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    兒童抽動(dòng)障礙中醫(yī)證素規(guī)律研究*

    2018-03-13 01:11:29潘丹萍陸相朋梁瑞星牛冬鶴高國(guó)財(cái)盧婷婷鄭啟仲
    中醫(yī)研究 2018年3期
    關(guān)鍵詞:證素證候障礙

    潘丹萍,陸相朋,梁瑞星,牛冬鶴,高國(guó)財(cái), 盧婷婷,鄭啟仲,鄭 宏

    (1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南省兒童醫(yī)院,河南 鄭州 450018; 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

    抽動(dòng)障礙(tic disorders,TD)[1]是起病于兒童期,以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的不自主的一種或多種運(yùn)動(dòng)性和/或發(fā)聲抽動(dòng)。除了抽動(dòng)癥狀外,本病常伴發(fā)注意力缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫癥,以及行為問(wèn)題、情緒障礙、睡眠障礙等,嚴(yán)重影響兒童正常的學(xué)習(xí)、生活及社交活動(dòng)。由于西藥治療副作用突出,導(dǎo)致患兒長(zhǎng)期服藥依從性差。目前TD主要采用中醫(yī)藥、心理治療為主。中醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)中無(wú)抽動(dòng)障礙的病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),可將本病歸屬于“慢驚風(fēng)”“抽搐”“筋惕肉瞤”“瘛瘲”“痙病”“肝風(fēng)證”等范疇。中醫(yī)學(xué)各醫(yī)家對(duì)TD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重,多為個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或臨床觀察,辨證分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2016年9月—2017年9月,筆者以朱文峰《證素辨證學(xué)》為基礎(chǔ),采用因子分析的方法,探討TD兒童中醫(yī)證素分布規(guī)律,總結(jié)報(bào)道如下。

    1 一般資料

    選擇在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診就診的TD患兒260例。其中男197例,女63例;年齡平均(8.99±2.67)歲;病程平均(2.14±1.62)年。多因素分析樣本量至少是變量數(shù)目的5~10倍[2],本研究共發(fā)放調(diào)查表295份,收回274份,其中14份因資料不全而剔除,有效調(diào)查表共260份,符合樣本量要求。

    2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    按照《精神神經(jīng)疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[3]中關(guān)于抽動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),將TD分為4類:①Tourette氏障礙(Tourette's disorder,TS);②持續(xù)性(慢性)抽動(dòng)障礙(chronic motor or vocal tic disorder,CMVTD);③暫時(shí)性抽動(dòng)障礙(transient tic disorder,TTD);④其他尚未界定的抽動(dòng)障礙(tic disorder, not otherwise specified,TDNOS)。

    3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

    3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②年齡在4~12歲;③法定監(jiān)護(hù)人及受試者本人知情同意,并簽署知情同意書(shū),同意配合進(jìn)行臨床癥候觀察。

    3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

    ①出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥:如強(qiáng)迫癥、精神分裂、自殘行為等;②伴有心、肝、腎、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??;③精神病患者;④遺傳、感染、中毒、藥物及其他因素(如卒中、神經(jīng)變性、發(fā)育障礙、外傷等)引起的抽動(dòng)癥狀:如肝豆?fàn)詈俗冃浴⒋嘈?X 綜合征、風(fēng)濕性舞蹈癥、CO中毒、汞中毒,拉莫三嗪、可卡因、哌甲酯等藥物,卒中、發(fā)育障礙、頭顱外傷、癲癇、腦性癱瘓等。

    3.3 剔除病例標(biāo)準(zhǔn)

    由于各種原因,不能配合完成全部調(diào)查內(nèi)容,導(dǎo)致資料不全者。

    4 研究方法

    4.1 調(diào)查問(wèn)卷的制訂

    查閱國(guó)內(nèi)關(guān)于TD的中醫(yī)學(xué)證候方面的文獻(xiàn),并按照《中醫(yī)藥主題詞表》[4]《中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)證候部分》[5]對(duì)各癥狀體征進(jìn)行規(guī)范。通過(guò)專家咨詢、臨床試用制定出“抽動(dòng)障礙中醫(yī)證候調(diào)查表”。對(duì)證候條目按照“沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”進(jìn)行五級(jí)式評(píng)分,分別計(jì)作1分、2分、3分、4分、5分。

    4.2 質(zhì)量控制

    調(diào)查人員在調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),以保證調(diào)查結(jié)果的一致性;數(shù)據(jù)審核、整理后由專人錄入SPSS20.0系統(tǒng),錄入后雙人核對(duì),確保數(shù)據(jù)正確可靠,建立TD證候數(shù)據(jù)庫(kù)。

