兒童trapdoor眼眶骨折的臨床觀察與護理對策

鞠偉娜，任 燕

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027）

兒童trapdoor眼眶骨折是一種特殊的爆裂性眼眶骨折，其臨床特點主要為疝出的眼外肌或周圍組織被夾持在骨折裂隙中。這種特殊類型的骨折可導致明顯的眼球運動障礙，伴有惡心、嘔吐及不同程度的眼痛，需盡早以手術(shù)的方法使嵌頓的軟組織復位，防止其因缺血發(fā)生壞死。兒童trapdoor眼眶骨折造成眼球運動受限會影響患兒生理功能及外觀，嚴重威脅兒童健康，給家庭和社會帶來嚴重的負擔。受傷后的護理方法可以影響骨折恢復程度，因此，對骨折患兒進行正確、妥善的護理對于術(shù)后骨折恢復至關重要。我院于2014年1月～2015年12月收治27例trapdoor眼眶骨折患兒，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2015年12月經(jīng)確診為兒童trapdoor眼眶的患兒27例（27眼），其中男19例，女8例，年齡6～14歲，平均年齡（10）歲。27例患兒均有水平位或垂直位的眼球運動障礙，其中20例眼球運動時伴有眼痛，占74.1%，25例出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，占92.6%。其中，內(nèi)側(cè)壁骨折8例，下壁骨折11例，內(nèi)側(cè)壁合并下壁骨折8例。記錄患兒術(shù)前術(shù)后視力、復視、眼球運動情況相關指標，觀察術(shù)后切口有無感染，術(shù)后行眼眶CT檢查，隨訪6個月。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

術(shù)前術(shù)后行眼眶CT檢查，并將患兒出現(xiàn)的不同程度的眼球運動障礙和復視進行分度。

1.2.1.1 眼球運功障礙分度

[1]，將眼球運動障礙分為0～4級，0級：眼球運動不受限；1級：眼球運動可過中線，但不能到達正常位置；2級：眼球運動恰好到中線附近；3級：眼球運動不能到達中線；4級：眼球不能運動。術(shù)前術(shù)后按照上述方法記錄眼球運動情況。

1.2.1.2 復視的分度

參考文獻[2]，復視程度的判定標準：無復視為0級；在外側(cè)或向內(nèi)向上注視時出現(xiàn)復視為Ⅰ級；除直視和閱讀位以外的方向全部出現(xiàn)復視為Ⅱ級；直視和閱讀位也出現(xiàn)復視為Ⅲ級。術(shù)前術(shù)后采用上述方法記錄復視情況。

1.2.2 治療方法

23例受傷患兒在全麻的狀態(tài)下行眼眶眶壁骨折整復聯(lián)合骨壁重建術(shù)，其余4例牽拉試驗（-），無明顯眼外肌嵌頓，給與藥物治療配合眼外肌功能訓練。所有手術(shù)患兒均在入院后12～48 h內(nèi)做手術(shù)，平均30 h。術(shù)前涂抹左氧氟沙星眼凝膠于術(shù)眼，以免術(shù)中損傷角膜。術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎，按醫(yī)囑給予有效的止血藥、止痛藥、消炎藥、消腫藥，對應眼藥水、眼膏治療，并給予精心的護理，進行眼肌功能訓練，觀察效果。

1.3 術(shù)前護理

1.3.1 術(shù)前一般護理

術(shù)前監(jiān)測患兒的體溫、心率。由于患兒的肌肉被骨折片嵌頓會引起迷走神經(jīng)反射，導致患兒出現(xiàn)惡心，嘔吐等一系列臨床表現(xiàn)。護士注意及時清理嘔吐物，防止誤吸。術(shù)后監(jiān)測患兒的生命體征，注意給氧及心電監(jiān)護。

1.3.2 被動牽拉試驗

接診時，醫(yī)護人員要進行被動牽拉試驗。其目的是為了鑒別眼外肌功能障礙是機械性的還是神經(jīng)性的，同時可以判斷眼外肌嵌頓的程度，對手術(shù)有指導意義。被動牽拉試驗[3]：局麻下行被動牽拉試驗。對于眶下壁骨折的患兒，用有齒鑷準確夾住6:00位置下直肌止點的肌腱處，向上牽拉眼球，囑患兒向上注視，防止假陽性?？魞?nèi)側(cè)壁骨折者則用有齒鑷于右眼3:00、左眼9:00的位置準確夾住內(nèi)直肌止點肌腱處，向外牽拉，囑咐患者向外側(cè)注視，有阻力說明被動牽拉試驗（+）。根據(jù)阻力大小判定內(nèi)直肌限制的強弱。同樣方法向上，下，內(nèi)做被動牽拉試驗。若無阻力，說明眼外肌功能障礙為神經(jīng)麻痹所致，給與相應的藥物治療及行眼外肌功能訓練即可[4]。行被動牽拉試驗需要一定的力量，但由于患兒年齡小，肌纖維脆弱，易受外力而發(fā)生斷裂，在行被動牽拉試驗時，動作一定要輕柔，不宜過大。每隔1天行被動牽拉試驗1次，并行眼眶CT檢查觀察結(jié)果。囑患兒眼球各個方向極度運動，尤其在復視最嚴重的方向，以手指作為注視目標。每天至少訓練3次。

