兇險(xiǎn)性前置胎盤的手術(shù)止血治療

蒙文霞

【摘要】前置胎盤為妊娠晚期較常見(jiàn)的一種急重癥，其中又以兇險(xiǎn)性前置胎盤病情最為危重，對(duì)母嬰影響最大。既往剖宮產(chǎn)病史是引發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤的重要因素，在在再次妊娠時(shí)若胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)切口，極易引起胎盤植入，難以剝離，進(jìn)而誘發(fā)產(chǎn)后大出血，危及孕婦生命安全。兇險(xiǎn)性前置胎盤往往合并大出血，臨床治療一般以外科手術(shù)止血治療為主。但其手術(shù)止血方法較多，效果也不盡相同?；诖?，本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)手術(shù)止血方法作綜述，以為今后臨床治療本病提供相應(yīng)的理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤;產(chǎn)后大出血;手術(shù)止血

兇險(xiǎn)性前置胎盤與單純的瘢痕子宮或者前置胎盤比較，胎盤植入的發(fā)生率明顯增高[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的剖宮產(chǎn)手術(shù)難度極大，極易導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)后出血，引起失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等危及產(chǎn)婦生命，增加產(chǎn)婦輸血率及子宮切除率，是產(chǎn)科最具有挑戰(zhàn)性的疾病之一。兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中手術(shù)止血方法較多，現(xiàn)將手術(shù)止血方法做一綜述。

1 子宮切除術(shù)

兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤穿透性植入患者最經(jīng)典的手術(shù)方法是進(jìn)行子宮切除術(shù)。圍產(chǎn)期切除子宮，可減少產(chǎn)婦的術(shù)中出血、術(shù)后出血并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)，手術(shù)安全性較高。但其最嚴(yán)重的缺點(diǎn)是產(chǎn)婦終身失去了生育能力，給產(chǎn)婦造成了極大的生理創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)，是該種方法使用受限的主要原因[2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入者，穿透性植入、植入面積大、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血，數(shù)分鐘內(nèi)出血>2000mL者，以及保守性手術(shù)治療效果不佳者，建議施行子宮全切術(shù)。

2 常見(jiàn)的保守型手術(shù)止血方法

2.1 宮腔填塞術(shù)

包括宮腔紗條填塞術(shù)和宮腔球囊填塞術(shù)兩種方法，其止血原理：增加宮腔壓力，當(dāng)壓力超過(guò)子宮動(dòng)脈壓時(shí)阻止動(dòng)脈出血;直接壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈血竇;擴(kuò)張宮腔，壓迫刺激肌層反射性促進(jìn)子宮收縮。宮腔填塞術(shù)適用于子宮異常出血，原因不明的不孕癥，多次習(xí)慣性流產(chǎn)和多次妊娠失敗，子宮粘連等。禁忌于機(jī)型盆腔感染，大量出血，子宮穿孔術(shù)和子宮修補(bǔ)術(shù)等，優(yōu)勢(shì)是對(duì)子宮傷害小，出血少，恢復(fù)快。

（1）宮腔紗條填塞術(shù)：宮腔紗條填塞是傳統(tǒng)壓迫止血法。填塞紗布時(shí)，使用卵圓鉗將紗布一端經(jīng)宮頸送至陰道內(nèi)2-3cm。觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，縫合子宮時(shí)需逐層仔細(xì)縫合，避免將紗布縫合入手術(shù)創(chuàng)面。宮腔填塞紗條是傳統(tǒng)壓迫止血法，具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單易操作的特點(diǎn)，其缺點(diǎn)是感染和填塞程度不易控制，如果填塞不緊，因紗布吸血而發(fā)生隱匿性出血，若填塞過(guò)緊有可能損傷子宮。

（2）宮腔球囊填塞術(shù)：近年來(lái)宮腔球囊填塞得到了廣泛的應(yīng)用，它能更好的適應(yīng)宮腔形狀，球囊有容量規(guī)定減少子宮損傷，并有引流管觀察出血量，有文獻(xiàn)報(bào)道止血成功率高達(dá)86%。填塞時(shí)從子宮切口將球囊放置于宮腔，末端塞入宮頸，助手經(jīng)陰道端注入無(wú)菌生理鹽水（生理鹽水總量<500mL），使之產(chǎn)生一定壓力并向下?tīng)坷M(jìn)一步壓迫止血，觀察有效止血后再縫合子宮切口。24-48h后從陰道取出球囊。對(duì)于胎盤植入淺、胎盤剝離出血面經(jīng)縫合止血或者合并子宮收縮乏力經(jīng)過(guò)促宮縮治療后宮腔仍有廣泛滲血者，可考慮使用宮腔球囊填塞壓迫止血。

