經(jīng)靶動(dòng)脈灌注銀杏葉提取物治療重癥血栓閉塞性脈管炎患者安全體位的研究

胡智飛 續(xù) 琴 韓桂霖 馮 燕 熊 江

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心血管外科，北京 100853

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）又稱為buerger's病，是一種進(jìn)行性發(fā)展的非化膿性血管損害疾病，多累及中小動(dòng)脈，最常發(fā)病于四肢。可因血管內(nèi)血栓形成而導(dǎo)致血管閉塞，肢體因缺血導(dǎo)致疼痛，治療不及時(shí)可導(dǎo)致壞疽甚至截肢[1-2]。本院血管外科采用靶動(dòng)脈灌注銀杏葉提取物（ginkgo biloba extract, GBE）注射液應(yīng)用于組織壞死期TAO（necrosis of thromboangiitis obliterans of lower extremities, LEN-TAO）患者，取得了良好的治療效果?；颊咴诮邮?2 h的動(dòng)脈泵藥過程中，通常采取平臥位，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)的體位護(hù)理，平臥位為其進(jìn)餐、排便等帶來諸多不便。隨著導(dǎo)管長度及留置位置的不斷改良，為改進(jìn)患者在治療過程中的舒適度，提高其對(duì)治療的依從性，進(jìn)而開展此類患者治療期間安全體位的探討和研究，現(xiàn)將內(nèi)容匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2015年6月至2018年7月收治的96例采用靶動(dòng)脈灌注GBE注射液治療的LEN-TAO患者，即重癥TAO患者，均符合國際通用Shionoya臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，行下肢動(dòng)脈造影確診并明確診斷?；颊呔鶠槟行裕絮诵泻喜㈧o息痛及組織壞疽。利用數(shù)字化隨機(jī)分組的方法，分為A組32例，平臥位，腹部與下肢夾角呈180°；B組32例，腹部與下肢夾角呈120°，C組32例，腹部與下肢夾角呈90°，3組患者在年齡、病程、吸煙史、皮膚破潰情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

圖1 導(dǎo)管體外抗折安全試驗(yàn)，注射泵未發(fā)生報(bào)警

圖2 軀干與下肢夾角

圖3 簡易人體屈髖活動(dòng)度測量儀

經(jīng)過導(dǎo)管體外抗折安全試驗(yàn)后，證實(shí)導(dǎo)管彎折90°、120°、180°時(shí)注射泵未發(fā)生報(bào)警，見圖1。A組：置入動(dòng)脈鞘管之后，遵循動(dòng)脈置管溶栓的護(hù)理常規(guī)，取平臥位，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，即患者軀干與下肢夾角為180°，可協(xié)助其軸位翻身。B組：患者下肢可微屈，保證活動(dòng)范圍：軀干與下肢夾角120°～180°，可翻身，緩解其腰背的持續(xù)受壓，提高舒適度；C組：軀干與下肢夾角90°～180°，使其進(jìn)餐，床上排便時(shí)處于比較舒適的體位，可翻身，見圖2?；顒?dòng)范圍通過簡易人體屈髖活動(dòng)度測量儀來設(shè)定限制，以確?；顒?dòng)范圍不超過上限，見圖3。

1.3 觀察指標(biāo)

穿刺處出血：穿刺點(diǎn)用（9×7）cm紗布覆蓋，透明敷料外固定，穿刺點(diǎn)紗布滲血浸濕面積超過1 cm2，且伴有新鮮滲血，紗布被浸濕面積在逐漸擴(kuò)大者判定為穿刺處出血。更換敷料，遵醫(yī)囑給予適度的加壓包扎或鹽袋壓迫。穿刺處血腫：穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)腫脹，由醫(yī)生判定。穿刺處皮膚淤紫：穿刺點(diǎn)出現(xiàn)皮下滲血，出現(xiàn)皮膚淤紫，測量面積并記錄。

Kolcaba的舒適狀況量表（general comfort questionnaire,GCQ），包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)。改量表采用1～4 Likert Scale評(píng)分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。反項(xiàng)題1表示非常同意，4表示非常不同意。分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組、C組與A組舒適度評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。B組、C組與A組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組并發(fā)癥比較

3 討論

TAO是一種復(fù)雜的血管炎癥病變，目前其病因尚不明確，因而給治療帶來很大困難。其最大的危害是下肢動(dòng)脈缺血壞死，最終導(dǎo)致截肢。該病好發(fā)于青中年男性，但近年來有研究表明女性的發(fā)病率較前升高[4-5]。由于TAO會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重肢體缺血，因此如果臨床沒有給予恰當(dāng)?shù)闹委煟瑫?huì)造成患者高位截肢，致殘率極高[6]。

本中心采用經(jīng)動(dòng)脈灌注GBE注射液的治療方案，可以顯著改善TAO患者肢體炎性反應(yīng)，改善微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍組織愈合[7]。治療開展初期患者體位護(hù)理參照持續(xù)動(dòng)脈置管溶栓患者的體位護(hù)理常規(guī)，平臥位，置管側(cè)肢體制動(dòng)，必要時(shí)可進(jìn)行肢體約束，床上大小便[8]，其留置導(dǎo)管外徑較粗較短（6 F左右）、溶栓藥物（尿激酶）通過導(dǎo)管末端側(cè)裂均勻灌注到血栓內(nèi)，如果置管側(cè)肢體活動(dòng)度太大，會(huì)導(dǎo)致引發(fā)導(dǎo)管移位而導(dǎo)致給藥部位不準(zhǔn)確，不僅延誤治療，而且容易導(dǎo)致導(dǎo)管周圍血栓形成[9]，護(hù)理常規(guī)特別強(qiáng)調(diào)了穿刺側(cè)肢體需要嚴(yán)格制動(dòng)。而經(jīng)靶動(dòng)脈灌注GBE注射液治療重癥TAO患者是基于GBE改善外周血液循環(huán)，提高遠(yuǎn)端肢體血液灌注，從而達(dá)到治療效果。GBE可對(duì)血液流變、凝血功能、血管內(nèi)皮功能、炎癥應(yīng)答及氧化應(yīng)激等多個(gè)方面具有調(diào)控作用[10]。此種治療方法中患者留置4 F 110 cm長鞘，進(jìn)行為期72 h GBE注射液持續(xù)微量泵泵入。該鞘管質(zhì)地柔韌，遠(yuǎn)端置于膝關(guān)節(jié)以上5 cm，故鞘管置入側(cè)肢體行屈髖運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)造成鞘管前端位移，且導(dǎo)管直徑小，可以減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。

本研究進(jìn)一步證明，經(jīng)靶動(dòng)脈灌注GBE注射液治療期間進(jìn)行安全的體位護(hù)理，可以明顯改善患者的舒適度，不僅可以改善患者進(jìn)餐、排便的因體位帶來的不適；適當(dāng)?shù)姆?、調(diào)整臥位，還可以防止長期受壓帶來的局部皮膚問題。本研究表明患者采取半坐臥位，即軀干與下肢夾角呈90°時(shí)，并未增加穿刺處出血、血腫、淤紫等不良事件的發(fā)生率，90°～180°的安全體位范圍，提高患 者在治療期間的舒適度和依從性。