    5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    剔除累積積分低于400分的證候條目,但保留一些具有辨證意義的癥狀,最終選出45個(gè)證候條目作為因子分析對(duì)象,運(yùn)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析[6-8],并結(jié)合《證素辨證學(xué)》[9]《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。

    6 結(jié) 果

    6.1 入選四診信息

    45項(xiàng)入選證候條目分別為:喜涼惡熱、喜溫惡涼、手腳心熱、自汗、盜汗、咽喉腫痛、眼瞼青紫或黯黑、體虛感冒、噴嚏鼻涕、咳嗽咯痰、鼻癢、咽喉異物感、心慌胸悶、腹脹、入睡困難、睡眠不安、口渴、長(zhǎng)期食少、食欲亢盛、口中異味、口中黏膩、大便干結(jié)、大便腥臭難聞、大便先干后稀、大便溏瀉、小便色黃、煩躁易怒、膽怯畏懼、抑郁憂慮、強(qiáng)迫行為、形體消瘦、形體肥胖、抽動(dòng)頻繁幅度大、面色萎黃、面色紅赤、聲音洪亮、聲音較低、舌淡、舌紅、苔白、脈弦、脈緩、脈數(shù)、脈滑、脈有力。

    6.2 特征根及方差值

    經(jīng)KMO檢驗(yàn)得出KMO統(tǒng)計(jì)量=0.747,說(shuō)明變量間的相關(guān)性較強(qiáng),因子分析效果好;Bartlett球形檢驗(yàn)卡方統(tǒng)計(jì)量=8145.288(P<0.01),適合用因子分析。因子分析特征值大于1的因子有8個(gè),對(duì)總方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率78.718%,結(jié)果滿意,見(jiàn)表1。

    表1 各因子特征根及方差

    6.3 各因子構(gòu)成及證素分析

    通過(guò)最大方差旋轉(zhuǎn)法,提取與公因子最相關(guān)的癥狀、體征。8個(gè)公因子均為屬性較近的癥候條目的不同組合,并可以用中醫(yī)證候要素進(jìn)行分析。各公因子的構(gòu)成及證素分析,見(jiàn)表2。

    表2 各公因子的癥候構(gòu)成及證素分析

    6.4 因子得分與分布情況

    根據(jù)各研究對(duì)象分別在8個(gè)因子上的得分,選擇因子得分最高者為該研究對(duì)象對(duì)應(yīng)的因子類別,由此得出260例患兒公因子分布情況:公因子2所占比例最大,為28.1%,其次是公因子1占22.3%,然后依次是公因子3占20.8%、公因子4占12.7%、公因子5占5.8%、公因子7占3.5%、因子8占3.8%、公因子6占3.1%。

    6.5 證素提取與分布情況

    根據(jù)因子分析結(jié)果,結(jié)合《證素辨證學(xué)》與臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)8個(gè)公因子的證候構(gòu)成進(jìn)行證素分析(見(jiàn)表2)。綜合上述結(jié)果,抽動(dòng)障礙的病位證素主要表現(xiàn)為肝、脾胃、肺、衛(wèi)表、腎、心神,病性證素主要為火(熱)、陽(yáng)亢、外風(fēng)、痰、濕、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛等。

    7 討 論

    中醫(yī)辨證的思維過(guò)程是根據(jù)臨床證候(癥狀、體征等信息),辨別出病位、病性證素,最后由證素組合成證名,即“根據(jù)證候,辨別證素,組成證名”的過(guò)程。朱文峰教授[11]運(yùn)用“雙層頻權(quán)剪叉”算法確定證素辨證的權(quán)值,制訂通用的“證候辨證素量表”,為證候診斷的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化奠定了基礎(chǔ)。文艷、袁君茹[12-13]均運(yùn)用簡(jiǎn)化計(jì)量權(quán)值法,以14作為診斷閾值逐一計(jì)算,得出TD的病位、病性證素。然而,“證候辨證素量表”為通用量表,且對(duì)于證候的主次與輕重難以把握,不適合于??萍膊〉谋孀C[14]。因子分析通過(guò)對(duì)變量間相關(guān)關(guān)系探測(cè),將原始變量進(jìn)行分類,即將相關(guān)性高的變量分為一組,用公因子代替該組變量[15]。

