經(jīng)靶動(dòng)脈灌注銀杏葉提取物對(duì)重癥血栓閉塞性脈管炎患者疼痛影響的觀察

續(xù) 琴 馮 燕 胡智飛 董艷芬

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心血管外科，北京 100853

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）又稱(chēng)為buerger's病，是一種累及四肢中小動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)的節(jié)段性非動(dòng)脈粥樣硬化性炎癥，好發(fā)于小于45歲的吸煙男性[1-2]。TAO是一種頑固性疾病，病因不明，久治不愈，病程長(zhǎng)，致殘率高，疼痛劇烈。根據(jù)病程輕重進(jìn)展，臨床分為局部缺血期、營(yíng)養(yǎng)障礙期以及組織壞死期，本研究對(duì)象均為組織壞死期TAO患者（necrosis of thromboangiitis obliterans of lower extremities, LENTAO），即為重癥TAO，主要表現(xiàn)為肢端發(fā)黑、干癟、潰瘍、合并感染、壞疽以及靜息痛等[3]。疼痛是TAO的一個(gè)突出癥狀，靜息痛得到緩解是評(píng)價(jià)治療有效性的最佳指標(biāo)，疼痛被世界衛(wèi)生組織定為第五大生命體征，可見(jiàn)其對(duì)患者身心影響之大，對(duì)于LEN-TAO目前沒(méi)有很好的治療方案，本院采用靶動(dòng)脈灌注銀杏葉提取物（ginkgo biloba extract, GBE）注射液治療LEN-TAO對(duì)緩解患者疼痛效果較好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析本科室2015年6月至2018年7月收治的164例LEN-TAO患者的臨床資料，均為男性，均有跛行合并靜息痛及組織壞疽。所有病例均符合國(guó)際通用Shionoya臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，行下肢動(dòng)脈造影確診并明確診斷。觀察組96例，年齡15～76歲，平均年齡（38.2±12.2）歲；病程1～28年；92例（95.8%）有明確吸煙史；其中4例半足壞死，4例左足皮膚紫紺，88例足趾壞疽。90例出現(xiàn)小腿肌肉萎縮、松弛，患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失93例。對(duì)照組68例，年齡18～65歲，平均年齡（38.3±13.1）歲；病程1～20年；65例（95.6%）有明確吸煙史；其中2例半足壞死，1例左足皮膚紫紺，65例足趾壞疽。60例出現(xiàn)小腿肌肉萎縮、松弛，患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失58例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組：病變動(dòng)脈近端留置4 F×110 cm長(zhǎng)鞘，返回病房后微量泵持續(xù)泵入：175 mg GBE注射液（50 ml），2 ml/h速度持續(xù)泵入。肝素鈉注射液1.25 WU＋0.9%氯化鈉注射液48 ml持續(xù)動(dòng)脈泵入，起始泵速為2 ml/h，隨后根據(jù)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）調(diào)節(jié)泵速，APTT最佳范圍為正常值1～1.5倍。連續(xù)用藥72 h后拔除鞘管。出院后給予口服GBE片劑40 mg，2次/d，阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，連續(xù)3個(gè)月。在此期間做好緩解疼痛用藥指導(dǎo)及監(jiān)督。

對(duì)照組：接受傳統(tǒng)的保守治療的方法，即靜脈輸注改善循環(huán)的藥物（前列地爾、血栓通等），結(jié)合口服波立維＋阿司匹林腸溶片。緩解疼痛用藥指導(dǎo)及監(jiān)督同觀察組。

在2組患者治療前、治療后第3天、30天、90天，分別進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄，并給予患者用藥指導(dǎo)及監(jiān)督，心理護(hù)理及疾病知識(shí)的宣教。同時(shí)對(duì)2組患者治療前、治療后30天、90天生活自理能力分別進(jìn)行評(píng)估，觀察疾病改善對(duì)患者生活自理能力的影響。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛評(píng)分：劉玨等[5]對(duì)5種疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)均可用于血管外科患者的疼痛強(qiáng)度評(píng)估，但修訂版Wong-Baker面部表情疼痛量表（faces pain scale revised,FPS-R）[6]是最合適的量表。本研究采用FPS-R量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，通過(guò)對(duì)面部表情、身體動(dòng)作、口頭表達(dá)進(jìn)行評(píng)分，將評(píng)分結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)：輕度（0～3分）指有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾；中度（4～6分）指疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度（＞6分）指疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

