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    針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷37例*

    2018-03-13 01:11:27張建立汪利合
    中醫(yī)研究 2018年3期
    關(guān)鍵詞:外踝壓痛踝關(guān)節(jié)

    張建立,汪利合

    (河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

    急性踝關(guān)節(jié)扭傷在臨床上極為常見,占關(guān)節(jié)韌帶扭傷的首位,占所有運(yùn)動損傷的50%[1]。因踝關(guān)節(jié)活動超過正?;顒佣龋P(guān)節(jié)囊、肌腱等軟組織易受到外力破壞,而出現(xiàn)踝部腫脹、疼痛、瘀斑等,影響正?;顒樱缰委煵患皶r或不恰當(dāng),常遺留疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn),繼而發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎等[2]。2016年國際踝關(guān)節(jié)聯(lián)盟對踝關(guān)節(jié)扭傷提出建議:臨床醫(yī)療工作者應(yīng)加強(qiáng)宣傳預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷的可靠信息以降低踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率,初步治療以最佳恢復(fù)患足活動水平,促進(jìn)組織最佳修復(fù)為原則,以有效降低扭傷后并發(fā)癥和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2017年1月—2017年8月,筆者采用針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷37例,總結(jié)報(bào)道如下。

    1 一般資料

    選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治的機(jī)型踝關(guān)節(jié)扭傷患者37例,男21例,女16例;年齡最小14歲,最大51歲;病程最短1 h,最長24 h;其中左腳(外踝扭傷16例,內(nèi)踝扭傷7例),右腳(外踝扭傷12例,內(nèi)踝扭傷2例);局部疼痛伴有跛行者6例,局部疼痛、跛行伴有腫脹瘀斑者31例。

    2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    2.1 診斷依據(jù)

    按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有明確的踝部外傷史;②扭傷后踝關(guān)節(jié)即出現(xiàn)疼痛,局部腫脹,皮下瘀斑,伴跛行;③局部壓痛明顯,若內(nèi)翻扭傷者,將足作內(nèi)翻動作時,外踝前下方劇痛,若外翻扭傷者,將足作外翻動作時,內(nèi)踝前下方劇痛;④X 線攝片檢查未見骨折。

    2.2 分度標(biāo)準(zhǔn)

    按照參考文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)扭傷后的臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn),分為I度、II度和III度扭傷。I度:踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,平地行走稍顯跛行,局部壓痛,踝關(guān)節(jié)周徑較健側(cè)增粗1.5 cm。II度:踝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛、跛行,局部壓痛,皮下瘀血,踝關(guān)節(jié)周徑較健側(cè)增粗1.5~2.5 cm。III度:踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、行走困難甚至步行不能,廣泛瘀積、壓痛,踝關(guān)節(jié)周徑較健側(cè)增粗>2.5 cm。

    3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

    3.1 納入試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)扭傷患者;②病程在24 h以內(nèi)的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者;③接受門診針灸治療的患者;④能夠完全了解疼痛視覺評分標(biāo)準(zhǔn)的患者。

    3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

    ①排除患有其他嚴(yán)重疾病或傷處皮損等不適合針灸治療的患者;②排除在針灸治療過程中使用其他止痛類藥物或其他治療手段的患者。

    4 治療方法

    給予針刺治療,主穴:健側(cè)小節(jié)穴(位于大指本節(jié)赤白肉際處,握拳取穴)、大陵(內(nèi)踝扭傷配用)、養(yǎng)老(外踝扭傷配用)。配穴:患側(cè)太溪、昆侖、解溪、三陰交、懸鐘。操作方法:首先讓患者選取坐位,選用直徑為0.25 mm,長度為25 mm的毫針(蘇州天一針灸器械有限公司生產(chǎn), 170005),常規(guī)消毒后,針刺小節(jié)穴(向魚際方向斜刺),內(nèi)踝扭傷時配伍大陵穴(向大魚際方向斜刺),外踝扭傷時配伍養(yǎng)老穴(向肘部方向斜刺),以出現(xiàn)酸、麻等針感為宜,得氣后囑患者活動踝關(guān)節(jié),并嘗試走動,待患者疼痛癥狀緩解后,讓患者躺在治療床上(仰臥位),墊高患肢,針刺太溪、昆侖、解溪、三陰交、懸鐘,得氣后留針30 min,注意起針時搖大針孔,以有出血為妙, 1 d 1次,治療5 d后判定療效。

