自擬骨愈方聯(lián)合急診手術(shù)對跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折HIF-1α及VEGF表達(dá)的影響*

朱孟國 張玉梅 王厚義 李 召

（1.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276002；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

跟骨閉合骨折多由墜落傷引起，以跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最為常見，常伴有全身其他部位損傷，鋼板內(nèi)固定骨折復(fù)位手術(shù)并發(fā)癥和創(chuàng)傷容易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響術(shù)后患者愈合［1-3］?；颊哂捎谕鈧?，腳部血供不充分，且患者多為粉碎性骨折，SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折約占80%，術(shù)后跟骨外型及功能受到較大影響，常規(guī)保守治療、切開復(fù)位內(nèi)固定、撬撥復(fù)位、斯氏針固定效果均不理想［4-6］。本研究旨在探討自擬骨愈方聯(lián)合急診手術(shù)對跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折HIF-1α和VEGF表達(dá)的影響，為臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年1月在筆者所在醫(yī)院接受治療的82例跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折患者為研究對象，所有患者經(jīng)X線或CT確診。排除陳舊性跟骨骨折患者、嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷患者、肝腎功能不全或合并全身疾病患者、精神障礙或異常患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各41例。兩組患者的年齡、性別、受傷原因、Sanders分期等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批并經(jīng)患者或家屬簽字同意。

表1 兩組患者臨床資料比較（n）

1.2 治療方法 兩組患者均采用外側(cè)改良切口入路急診手術(shù)治療，結(jié)合患者骨折情況采用跟骨普通接骨鋼板、鎖定鋼板內(nèi)固定或植入同種異體骨治療?；颊呷⊙雠P位，置于旋轉(zhuǎn)手術(shù)床，患足內(nèi)旋充分暴露術(shù)野，外側(cè)橫弧形改良切口，于足背與足底相交上方0.5～1.0 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，直達(dá)跟骨骨膜，切口長8～10 cm，做骨膜下銳性剝離，沿骨膜向上銳性剝離跟腓韌帶及外側(cè)韌帶，切開關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)外側(cè)，沿骨膜向下銳性剝離下端皮瓣至跟骨結(jié)節(jié)。撬拔復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)下牽拉跟骨結(jié)節(jié)，向跟骨結(jié)節(jié)方向打入克氏針穩(wěn)定塌陷關(guān)節(jié)，或植入同種異體骨，跟骨外側(cè)放置跟骨普通接骨板或跟骨鎖定鋼板，鎖定釘內(nèi)固定，修補(bǔ)跟腓韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)囊，分層縫合。術(shù)后對照組患者靜脈滴注抗生素3 d，甘露醇和七葉皂苷鈉消腫5 d。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上，給予自擬骨愈方口服治療：桃仁 15 g，紅花15 g，赤芍 15 g，生地黃 20 g，梔子 15 g，荊芥 10 g，延胡索 10 g，丹參 10 g，川芎10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，甘草 10 g。 藥材加10倍量水煎煮2次，煎煮至400 mL，每日早晚分2次使用，每日1劑，連續(xù)治療4周，療程為4周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血

量、傷口愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。采用Maryland足部功能評分從疼痛、功能、穩(wěn)定度等方面評價(jià)患者6個(gè)月足部功能，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74 分為可，小于 50 分為差。 優(yōu)良率（%）＝（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。采用免疫組織化學(xué)檢測患者缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）表達(dá)，組織常規(guī)切片脫蠟，3%雙氧水消除內(nèi)源性過氧化物酶，熱抗原修復(fù)后，滴加5%BSA封閉液，滴加人單克隆HIF-1α抗體，4℃過夜，滴加生物素化二抗，滴加SABC試劑，DAB顯色，顯微鏡觀察，隨機(jī)選取5個(gè)視野觀察，HIF-1α位于細(xì)胞漿，陽性為軟骨細(xì)胞漿內(nèi)有棕黃色顆粒，陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＝陽性軟骨細(xì)胞總數(shù)/軟骨細(xì)胞總數(shù)。采用Elisa法檢測血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子 β（TGF-β）和骨形成蛋白-2（BMP-2）水平，試劑盒均購于南京建成生物科技公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較組內(nèi)和組間差異；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較 見表2。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 術(shù)中出血量（mL）傷口愈合時(shí)間（d）觀察組 38.69±5.24△△ 13.86±3.26△對照組 43.71±5.67 15.12±3.17 n 手術(shù)時(shí)間（min）41 74.54±8.36△41 80.12±10.25

