自發(fā)性腦出血小骨窗開顱術后顱內(nèi)壓變化規(guī)律探討

宋熙文 方曙平 江敦清 李代江 吳秀娟 郭智霖（通訊作者）

（1上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院 上海 201411）（2上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院 上海 200011）

自發(fā)性腦出血是臨床上較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有較高的死亡率和致殘率[1]，顱內(nèi)壓的精準管理是治療關鍵。本項研究在顱內(nèi)壓監(jiān)測下，通過比較自發(fā)性腦出血患者小骨窗開顱手術前后顱內(nèi)壓的變化，探討自發(fā)性腦出血患者小骨窗開顱手術后顱內(nèi)壓的變化規(guī)律及高峰時間，為深入研究顱內(nèi)壓的精準管理奠定基礎。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月至2017年6月入院的急性自發(fā)性腦出血患者為研究對象，根據(jù)病例選擇標準和排除標準篩選出31例急性自發(fā)性腦出血患者。這31例患者中，男19例，女12例；平均（65.61±6.88）歲；出血量平均（46.56±5.84）mL。

病例入選標準：（1）發(fā)病24h內(nèi)入院；（2）經(jīng)影像學和臨床診斷為自發(fā)性腦出血；（3）血腫位于幕上；（4）出血量≥30ml，顱內(nèi)壓≥28mmHg；（5）GCS評分＞5分。

排除標準：（1）有多發(fā)顱內(nèi)出血者；（2）腦室鑄型影響腦脊液循環(huán)者；（3）單純腦室系統(tǒng)出血者；（4）術后再出血＞15ml者。

1.2 研究方法

顱內(nèi)壓探頭植入及監(jiān)測：采用強生公司生產(chǎn)的Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護儀及探頭，行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測[2]，時程≤10天。實時顱內(nèi)壓為在該數(shù)值持續(xù)時間＞5min[3]，30min記錄一次實時顱內(nèi)壓數(shù)值。20mmHg設置為顱內(nèi)壓報警上限；25mmHg設置為復查頭顱CT上限，術前顱內(nèi)壓≥28mmHg選擇小骨窗開顱。手術方法：選擇靠近血腫直切口小骨窗開顱，骨窗直徑約3cm，避開皮層功能區(qū)及大血管，顯微鏡下清除血腫，血腫殘余量＜15ml。術后治療：術后均保持20°～30°頸部正中、頭高腳低位，防治腦血管痙攣，維持水電酸堿平衡。顱內(nèi)壓＞20mmHg開始給予甘露醇治療，每天總量75g，分3次給予。

1.3 觀察指標

顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)獲?。盒酗B內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測并記錄入院時初始顱內(nèi)壓及每小時顱內(nèi)壓最高值。

1.4 統(tǒng)計分析及方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計資料以均數(shù)±標準差表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測6°～10天，平均7.6天。無探頭置入引起的顱內(nèi)大出血，顱內(nèi)感染3例，治療后均控制。31例患者術前顱內(nèi)壓（32.14±2.72）mmHg，術后1h顱內(nèi)壓（12.22±4.23）mmHg，差值（20.6±3.43）mmHg，較術前明顯降低（P＜0.01）；術后89°～156h時間區(qū)間顱內(nèi)壓＞25mmHg和顱內(nèi)壓＞30mmHg的次數(shù)百分比均顯著高于術后＜89h和＞156h時間區(qū)間(P＜0.05)。見表1。

表1 術后不同時間區(qū)間顱內(nèi)壓出現(xiàn)次數(shù)百分比(±s，%)

表1 術后不同時間區(qū)間顱內(nèi)壓出現(xiàn)次數(shù)百分比(±s，%)

術后時間區(qū)間 n 顱內(nèi)壓次數(shù)百分比＞25mmHg和 ＞30mmHg＜89h 31 19.56±2.43 89°～156h 31 54.15±3.56＞156h 31 26.14±3.18

3.討論

自發(fā)性腦出血的發(fā)病率及死殘率一直居高不下，嚴重危害著人類健康。雖然文獻報道影響自發(fā)性腦出血的預后因素有很多[4]，但顱內(nèi)壓升高是影響臨床轉歸較為關鍵的因素。因此，自發(fā)性腦出血的治療核心是顱內(nèi)壓管理。

顱內(nèi)壓監(jiān)測可反應患者實時顱內(nèi)壓，為研究顱內(nèi)壓變化提供了客觀依據(jù)。自從1960 Lundberg首次將持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測應用于臨床，該監(jiān)測技術日益成熟，在臨床中應用也日趨增多[6，7]，已成為重型顱腦損傷常規(guī)監(jiān)測手段之一[8-11]。然而，顱內(nèi)壓監(jiān)測用于自發(fā)性腦出血研究報道較少，缺乏在顱內(nèi)壓監(jiān)測下對腦出血后顱內(nèi)壓變化規(guī)律的研究。

隨著手術顯微鏡的廣泛使用，本項研究，說明小骨窗開顱血腫清除后顱內(nèi)壓明顯降低。同時研究發(fā)現(xiàn)，術后89°～156h時間區(qū)間顱內(nèi)壓＞25mmHg和顱內(nèi)壓＞30 mmHg的次數(shù)百分比均高于術后＜89h和＞156h時間區(qū)間(P＜0.05)，說明小骨窗開顱術后顱內(nèi)壓高峰時間在術后89°～156h，此時間段應加強降顱壓治療。

本研究顯示自發(fā)性腦出血行小骨窗開顱術后1h顱內(nèi)壓明顯降低，術后89°～156h為顱內(nèi)壓高峰時間，為小骨窗開顱術用于治療自發(fā)性腦出血提供了臨床參考資料。同時，本項研究也發(fā)現(xiàn)，雖然術后1h顱內(nèi)壓明顯降低，但術后顱內(nèi)壓高峰時間也有差異，說明腦水腫影響因素較多，包括年齡、手術、基礎疾病等，因此，腦出血后腦水腫發(fā)病的始動環(huán)節(jié)、哪些細胞因子起主導作用及它們之間相互作用的關系， 仍需進一步研究和探索，并進行大樣本、多中心、前瞻性、對照性研究進一步探討自發(fā)性腦出血患者顱內(nèi)壓的精準管理，降低死殘率。

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