    5 觀測指標(biāo)及方法

    5.1 VAS評分標(biāo)準(zhǔn)

    按照《臨床疼痛治療學(xué)》[5]中視覺模擬評分法(VAS)的標(biāo)準(zhǔn),分為0~10分,由患者依據(jù)自覺疼痛程度記錄。0分:無痛。3分以下:有輕微疼痛,能忍受。4~6分:疼痛并影響睡眠,尚能忍受。7~10分:有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲,影響睡眠。

    5.2 踝關(guān)節(jié)扭傷癥狀積分

    踝關(guān)節(jié)扭傷癥狀積分(Ankle symptoms index,ASI)。評分標(biāo)準(zhǔn)如下:①關(guān)節(jié)疼痛:沒有疼痛,記為0分;輕度疼痛:當(dāng)活動后偶出現(xiàn)疼痛,休息后疼痛減輕,不影響日常工作休息,記為1分;中度疼痛:患者活動時持續(xù)疼痛,輕度影響日常工作休息,記為2分;重度疼痛:患者活動或不活動均感覺疼痛,嚴(yán)重影響日常工作休息,記為3分。②關(guān)節(jié)腫脹:關(guān)節(jié)形狀正常,步行距離0分;關(guān)節(jié)軟組織腫脹,低于骨性標(biāo)志,凹陷輪廓隆起,記為1分;關(guān)節(jié)周圍凹陷消失,和骨突相平,皮紋消失,記為2分;關(guān)節(jié)腫脹明顯高出骨突部,甚至可有張力性水泡,記為3分。③局部壓痛:沒有壓痛記為0分;局部稍有壓痛記為1分;局部顯著壓痛記為2分;局部劇烈壓痛記為3分。

    6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。治愈:踝關(guān)節(jié)腫痛消失,關(guān)節(jié)穩(wěn)定,踝關(guān)節(jié)活動功能正常。好轉(zhuǎn):踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,輕度腫脹或皮下瘀斑,步行欠力,酸痛。未愈:踝關(guān)節(jié)疼痛無改善,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,活動受限。

    7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    8 結(jié) 果

    8.1 療效結(jié)果

    治愈12例,好轉(zhuǎn)25例,未愈0例,有效率為100.0%。

    8.2 治療前后VAS評分對比

    VAS評分治療前平均(4.87±1.03)分,治療后平均(1.63±0.21)分,與治療前對比,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    8.3 治療前后ASI評分對比

    ASI評分治療前平均(11.07±0.13)分,治療后平均(4.31±1.02)分,與治療前對比,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    8.4 治療前后疼痛、腫脹、壓痛指數(shù)對比

    見表1。

    時 間例數(shù)疼痛腫脹壓痛治療前372.07±0.172.31±0.252.63±0.66治療后370.24±0.33??0.92±0.14??0.82±0.37??

    注:與同組治療前對比,**P<0.01

    9 討 論

    急性踝關(guān)節(jié)扭傷是急診科門診較為常見的組織損傷,多因患者在日常生活或體育鍛煉過程中不慎踏空、跌倒導(dǎo)致踝部過度內(nèi)外翻,致使躁關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌鍵的過度牽拉、撕裂或部分?jǐn)嗔眩植坑谐鲅?、血凝塊、失活的細(xì)胞等[6]。臨床可見患足局部瘀血、腫脹、疼痛,在一定時期內(nèi)喪失活動能力,嚴(yán)重影響正常的生活工作。一部分患者缺乏對該病的正確認(rèn)識,認(rèn)為無需治療,待自然恢復(fù),往往會遺留諸多后遺癥狀,最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。國外的研究數(shù)據(jù)顯示:具有踝關(guān)節(jié)扭傷史的患者會至少持續(xù)一次的額外扭傷[7-8],且扭傷后的復(fù)發(fā)率較高[9]。臨床上及時正確的治療不僅能夠促進(jìn)患足恢復(fù)正常功能,還可以有效減少后遺癥狀,降低復(fù)發(fā)率和踝關(guān)節(jié)慢性勞損的風(fēng)險(xiǎn)[10]??梢?,急性踝關(guān)節(jié)扭傷的首次治療至關(guān)重要。

