具有“逆向”的特點，對學(xué)習(xí)者前期課程（中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、方劑學(xué)等）的掌握程度要求較高，需要教師及時做出必要的提示和復(fù)習(xí)，確保對案例做出正確的判斷，以便將后續(xù)的方藥分析引入正確的教學(xué)路徑。孫麗英[11]等認(rèn)為，方劑學(xué)案例教學(xué)具有整體性、真實性、目的性、啟發(fā)性、主體性、實踐性、多元化的特點，在案例教學(xué)中應(yīng)做到如下內(nèi)容：①合理安排討論環(huán)節(jié)，注意控制師生情緒和課堂節(jié)奏，達(dá)到熱烈而不混亂的效果；②師生雙方應(yīng)領(lǐng)會和掌握案例中的全部事實，著重提出和強調(diào)關(guān)鍵性的問題；③引導(dǎo)學(xué)生理清思路，做出有理有據(jù)的綜合判斷；④鼓勵學(xué)生積極參與其中，發(fā)揮主觀能動性，對案例的重點、難點和切入技巧進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，鍛煉學(xué)生分析問題和解決問題的能力。

祿穎[12]等認(rèn)為在《內(nèi)經(jīng)》課程教學(xué)中應(yīng)用案例分析，可以將學(xué)習(xí)者引入“特定現(xiàn)場”，在深入角色和情境再現(xiàn)中，切實提高中醫(yī)理論水平。在內(nèi)經(jīng)教學(xué)案例的選擇上，應(yīng)優(yōu)先遴選與經(jīng)文理論較為一致，且具有鮮明指向性的病案，重點放在臨床思路的啟發(fā)和用藥的指導(dǎo)上，要突出典型性和代表性兩個特征，且應(yīng)與時俱進(jìn)，隨著社會的發(fā)展變化而不斷更新。在病案分析環(huán)節(jié)，要指導(dǎo)學(xué)生領(lǐng)會理法方藥的一脈相承，著力強調(diào)內(nèi)經(jīng)理論如何指導(dǎo)初學(xué)者理順由辯證到診斷再到處方的臨證思路，幫助建立良好的中醫(yī)思維習(xí)慣。

靳紅微[13]等將以問題為中心的案例教學(xué)法引入《溫病學(xué)》教學(xué)中，在講授總論部分的重難點內(nèi)容時，引入病案作為輔佐，并適時通過內(nèi)科雜病醫(yī)案和溫病醫(yī)案的診治過程比較，使學(xué)生理解和掌握溫病不同于內(nèi)傷雜病的幾大特點；在講授各論部分時，在每一種（類）溫病結(jié)束時按由淺入深、從易至難、從簡單到復(fù)雜的原則引入3—6例病案，著重培養(yǎng)學(xué)生的辯證論治技能和辨病識證技巧，從而提高診療的準(zhǔn)確率和有效率，并提出在教學(xué)實踐中導(dǎo)入案例應(yīng)以目的明確、突出實踐和鍛煉綜合能力為原則和導(dǎo)向。鄭秀麗[14]等提出構(gòu)建“教—學(xué)”兩用《溫病學(xué)》案例庫，在案例的收集、篩選、入庫、分類、開放等方面嚴(yán)把“質(zhì)量關(guān)”，通過數(shù)字化病案資源的建設(shè)與共享，使師生雙方各取所需，更好地服務(wù)于課堂教學(xué)，為中醫(yī)藥相關(guān)課程案例庫的構(gòu)建做出了有益的嘗試和探索。

案例教學(xué)已在我國高等中醫(yī)藥院校多門基礎(chǔ)和臨床課程中廣泛開展。相對于傳統(tǒng)講授模式，案例教學(xué)在課堂實踐中日益凸顯出其獨特的優(yōu)勢和作用。

1.案例教學(xué)可營造極強的現(xiàn)場感和臨證氛圍，使學(xué)生切實感受“實戰(zhàn)模擬”的緊張感和躍躍欲試的興奮感，迫不及待地嘗試運用已掌握的知識和技能解決案例中呈現(xiàn)出的實際問題，有助于鍛煉思維、開闊眼界。納入分析的案例往往都是精挑細(xì)選的典型代表，體現(xiàn)出較為完整的中醫(yī)思辨過程和辯證思想的精髓，對于典型案例的深入解讀可以最大限度地幫助學(xué)生提升中醫(yī)“敏感度”，早日建立以理法方藥為指導(dǎo)的辯證思維模式。