1.3.3 心理護理

1.3.3.1 患兒的心理護理

由于患兒年齡小，入院后對陌生環(huán)境及醫(yī)務人員容易產(chǎn)生緊張恐懼心理，在診斷與治療過程中，易出現(xiàn)哭鬧，煩躁的情緒，抵觸醫(yī)護人員的相關治療措施，影響診治的進行。需要根據(jù)患兒的年齡及認知程度，采用有針對性的護理措施。可以采用和患兒一起做游戲、玩玩具、送給患兒喜歡的小禮物等方式，耐心和藹的與他們交流，取得他們的信任，消除患兒的焦慮恐懼，使其配合治療。在臨床工作中，針對患兒對手術(shù)后敷料遮蓋雙眼特別恐懼的心理，采用術(shù)前家長和患兒一起用紗布遮蓋眼睛做游戲的方式，使患兒對術(shù)后遮蓋雙眼提前適應。同時為患兒準備發(fā)聲玩具，還可以安排相同疾病的患兒同居一室，減輕恐懼。

1.3.3.2 患兒家長的心理護理

與患兒家長多交流，解釋原因與危害，同時講解手術(shù)的必要性及與手術(shù)麻醉相關的知識，使其了解，消除其對手術(shù)麻醉的思想顧慮，積極配合治療。另外使家長對患兒全麻清醒后的躁動哭鬧做好一定的心理準備，知道患兒的哭鬧多數(shù)并非術(shù)后疼痛引起，使家長不至于焦慮恐懼、手足無措。讓家長與患兒交流，向患兒說明術(shù)后需要遮蓋眼睛，不能自行打開，使患兒不恐懼遮蓋眼睛。由于兒童眼眶骨折突然發(fā)生，患兒與家長毫無心理準備，所以會帶來一定的心理壓力。眼球運動受限會導致的視野缺損，視力下降、伴有眼痛、惡心、嘔吐等一系列臨床癥狀的出現(xiàn)，患兒及家長極易產(chǎn)生恐懼感。在護理工作中，護士應根據(jù)不同年齡的患兒及家長不同的心理狀態(tài)針對性地進行護理。醫(yī)護人員應努力爭取患兒與家長的配合，使臨床工作得以順利進行。

1.4 術(shù)后護理

1.4.1 眼外肌功能訓練

盡早進行眼外肌功能訓練可讓眼外肌不斷的伸張收縮，有效改善局部血液循環(huán)，恢復眼外肌正常功能，對預防術(shù)后復視出現(xiàn)有重要意義。摘除敷料后護士應幫助患兒進行規(guī)律的眼外肌功能訓練。具體方法：囑咐患兒隨著護士的手指上、下、左、右運動，應注意保持患兒頭不動。由于患兒的自制力差，不能規(guī)范動作，此時就需要家長的配合共同完成。每天堅持3次，30～50次/次，告知家長嚴格監(jiān)督。11例為眶下壁骨折，做垂直方向的運動。8例為眶內(nèi)側(cè)壁骨折，做水平方向的運動。8例為眶內(nèi)側(cè)壁合并下壁骨折，同時做水平與垂直方向運動。27例患兒均盡早行眼外肌功能訓練，其中23例經(jīng)手術(shù)治療的患兒術(shù)后出現(xiàn)水腫、復視，經(jīng)對應消腫和積極訓練后，21例患兒復視消失，2例殘余Ⅰ級復視，術(shù)后恢復較快。本組患兒行眼外肌訓練時，有5例患兒因疼痛不適不能堅持，護士以鼓勵的語言耐心說明眼外肌功能訓練的目的、意義及訓練不佳的后果，支持患兒堅持以恒。

1.4.2 飲食護理

術(shù)后6 h禁食水，告知家長一定要嚴格遵守。術(shù)后6 h待患兒意識完全清醒，可先進少量白開水。忌進蛋類、肉類、牛奶等難消化的食物。囑咐家長不要一次性喂過多的食物，以免患兒腹脹腹痛。囑咐家長患兒術(shù)后的飲食應以有營養(yǎng)、易消化的粗纖維食物為主，不吃生、冷、辛辣、粗硬等刺激性食物，注意更換食物種類，均衡攝入營養(yǎng)。