2.2 胎盤完整切除后子宮重建成型術(shù)

該類型手術(shù)患者，在術(shù)前需進(jìn)行特定的影像學(xué)檢查對(duì)胎盤位置進(jìn)行定位。術(shù)中將手術(shù)切口位置定位于胎盤上緣，避免觸動(dòng)胎盤。術(shù)中注意將膀胱充分下推，避免損傷。切除未剝離的胎盤以及其所附著的子宮壁，后進(jìn)行子宮重建成型術(shù)。完整切除胎盤后，行子宮重建成型術(shù)不適于胎盤侵入宮頸或者子宮側(cè)壁的患者。

2.3 局部縫合止血術(shù)

局部縫合止血術(shù)適用于胎盤植入面積小、植入淺、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少、生命征平穩(wěn)的產(chǎn)婦。缺點(diǎn)是如果胎盤植入子宮下段近宮頸毗鄰膀胱則不易暴露出血部位，子宮下段血竇開(kāi)放出血兇猛術(shù)野暴露不清可增加手術(shù)難度及出血量，如果局部有粘連，分離止血過(guò)程中極易損傷膀胱及輸尿管。

（1）局部“8”字縫扎術(shù)：在子宮出血部位采用“8”縫扎法進(jìn)行止血，保證縫扎的范圍超出整個(gè)出血灶的范圍為佳。

（2）植入部分楔形切除縫合術(shù)：該類型手術(shù)適用于胎盤植入深度在子宮肌層2/3以內(nèi)患者，一般不超過(guò)8cm。

（3）子宮下段及宮頸前壁縱向切開(kāi)局部縫扎止血術(shù)：該類型手術(shù)，適用于出血部位較低的患者，一般在宮頸管內(nèi)較低部位。出血灶位置較低，才可在直視下對(duì)出血灶進(jìn)行局部縫扎止血。該手術(shù)方法具體操作步驟為，子宮充分暴露后，以兩把卵圓鉗將子宮切開(kāi)下緣上提，在膀胱反折腹膜至陰道前穹窿段進(jìn)行充分的銳性分離;充分分離子宮后，自子宮切口下緣正中向下縱行剪開(kāi)宮頸前壁以及子宮下段，使得出血灶充分暴露對(duì)出血灶局部進(jìn)行縫合，縫合方式有“8”字縫合法、連續(xù)縫合法以及間斷縫合法;最后，確保出血灶止血成功后，再?gòu)南碌缴线B續(xù)縫合宮頸前壁及子宮下段的切口，采用常規(guī)方法縫合剖宮產(chǎn)子宮切口。

（4）止血帶捆綁下行子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)：當(dāng)胎兒取出后，注射縮宮素和卡前列腺素氨丁三醇增強(qiáng)子宮收縮。上提子宮，下推膀胱，保證兩者之間具有足夠的距離，一般為3cm為宜。將止血帶，從后向前繞子宮一周，在子宮切口下方進(jìn)行捆綁，暫時(shí)性阻斷子宮血管、骨盆漏斗韌帶等一切子宮的血液供應(yīng)。胎兒取出，胎盤處理后再于子宮下段行環(huán)形蝶式縫扎術(shù)。根據(jù)患者的不同情況，可選擇子宮前壁外側(cè)或子宮下段宮腔進(jìn)行蝶式縫扎術(shù)。蝶式縫扎術(shù)具體方法為，選擇子宮肌層較厚部位，從右側(cè)后方向前貫穿進(jìn)針，避過(guò)薄弱部位出針。兩次進(jìn)針的間距以與出針點(diǎn)一半距離為宜。如此反復(fù)反折進(jìn)出針，達(dá)到子宮前壁重疊效果后，在子宮后壁打結(jié)?？p扎完成后，松開(kāi)捆綁的止血帶。

2.4 子宮下段環(huán)扎術(shù)