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.3 兩組患足功能評分比較 見表4。觀察組患者的患足功能評分優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.4 兩組HIF-1α表達(dá)比較 觀察組治療后HIF-1α陽性表達(dá)率34.15%（14/41例）顯著低于對照組63.41%（26/41 例）（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后血清指標(biāo)比較 見表5。治療前兩組患者的血清VEGF、TGF-β和BMP-2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組患者的血清VEGF、TGF-β 和 BMP-2水平顯著高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清指標(biāo)比較（mmol/mL，±s）

表5 兩組治療前后血清指標(biāo)比較（mmol/mL，±s）

與本組治療前比較，P＜0.05；與對照組治療后比較，P＜0.05。

組 別 時(shí)間 BMP-2 VEGF TGF-β觀察組 治療前 25.02±3.59（n＝41） 治療后 41.62±4.35*△對照組 治療前 24.53±3.71 60.28±7.42 123.78±12.56 72.14±8.25*△ 243.72±14.84*△60.12±7.53 124.22±12.37（n＝30） 治療后 31.06±4.22*65.38±7.61* 134.41±12.54**△

3 討 論

跟骨是足弓的重要跗骨，為內(nèi)外側(cè)縱弓后部支點(diǎn)，對于維持人體姿勢具有重要作用，可與跖骨頭共同負(fù)重支撐人體。跟骨為松質(zhì)骨，高能量損傷可導(dǎo)致粉碎性骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面裂隙或臺階骨折，嚴(yán)重影響距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［7］。手術(shù)治療跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折可恢復(fù)跟骨高度結(jié)構(gòu)，保證跟骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)跟骨功能恢復(fù)。跟骨骨折屬中醫(yī)跌打損傷范疇，表現(xiàn)為疼痛、腫脹、活動受限，外力所致骨折使患者經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血瘀滯，局部血瘀，可見腫脹，惡血在內(nèi)不去，氣血凝結(jié)，治療應(yīng)活血祛瘀、行氣止痛［8-10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間均顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明骨愈方聯(lián)合急診手術(shù)有利于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折患者的康復(fù)。這與骨愈方的活血祛瘀、行氣止痛、清熱解毒功效有關(guān)。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.76%低于對照組26.83%，患足功能評分優(yōu)良率92.68%高于對照組75.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明骨愈方聯(lián)合急診手術(shù)有助于改善跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折患者足功能，降低術(shù)后并發(fā)癥。骨愈方中桃仁破血行滯、活血化瘀，紅花活血祛瘀共為君藥；赤芍活血祛瘀、行氣止痛，生地黃滋陰清熱，梔子清熱解毒，荊芥引藥達(dá)肌膚之表，延胡索行氣止痛，丹參涼血活血，川芎活血祛瘀、行氣止痛，牛膝活血通經(jīng)、引藥下行，桔梗寬胸行氣，甘草調(diào)和諸藥藥性。全方諸藥配伍，共奏活血祛瘀、行氣止痛、清熱解毒之功［11］。HIF-1α是機(jī)體細(xì)胞適應(yīng)低氧的重要調(diào)節(jié)因子，與缺氧反應(yīng)靶基因結(jié)合，啟動靶基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)，參與能量代謝、血管形成等，跟骨骨折患者形成低氧微環(huán)境，刺激HIF-1α表達(dá)［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的HIF-1α陽性表達(dá)率34.15%顯著低于對照組63.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明骨愈方聯(lián)合急診手術(shù)可降低跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折患者HIF-1α表達(dá)。這可能與骨愈方的赤芍、延胡索、川芎等行氣活血中藥有關(guān)。細(xì)胞增殖與分化在骨折愈合中具有重要作用，VEGF可促進(jìn)骨折部位新生骨痂新血管的形成，TGF-β和促進(jìn)細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)分化，BMP-2是軟骨細(xì)胞增殖功能的細(xì)胞生長因子，可重建骨折部位血液循環(huán)［13-14］。觀察組患者的血清VEGF、TGF-β和BMP-2水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明骨愈方聯(lián)合急診手術(shù)改善跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折患者的血管功能，促進(jìn)患者愈合。這與骨愈方的活血祛瘀、行氣止痛中藥可改善毛細(xì)血管微循環(huán)，擴(kuò)張血管改善組織供血的功效，緩解腫痛等藥理作用有關(guān)［15］。

綜上所述，自擬骨愈方聯(lián)合急診手術(shù)治療跟骨SandersⅡ～Ⅲ型閉合骨折患者可降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患足功能，促進(jìn)骨折愈合。

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