1.4.3 術(shù)眼護理

術(shù)后待患兒完全清醒后立即監(jiān)測患兒是否有光感。術(shù)后觀察患兒術(shù)眼有無疼痛、腫脹、不適等情況。觀察包蓋的雙眼敷料情況，若發(fā)現(xiàn)敷料有滲出物、滲血，過緊或松垮滑脫等情況應立即告知醫(yī)生進行相應的處理。本研究2例患兒分別于術(shù)后2、3天發(fā)生切口感染、給與五水頭孢唑林對癥消炎后好轉(zhuǎn)痊愈。做好衛(wèi)生宣教工作，囑咐患兒不要用手揉眼睛，以免傷口撕裂，遷延愈合?？人?，打噴嚏時不宜過度用力。密切觀察患兒，若患兒哭鬧不止或主訴感到疼痛時，醫(yī)護人員應仔細詢問是何種類型的疼痛，尋找原因，對癥處理，還可以聽音樂、講故事等方式，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕其疼痛，必要時按醫(yī)囑給予止痛藥。

1.4.4 出院指導

指導患兒與家長出院后正確、規(guī)律用藥。囑咐患兒及家長回家后要少用眼，定期復查，按時進行眼外肌功能訓練。同時需要注意用眼衛(wèi)生，防止感染的發(fā)生。交代家長耐心安慰，多給與患兒關心愛護，鼓勵患兒形成樂觀向上的態(tài)度積極配合功能訓練及術(shù)后點眼。同時，加強教師與家長的安全教育，告誡患兒忌劇烈運動，增強自我保護意識，以免發(fā)生意外。

2 結(jié) 果

27例患兒檢測視力較術(shù)前無明顯統(tǒng)計學差異，術(shù)后觀察術(shù)眼外觀無明顯腫脹，結(jié)膜無明顯充血水腫，眼球無明顯內(nèi)陷，未出現(xiàn)眶下神經(jīng)麻痹。2例患兒分別于術(shù)后2、3天切口發(fā)生感染，給予五水頭孢唑林對癥消炎，每天早上按時消毒換藥，逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)前25例復視，27例眼球運動受限；術(shù)后隨訪6個月，患兒眼球凹陷均矯正，1例殘留復視，2例眼球上轉(zhuǎn)輕微受限，其余患兒眼球運動自如。

表1 患兒術(shù)前術(shù)后復視情況

表2 患兒術(shù)前術(shù)后眼球運動情況

3 討 論

兒童trapdoor眼眶骨折是一種特殊的爆裂性眼眶骨折，在骨折發(fā)生瞬間骨折片會迅速彈回原位，會使眼外肌及周圍軟組織夾閉于骨折線處，CT顯示骨折會呈線性或者一裂隙，而眼外肌嵌頓時間過長會導致缺血甚至發(fā)生壞死，造成永久的功能障礙。兒童trapdoor眼眶骨折主要表現(xiàn)為眼球運動受限伴有不同程度的惡心、嘔吐，尤其以眼球轉(zhuǎn)動時明顯。兒童trapdoor眼眶骨折可導致患側(cè)眼球上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)受限。復視是兒童trapdoor眼眶骨折常見的并發(fā)癥，嚴重影響患兒的日常生活，早期行被動牽拉試驗不僅可以判斷眼外肌功能障礙是機械限制還是神經(jīng)麻痹所致，還能還納嵌頓范圍小的眼外肌，防止其缺血壞死而造成永久性的損傷，在治療和預防骨折并發(fā)癥上都有一定的臨床意義。眼外肌功能訓練是復視恢復的關鍵，醫(yī)護人員應當說明此訓練的重要意義，爭取患兒與家長的積極配合。訓練早期可以暫時短時間訓練，循序漸進，而后適當延長，通過眼外肌的不斷收縮、舒張，改善周圍血液循環(huán)，防止周圍組織粘連纖維化，恢復眼外肌的運動功能，達到訓練的目的。囑咐患兒出院后每天做眼外肌功能訓練，不能松懈。

4 結(jié) 論

兒童正處于生長發(fā)育階段，骨折的發(fā)生及恢復過程會影響兒童的身心健康成長，掌握兒童trapdoor骨折的臨床特點，針對性地對兒童trapdoor眼眶骨折患兒及家長進行精心的護理，能有效促進骨折康復過程，防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進兒童眼眶骨折的康復，提高患兒的生活質(zhì)量。

參考文獻

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