術(shù)中使得子宮下段充分暴露在手術(shù)視野，采用l號(hào)可吸收線于子宮切口下lcm子宮右側(cè)緣3cm處進(jìn)針，采用間斷縫合的方法，沿著子宮切口下方以3cm左右的針距進(jìn)行縫合，直至子宮左側(cè)緣3cm左右，再經(jīng)子宮切口下lcm處出針。保證進(jìn)出針均在子宮切口下lcm處。l號(hào)可吸收線出針后，避開(kāi)血管穿透左側(cè)闊韌帶繞向子宮后壁，同前壁水平一致，向右側(cè)端間斷縫合2針。再穿透右側(cè)闊韌帶繞向前壁，與原縫合線用力拉緊打結(jié)，環(huán)扎壓迫子宮下段，即完成子宮下段環(huán)扎術(shù)。子宮下段環(huán)扎術(shù)，能迅速有效的止血，操作簡(jiǎn)單，安全性較高，對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求不高，手術(shù)后不會(huì)并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，且能保留子宮的正常功能，臨床應(yīng)用較為廣泛。

2.5 子宮動(dòng)脈及相關(guān)血管結(jié)扎術(shù)

Waters于1952年首次將子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用于產(chǎn)后大出血治療，此后該技術(shù)得到推廣并發(fā)展為宮旁血管結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎子宮動(dòng)脈能快速中斷子宮血供，子宮肌壁因缺血而加強(qiáng)收縮止血，同時(shí)子宮的供血存在側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立使子宮不會(huì)缺血壞死而影響再生育功能。子宮動(dòng)脈結(jié)扎分為子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎和子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。子宮動(dòng)脈上行支供應(yīng)子宮體部的血運(yùn)，因此對(duì)于子宮下段和宮頸（由子宮動(dòng)脈下行支供應(yīng)）出血的止血效果不如結(jié)扎子宮動(dòng)脈主干，但是主干結(jié)扎需要打開(kāi)后腹膜，其位置與輸尿管、膀胱、腸管相鄰，子宮峽部及宮旁具有豐富的血管網(wǎng)及靜脈叢，如果不熟悉局部解剖、不具備良好的手術(shù)技巧或局部組織黏連，出血多導(dǎo)致術(shù)野不清晰，往往誤傷血管或周圍組織器官。子宮動(dòng)脈及相關(guān)血管結(jié)扎術(shù)適用于前置胎盤剖宮產(chǎn)胎盤剝里面出血時(shí)。

（1）子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：充分下推膀胱，將子宮朝向一側(cè)牽拉，在子宮切口下方2-3 cm處進(jìn)第一針針，從前向后穿過(guò)子宮肌層，再反向從后向前穿過(guò)闊韌帶，打結(jié)進(jìn)而讓阻斷子宮動(dòng)脈上行的分支血管。在第一針下方3cm左右進(jìn)第二針，從后向前經(jīng)主韌帶出針，打結(jié)，阻斷供應(yīng)子宮下段及一部分宮頸的血管。

（2）子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)：胎兒娩出后，用卵圓鉗提拉子宮，下推膀胱反折腹膜。將無(wú)血管區(qū)充分暴露，查找子宮動(dòng)脈上行支。選用大號(hào)圓針從前向后穿過(guò)子宮肌層，再?gòu)暮笾燎按┻^(guò)闊韌帶，出針打結(jié)。在結(jié)扎過(guò)程中，要避開(kāi)血管、輸尿管，避免損傷。結(jié)扎完畢后，應(yīng)常規(guī)處理好胎盤。相關(guān)研究報(bào)道，兇險(xiǎn)性前置胎盤行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后，能明顯降低產(chǎn)婦的出血量，降低子宮切除率。

（3）雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)。手術(shù)方法：采用兩把卵圓鉗分別鉗夾宮頸兩側(cè)，以1/0可吸收線在宮頸2點(diǎn)～4點(diǎn)，8點(diǎn)～10點(diǎn)各縫扎l針。盡量靠近穹窿處，注意縫上大部分宮頸組織，而不穿透宮頸內(nèi)膜。

兇險(xiǎn)性前置胎盤是一種十分兇險(xiǎn)的妊娠并發(fā)癥，治療上強(qiáng)調(diào)建立標(biāo)準(zhǔn)化多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)和操作流程，術(shù)前充分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，處理方案注意個(gè)體化，重視圍術(shù)期處理，術(shù)中根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用各種止血方法;對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入且術(shù)前考慮穿透性植入、植入面積大者應(yīng)于剖宮產(chǎn)術(shù)前使用介入治療以降低孕產(chǎn)婦出血量，改善母兒結(jié)局。

參考文獻(xiàn)

[1]李艷，陳春梅，羅丹，查莉，魏素梅，介入術(shù)聯(lián)合宮腔球囊在減少兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，10：1426-1429.

[2]劉雁，郭曉玲，曾萌等，兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入的診治研究[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013，2 （01）：31-33.