產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的原因及防治

陳勤瑜

福建省福州市晉安區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州 350014

孕產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）風險明顯上升，與妊娠特殊的生理變化有關(guān)。孕婦圍產(chǎn)期活動量較低，妊娠期體重增長明顯、下肢靜脈回流速度下降。產(chǎn)后因麻醉、運動量少等原因下肢靜脈回流速度進一步下降，下肢DVT風險明顯上升[1]。醫(yī)院對預防產(chǎn)后下肢DVT的基本措施是對高危對象應用低分子肝素、穿彈力襪，但是整體來看產(chǎn)婦下肢DVT發(fā)生率仍然較高，預防效果并不理想[2]。為進一步加強產(chǎn)后下肢DVT預防效果，醫(yī)院制定了一系列的護理干預措施，取得較好的效果。現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

將2017年1月至12月醫(yī)院產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦1256例納入觀察組，年齡（25.4±1.4）歲，高危妊娠104例，Autar量表評分[2]（4.2±1.4）分，剖宮產(chǎn)206例。將2016年1月至12月產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦841例納入對照組，年齡（25.3±2.0）歲，高危妊娠71例，Autar量表評分（4.3±1.5）分，剖宮產(chǎn)140例。2組年齡、高危妊娠、Autar量表評分、剖宮產(chǎn)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Autar量表評分＞6分則視為有風險，否則則為低風險或無風險，＞15分為高風險。

1.2 對照組采用常規(guī)方法預防下肢DVT

針對對照組產(chǎn)婦監(jiān)測凝血與纖溶系統(tǒng)功能、穿戴彈力襪、術(shù)后早期下床活動，對于高凝對象檢測纖維蛋白原（FBG），遵醫(yī)囑給予低分子肝素。出院后，保證足夠的活動，進行產(chǎn)后恢復常規(guī)指導。

1.3 觀察組制定針對性的護理干預對策

1.3.1 提高風險預測管理水平

入院時、產(chǎn)后即刻、產(chǎn)后24 h、出院前采用Autar量表評價產(chǎn)婦下肢DVT發(fā)生風險。重點關(guān)注血栓病史、產(chǎn)后大出血輸血、下肢腫脹、無痛分娩后出現(xiàn)腰痛、流產(chǎn)病史血栓前狀態(tài)的產(chǎn)婦。需要將預防措施貫穿于產(chǎn)科護理始終，對于產(chǎn)前住院時間較長的產(chǎn)婦，也需要落實DVT預防護理。

1.3.2 依從性管理

進行健康教育，提升產(chǎn)婦對DVT預防的重視程度。待產(chǎn)期間宣教內(nèi)容包括DVT發(fā)生機制、癥狀表現(xiàn)、危害、預防與治療，DVT發(fā)生機制較復雜，可以發(fā)生在產(chǎn)后任何時間段，預防需要堅持不懈，覆蓋圍產(chǎn)期和產(chǎn)褥期。強調(diào)自我管理的必要性。DVT的預防不僅是醫(yī)院的責任，也與產(chǎn)婦及其家屬有關(guān)，提升后者對DVT預防的重視程度。加強巡視，督促產(chǎn)婦及其家屬落實預防策略，及時發(fā)現(xiàn)不當行為。如不要自行的脫去彈力襪、檢查家庭為產(chǎn)婦提供的飲食評價飲食是否符合要求、現(xiàn)場指導產(chǎn)婦及其家屬完成康復訓練、指導家屬進行下肢按摩等。

1.3.3 降低血液黏稠度

除基本的飲食策略管理，還需要從以下幾個方面加強管理：⑴避免攝入過多的富含維生素K以及鈉鹽食物、富含纖維素的食物，如菠菜、雜糧，每日不少于150 g的新鮮水果，火龍果是理想的水果，可以周食用2～3個；⑵多飲水，每日1500 ml以上，預防脫水；⑶少吃太甜、淀粉，可多食番茄、洋蔥、磨菇、芹菜、黑木耳等食物，食譜周中脂肪控制在25%～30%，換算為含量，約30 g/d，減少湯類食物，雞湯等食物中的脂肪含量過高[3]。

1.3.4 預防腹內(nèi)壓上升

⑴術(shù)后咀嚼口香糖、肛門排氣訓練；⑵腹部按摩，嘗試在產(chǎn)后按揉三陰交、腎俞、脾俞、天樞、足三里、氣海、中脘穴位，按壓腹部臍周，4～5 min，力度深投到腹內(nèi)，使之有溫熱、欲便感即可，以食指、中指、無名指在腹部以結(jié)腸走形方向，做環(huán)形重疊按摩，提高便意；⑶減少吞氣；⑷盡量不要蹲位，不要過度彎腰；⑸減少臥床的時間，24 h內(nèi)下床活動。