    根據(jù)8個(gè)公因子的證候、證素構(gòu)成,結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論及TD疾病特征分析判定:F1符合脾虛證,F(xiàn)2符合肝亢證,F(xiàn)3符合痰熱動(dòng)風(fēng)證,F(xiàn)4符合風(fēng)邪犯肺證,F(xiàn)5符合肝腎陰虛證,F(xiàn)6符合痰濕困脾證,F(xiàn)7符合肺脾氣虛證,F(xiàn)8符合心脾兩虛證。結(jié)合因子分布情況,證素組合以脾虛、肝亢、痰熱為主,其次是風(fēng)邪犯肺。

    目前對(duì)于TD的辨證分型尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),然而古代文獻(xiàn)記載了諸多癥狀與之近似的病證。《素問(wèn)·至真要大論篇》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中描述:“水生肝木,木為風(fēng)化,木克脾土,脾為胃之腑,故胃中有風(fēng),瘛瘲漸生,其瘛疭癥狀,兩肩微聳,兩手垂下,時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已?!卑Y狀與本病相似,提示本病病位在肝,證候?qū)亠L(fēng)證。小兒肝常有余,感受外邪或郁而化火而引動(dòng)肝風(fēng)。小兒上焦肺臟嬌嫩,易感外邪,劉弼臣教授[16]認(rèn)為:本病“本源在肝,病發(fā)于肺”,感受外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀,易傷而難調(diào)。中焦脾常不足,“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”,土虛則濕聚成痰、木旺則引動(dòng)肝風(fēng);下焦腎常虛,腎陰不足累及肝陰,而致水不涵木、肝陽(yáng)上亢,抽動(dòng)反復(fù),遷延難愈;此外,肝風(fēng)擾動(dòng)心神,心神不安則神思渙散、情緒抑郁,心火亢盛則煩躁易怒、失眠多夢(mèng)。因此,感受外邪、或土虛木乘、或水不涵木、或心神不寧均等可導(dǎo)致肝風(fēng)妄動(dòng),抽動(dòng)不寧,故TD的病位證素主要為肝、脾胃、肺(表)、腎、心神。

    歷代醫(yī)家大多認(rèn)為TD的病理因素以風(fēng)、痰、火(熱)為主[17]?!端貑?wèn)·風(fēng)論篇》曰:“風(fēng)者,善行而數(shù)變?!眱?nèi)風(fēng)是抽動(dòng)發(fā)作的病理基礎(chǔ),或肝郁不疏引動(dòng),或外感之邪引動(dòng);鄭啟仲教授[18]認(rèn)為:本病“癥狀怪異,當(dāng)責(zé)之痰”,小兒脾常不足,脾虛失運(yùn)則濕聚成痰,或由高粱厚味、胃腸積滯所致,或由藥物寒涼、損傷脾胃所致,或由肝失疏泄、木克脾土所致。木旺生風(fēng),脾虛生痰,痰邪蘊(yùn)伏,日久化火,風(fēng)、痰、火(熱)互結(jié),走竄經(jīng)絡(luò)而見(jiàn)面部、四肢抽動(dòng)不休,阻塞氣道故見(jiàn)喉間吭吭有聲,臨證治療常以健脾化痰,平肝熄風(fēng)為主。綜上,火(熱)、陽(yáng)亢、動(dòng)風(fēng)、外風(fēng)、痰、濕均為TD的主要病性證素;此外,氣虛、陽(yáng)虛均可致氣機(jī)失常、運(yùn)化不利、痰濁內(nèi)生;腎陰虛不能滋養(yǎng)肝陰亦可引動(dòng)肝風(fēng),故TD的病性證素為火(熱)、陽(yáng)亢、外風(fēng)、痰、濕、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛等。

    本文采用因子分析的方法得出TD的病位、病性證素,并根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和該病疾病特征總結(jié)出常見(jiàn)證素組合。研究中對(duì)證候條目按照“五級(jí)式評(píng)分”設(shè)計(jì)調(diào)查表,這樣能夠區(qū)分癥狀輕重對(duì)辨證的影響,并在一定程度上控制了信息偏倚的發(fā)生。然由于本研究樣本量偏少,病例主要來(lái)源于河南地區(qū),會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響,后期建立大樣本、多中心的證候研究是中醫(yī)證候研究客觀化的有效途徑。證候的高維高階特點(diǎn)是證候復(fù)雜性的根源,因子分析、聚類分析、主成成分分析、Logistic回歸分析等多元統(tǒng)計(jì)方法[19]在中醫(yī)證候?qū)W的運(yùn)用,使得中醫(yī)證候?qū)W變得更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。

    [1]李金惠.兒童抽動(dòng)障礙中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南[J]. 藥物評(píng)價(jià)研究,2015,38(6):589-595.

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