2.案例教學(xué)可極大地提升師生綜合素質(zhì)。案例教學(xué)是較高層次的教學(xué)模式，具有信息量大、實踐性強、參與者眾的特點，對師生雙方綜合素質(zhì)的提升大有裨益。對教師而言：（1）可促使其博覽群書，不斷地充實和完善教學(xué)，在課前做好充分的預(yù)案和規(guī)劃，如案例引入、總結(jié)分析等，保證課程順利實施；（2）可提高課堂現(xiàn)場的駕馭能力，包括對學(xué)生發(fā)言情況及情緒變化的掌握，對突發(fā)事件的處置，對課堂主題的把控等；（3）可提升教師“慧眼識英才”的能力。案例教學(xué)將學(xué)生變成課堂的主角，為其想象力、創(chuàng)造力及實踐能力的發(fā)揮提供了充足的空間，學(xué)生洋洋灑灑的發(fā)言有助于教師成為“伯樂”，去發(fā)現(xiàn)才華橫溢的“千里馬”，達(dá)到培養(yǎng)人才的教育教學(xué)目標(biāo)。對于學(xué)生而言：（1）可提高邏輯思維能力及臨床思辨水平，使其領(lǐng)會到中醫(yī)對于疾病的診治是環(huán)環(huán)相扣的統(tǒng)一整體；案例教學(xué)可鍛煉學(xué)生在紛繁龐雜的信息中理順疾病線索，可培養(yǎng)有針對性地開展施治的能力；（2）可提高語言表達(dá)能力，培養(yǎng)團(tuán)隊合作精神。學(xué)生在表達(dá)中可充分展現(xiàn)自我、超越自我，在“面紅耳赤”的爭論中體會到學(xué)術(shù)中的“火藥味”，在“同舟共濟(jì)”的協(xié)作中體會到學(xué)習(xí)中的“人情味”，如此學(xué)生既學(xué)會了思辨與爭論，又懂得了傾聽與共享。

同時還應(yīng)看到，案例教學(xué)在開展和實施中仍面臨一些亟待突破的瓶頸與阻礙。

1.有限的課時與“無限”的精彩。案例教學(xué)雖具有明顯的優(yōu)勢，但花費的時間和精力往往較多，且受到參與者水平影響較大。因此，在日常教學(xué)中還是以“三基”內(nèi)容為主，案例教學(xué)應(yīng)適度開展，切不可喧賓奪主，影響常規(guī)教學(xué)。如何在較短的時間里有效地實施案例教學(xué)至關(guān)重要。這就要求師生雙方注重日常積累，具備較為豐富的知識和理論儲備，才能在課堂實踐中游刃有余。教師在開課前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，充分醞釀，謹(jǐn)慎取舍，盡量將最有代表性、最能激發(fā)學(xué)習(xí)動機(jī)與效能的案例引入教學(xué)，力爭收到“授課一次，銘記一生”的效果。

2.案例教學(xué)開展的難度“因課而異”。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)各臨床課中，案例教學(xué)開展的難度對教師而言，會經(jīng)歷由難至易的過程；對學(xué)生而言，則會經(jīng)歷由易至難的過程。在前期課程（如中醫(yī)基礎(chǔ)理論）中，因為涉及內(nèi)容較少，學(xué)生理解起來相對容易，但對教師而言，為了闡釋一個很小的概念，往往要費力挑選合適案例，而且難度還不能太大，以免造成學(xué)生因知識能力不足而出現(xiàn)理解困難的情況。在后期課程（如中醫(yī)臨床課）中，教師可以較為從容地挑選一些典型案例引入課堂，但經(jīng)歷了長期“填鴨式”傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生們，盡管學(xué)習(xí)了不少課程，但始終無法建立常規(guī)思辨體系，往往陷入“飽讀詩書仍無從下手”的窘境。因此，在初期課程的講授中，案例教學(xué)應(yīng)有助于學(xué)生打好基礎(chǔ)，培養(yǎng)興趣；在后期的課程中，案例教學(xué)應(yīng)有助于學(xué)生綜合思維能力的培養(yǎng)。

3.案例庫構(gòu)建及案例教學(xué)考評體系亟待完善。在目前的高等中醫(yī)院校案例教學(xué)中，案例的來源標(biāo)準(zhǔn)不一，質(zhì)量參差不齊，構(gòu)建的案例庫不夠完善，而案例教學(xué)效果的考評也難以做到客觀、公正，有的甚至流于形式。為此，應(yīng)著力加強科別清晰、目標(biāo)明確、療效確切的臨證案例的收集和整理，探索建立規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌咐Y源庫。在考核方面，可嘗試建立“專家—教師—學(xué)生”三位一體的綜合考評模式，博采眾長，廣泛聽取多方面的意見建議，加強課程監(jiān)管，切實保障教學(xué)質(zhì)量。案例教學(xué)滲透了當(dāng)代先進(jìn)的教育教學(xué)理念，引領(lǐng)了高等中醫(yī)藥院校課程改革的發(fā)展方向，已日益成為提高綜合素質(zhì)、提升教學(xué)質(zhì)量的有效途徑。在高等中醫(yī)教育中，應(yīng)在注重夯實基礎(chǔ)理論、加強臨床實踐的同時，適時適度開展案例教學(xué)，以此來有效彌補當(dāng)前教育模式的不足[15]，為今后的中醫(yī)藥教育教學(xué)做出有益的指導(dǎo)和嘗試。

注：本文全部作者均來自：河北中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院臨床中藥學(xué)教研室。

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