1.3.5 促進下肢靜脈回流

住院期間做好下肢的保護，護士在操作時注意保護血管，盡量不要在下肢進行輸液、留置留置針；分娩后加強體位管理，臥床期間，可以抬高患肢，配備足夠的擱手板、斜坡軟枕或棉布墊護、U型防垂足墊，以提高支撐設備的使用率；減輕下肢壓力，早期去枕平臥6 h，交替臥位；落實早期的康復訓練，有條件的對象，進行早期的床上訓練，翻身訓練、下肢抬高訓練；禁止產(chǎn)婦產(chǎn)后大幅度下肢驟然停頓加速動作，鼓勵抬臀，減輕髖、膝關(guān)節(jié)壓力；加強室內(nèi)溫度管理，早期梯度復溫，不要隨意的開窗通風，預防冷刺激，預防下肢血管應激性收縮；配備足夠的彈力襪、壓力泵等促靜脈回流設備，提高設備的使用效率，加強設備的流轉(zhuǎn)，避免出現(xiàn)閑置情況。彈力襪穿戴需確足夠的時間，每日6～10 h，上午、下午各3～5 h，睡前及午間脫下一次各20 min；對于無下肢腫脹的患者可按摩下肢腓腸肌，2～3次/d，每次

20～30 min，督促產(chǎn)婦做踝泵運動。

1.3.6 出院管理

出院前根據(jù)醫(yī)囑，囑患者堅持每日穿戴彈力襪6 h以上。同時在產(chǎn)后康復的基礎(chǔ)上，還增加DVT預防護理措施。產(chǎn)后1周1次電話隨訪，并于產(chǎn)后42 d來院復查。

1.4 觀察指標

記錄產(chǎn)后到分娩后42 d內(nèi)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度下降、下肢DVT發(fā)生率、抗凝抗血栓藥物使用率、便秘發(fā)生率等。調(diào)取護理記錄單，記錄包括彈力襪、支撐設備、下肢按摩、院外穿彈力襪率等。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，下肢腫脹等癥狀發(fā)生率、DVT發(fā)生率、抗血栓藥物使用率、預防措施落實情況比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢癥狀、DVT發(fā)生情況、用藥以及便秘情況對比

觀察組腫脹、疼痛、膚溫下降發(fā)生率、抗血栓藥物使用率、便秘發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組下肢癥狀、DVT發(fā)生情況、用藥以及便秘情況對比〔n（%）〕

2.2 預防措施落實情況

觀察組院內(nèi)彈力襪、靜脈泵、下肢保暖、下肢按摩、院外彈力襪率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組下肢DVT預防措施開展情況〔n（%）〕

3 討論

產(chǎn)婦產(chǎn)后DVT發(fā)生率為0.5% ～ 2%，不同文獻報道的發(fā)生率存在較大的差異，但是均高于普通人群[4-5]。本研究中對照組下肢DVT發(fā)生率發(fā)生率為1.67%，處于較高水平，可能與診斷標準有關(guān)，臨床上一般采用超聲診斷下肢DVT，不完全血栓形成也被視為血栓形成，客觀上會增加DVT檢出率[6]。

從DVT發(fā)生機制來看，下肢血管損傷、血流速度下降、血液黏稠度上升以及血栓前狀態(tài)是直接原因，產(chǎn)婦分娩后臥床時間過長、彈力襪等使用率不足以及依從性不足、飲食管理不到位、腹內(nèi)壓上升等是下肢DVT發(fā)生的主要原因[7-9]。飲食管理不到位，導致血液黏稠度上升，靜脈壓上升，腹內(nèi)壓上升導致腔靜脈受到壓力上升，下肢靜脈回流受阻。在實踐過程中，許多產(chǎn)婦穿戴彈力襪的依從性不足，佩戴的時間過短[10]。另外一項基于12個隨機對照研究6049例對象的Meta分析顯示，中筒彈力襪預防下肢DVT的效果肯定，中筒彈力襪較無襪對象，下肢DVT發(fā)生率可以顯著下降（OR＝0.08，95% CI：0.03～0.22，P＜0.0001)，提高彈力襪等工具的使用率、使用時間非常必要[11]。

本院制定了針對性的護理干預對策，包括提高風險預測管理水平、重視依從性管理[12]、重視飲食管理降低血液黏稠度[13]、預防腹內(nèi)壓上升[14]、促下肢靜脈回流、出院管理[15]，綜合控制DVT發(fā)生危險因素。提升各項措施的落實質(zhì)量，循證醫(yī)學證實將護理貫穿于住院護理、院外護理，能降低DVT發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦明顯獲益，與此同時腫脹、疼痛和膚溫下降等下肢癥狀發(fā)生率低于對照組，便秘減少，提示危險因素控制效果較好。研究中，觀察組的院內(nèi)各項措施、院外彈力襪執(zhí)行率也顯著上升，提示管理水平明顯提升，提升了預防措施的落實效率。

綜上，產(chǎn)后下肢DVT的原因與下肢靜脈回流障礙、血液黏稠度上升以及血栓前狀態(tài)、血管壓迫等因素有關(guān)，需要通過多種措施促下肢靜脈血液回流，降低血液黏稠度，針對性的護理干預對策能降低DVT發(fā)生率。