生活自理能力評(píng)估：采用改良巴氏評(píng)定表評(píng)定患者的日常生活能力，包括大小便，修飾如洗臉、梳頭、刷牙、剃須，吃飯轉(zhuǎn)移，活動(dòng)，穿衣，上樓梯，洗澡10個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，0分為喪失自理，5～45分為部分自理，50～95分為基本自理，100分為完全自理。

由臨床責(zé)任護(hù)士及責(zé)任組長(zhǎng)共同對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估及自理能力評(píng)估，并在住院期間教會(huì)患者使用FPS-R量表進(jìn)行自我疼痛評(píng)估，以便術(shù)后回訪(fǎng)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛評(píng)分比較

治療前2組疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后第3天、30天、90天2組疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1，圖1。

表1 2組疼痛評(píng)分（分，±s）

表1 2組疼痛評(píng)分（分，±s）

治療前 治療后3 d 治療后30 d 治療后90 d對(duì)照組 5.7±1.1 3.5±1.3 4.2±1.6 4.4±1.6觀察組 5.7±1.0 1.9±1.2 0.9±0.7 0.8±0.7 t值 0.077 8.558 17.541 19.185 P值 0.939 0.001 0.001 0.001

2.2 2組患者生活自理能力比較

治療前2組生活自理能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后第30天、90天2組患者生活自理能力評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2，圖2。

表2 2組生活自理能力比較（分，±s）

治療前 治療后30 d 治療后90 d對(duì)照組 78.8±5.5 80.4±7.1 77.2±6.0觀察組 77.7±5.6 94.9±3.2 96.9±2.9 t值 1.309 17.697 28.180 P值 0.192 0.001 0.001

3 討論

TAO最早報(bào)道于1879年，1908年由美國(guó)Leo Buerger正式提出TAO這一名詞，此后也稱(chēng)之為Buerger's病[7]。病變主要累及中、小動(dòng)脈和靜脈，尤以下肢多見(jiàn)。疼痛是TAO患者最突出的癥狀，病程緩慢，呈周期性加劇，難治療，易復(fù)發(fā)。TAO伴隨癥狀為下肢麻木、感覺(jué)異常，且足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱、患肢皮膚蒼白、皮膚溫度低、間歇性跛行、遠(yuǎn)端肢體潰瘍或壞疽[8]。早期疼痛引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)：血中兒茶酚胺升高，表現(xiàn)為血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、呼吸淺快，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗等。同時(shí)由于致痛和炎性介質(zhì)的異常釋放，既可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫，又可引起體內(nèi)激素和酶系統(tǒng)代謝異常，蛋白合成緩慢，組織分解代謝加強(qiáng)，對(duì)切口愈合不利，疼痛還可使人體免疫球蛋白下降，影響康復(fù)[9]。

圖1 2組疼痛評(píng)分隨時(shí)間變化曲線(xiàn)圖

圖2 2組生活自理能力評(píng)分隨時(shí)間變化曲線(xiàn)圖

有效控制血管壁炎性損傷可以緩解LEN-TAO導(dǎo)致的疼痛、麻涼以及組織壞死。經(jīng)動(dòng)脈灌注GBE注射液的治療方案，可以顯著改善TAO患者肢體炎性反應(yīng)，改善微循環(huán)，提高潰瘍及潰瘍邊緣的溫度，促進(jìn)潰瘍組織愈合[10]。

本研究進(jìn)一步證明經(jīng)動(dòng)脈灌注GBE注射液可減輕患肢的疼痛，通過(guò)動(dòng)脈精準(zhǔn)區(qū)域給藥，可以提高藥物在局部病灶的濃度，從而更好更快的消除局部血管內(nèi)炎癥，治療后患者立即感覺(jué)疼痛緩解，出院后繼續(xù)給予口服GBE片劑及阿司匹林等藥物，持續(xù)改善血管局部炎癥狀態(tài)；疼痛癥狀改善后，患者活動(dòng)能力得到提高，通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，增加腓腸肌泵的功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善局部缺血癥狀，從而改善整體生活質(zhì)量。

綜上所述，筆者認(rèn)為經(jīng)動(dòng)脈灌注GBE注射液可抑制TAO的炎性病程進(jìn)展，可有效緩解其引發(fā)的疼痛癥狀，但仍需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。