    目前,西醫(yī)學(xué)在扭傷24 h內(nèi)建議冷敷并制動以減少滲出,24 h后建議熱敷并給予止痛消炎、活血化瘀類藥物。但患者恢復(fù)周期較長,且恢復(fù)后多遺留酸痛、沉困等不適癥狀,難以達(dá)到最滿意的治療效果。中醫(yī)藥治療軟組織損傷療效顯著[11],中醫(yī)學(xué)中并無急性踝關(guān)節(jié)扭傷的具體記載,根據(jù)其臨床癥狀,本病屬于“筋傷”范疇。文獻(xiàn)《血證論》載:“凡跌打未破皮者,其血壞損。傷其肌肉,則腫痛……凡是疼痛,皆淤血凝滯也?!笨梢婈P(guān)節(jié)急性扭傷,是因局部氣血運(yùn)行受阻,脈絡(luò)不通,血不循經(jīng),溢于脈外,積于皮下,而出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、活動受限等癥狀[12],又“氣傷痛,形傷腫”“不通則痛”,因此該病主要病機(jī)為氣滯血瘀,脈絡(luò)淤阻。《靈樞·本臟》稱:“血和則經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨勁強(qiáng),關(guān)節(jié)清利矣?!币虼嗽摬‘?dāng)以和血為關(guān)鍵。

    針刺療法是中醫(yī)學(xué)的瑰寶,在通經(jīng)活絡(luò)鎮(zhèn)痛方面具有顯著優(yōu)勢,是治療筋傷類疾病最有效的方法之一。筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念,并按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病在下者取之上”“善用針者……以右治左,以左治右”的取穴原則,選取健側(cè)小節(jié)穴、大陵、養(yǎng)老為主穴,小節(jié)穴見于董氏奇穴,由楊維杰先生[13]首先運(yùn)用于急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療,經(jīng)長期臨床驗(yàn)證,小節(jié)穴治療該病有針入痛止良效,思其理論源由,“足太陰之筋,起于大指之端內(nèi)側(cè),上結(jié)于內(nèi)踝”“足太陽之筋,起于足小指,上結(jié)于踝,邪上結(jié)于膝,其下循足外踝”,可知內(nèi)外踝關(guān)節(jié)的筋傷實(shí)質(zhì)是足太陰經(jīng)和足太陽經(jīng)經(jīng)筋的損傷,而小節(jié)穴位于手太陰肺經(jīng)上,肺、脾同屬太陰,肺又與膀胱別通,故針刺小節(jié)穴治療內(nèi)外踝關(guān)節(jié)扭傷當(dāng)有神效。再根據(jù)經(jīng)絡(luò)全息理論,可知踝關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)相對,因此可選用腕部腧穴治療踝部病癥。大陵為心包經(jīng)輸穴,輸主體重節(jié)痛,養(yǎng)老穴為小腸經(jīng)郄穴,陽經(jīng)郄穴主治急性痛癥,且“諸痛瘡瘍皆屬于心”,心有邪,心包代之,心與小腸相表里,故針刺大陵、養(yǎng)老具有清心鎮(zhèn)痛的作用,又大陵與內(nèi)踝相對,養(yǎng)老與外踝相對,因此內(nèi)外踝扭傷當(dāng)辨位選用。已有臨床研究[14-15]證實(shí):大陵、養(yǎng)老具有理氣止痛、舒筋活絡(luò)之功,治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷療效確切。在針刺的同時,要求患者適當(dāng)活動患足,本病雖然無明顯的X線異常,但常有微小的關(guān)節(jié)或筋脈移位[12],活動患足以使氣至病所,使患足局部輕微錯位的筋脈恢復(fù)常態(tài),以減輕疼痛。然后再行針刺患足局部太溪、昆侖、解溪、三陰交、懸鐘5穴,以疏通患足經(jīng)絡(luò)氣血,達(dá)到活血消腫的目的。因太溪、昆侖、解溪是治療足踝病癥的重要穴位,主治足踝腫痛,《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》載:太溪、昆侖,最療足腫之逆;三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,經(jīng)脈所過,主治所及,內(nèi)踝扭傷選用三陰交,可活血化瘀消腫止痛;懸鐘穴位于外踝之上,治療踝關(guān)節(jié)及其周圍組織損傷療效顯著?!夺樈?jīng)標(biāo)幽賦》載:懸鐘、環(huán)跳,華佗刺躄足而立行。因此以上諸法合用,共奏疏筋通絡(luò),理氣活血之效,療效自當(dāng)顯著,可以作為急診科治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的首選方案。

    總之,臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的重視,采取最佳的預(yù)防治療措施,及時有效的改善癥狀,促進(jìn)組織修復(fù),降低踝關(guān)節(jié)扭傷的復(fù)發(fā)率,進(jìn)而降低踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。且中醫(yī)學(xué)在治療急性關(guān)節(jié)組織損傷方面的優(yōu)勢有待進(jìn)一步挖掘探索,以使其在急診科得到更廣泛的使用。

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