微導(dǎo)管系統(tǒng)在孤立型癥狀性腸系膜上動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療中的應(yīng)用價(jià)值

張 利 李 想 吳華平 呂開平 宋歡歡 曾存良 劉建林

1 達(dá)州市中心醫(yī)院心臟血管外科，四川 達(dá)州 635000 2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，西安 710000

2014年9 月至2017年10月，本科室收治的孤立型腸系膜上動(dòng)脈夾層患者中，對(duì)真腔明顯受壓，存在腸道缺血癥狀的3例患者，采用微導(dǎo)管系統(tǒng)輔助經(jīng)股動(dòng)脈入路行腔內(nèi)治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1 病例資料

3例患者均為男性，年齡分別為45歲，58歲，67歲，平均年齡56.7歲，均以腹痛入院，行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)孤立型腸系膜上動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)入本科室，Sakamoto影像學(xué)分型均為Ⅱ型，見圖1，經(jīng)抗凝保守治療后腹痛未緩解，行腸系膜上動(dòng)脈夾層支架置入術(shù)后癥狀緩解。

手術(shù)方法：常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈入路，超滑導(dǎo)絲配合C2導(dǎo)管進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，將6 F或7 F長鞘置于腸系膜上動(dòng)脈開口部位，保留導(dǎo)絲通過血管鞘造影辨別超滑導(dǎo)絲是否位于真腔。若導(dǎo)絲位于假腔，然后更換麥瑞通微導(dǎo)管系統(tǒng)，通過判斷微導(dǎo)管形態(tài)可辨別，若微導(dǎo)管成較大的袢，說明微導(dǎo)管位于假腔內(nèi)，此時(shí)保留微導(dǎo)絲成袢狀態(tài)標(biāo)記假腔，撤出微導(dǎo)管再次嘗試在腸系膜上動(dòng)脈破口位置選擇進(jìn)入真腔，見圖2，此時(shí)可動(dòng)態(tài)調(diào)整數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）球管角度同時(shí)造影尋找夾層切線位角度，若發(fā)現(xiàn)兩根微導(dǎo)絲位于不同的路徑，再次造影證實(shí)其中1根微導(dǎo)絲順利通過狹窄的真腔；造影證實(shí)后，交換置入支撐力較強(qiáng)的V 18導(dǎo)絲，跟進(jìn)4 F導(dǎo)管至腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端，導(dǎo)管尾端接Y閥并回撤導(dǎo)管造影再次證實(shí)導(dǎo)管位于真腔；證實(shí)后再置入另1根V18導(dǎo)絲進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端不同分支，此時(shí)2根V18導(dǎo)絲可提弓足夠的支撐力通過股動(dòng)脈入路導(dǎo)入長鞘或支架輸送系統(tǒng)進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端，見圖3，根據(jù)破口位置、大小及夾層受累情況置入裸支架或覆膜支架及二者結(jié)合。

3例患者經(jīng)股動(dòng)脈入路行腸系膜上動(dòng)脈夾層真腔內(nèi)支架置入術(shù)，其中1例使用裸支架及同等型號(hào)的覆膜支架重疊釋放，1例使用一枚裸支架，1例使用兩枚裸支架重疊釋放，所有患者術(shù)后腹痛緩解消失，術(shù)后服用氯吡格雷，復(fù)查腹主動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈通暢，真腔開放，分支顯影良好，假腔部分顯影。

圖1 腸系膜上動(dòng)脈夾層假腔大，遠(yuǎn)端真腔明顯受壓未見顯影

圖2 應(yīng)用微導(dǎo)管系統(tǒng)標(biāo)記假腔，另一根微導(dǎo)絲順利進(jìn)入真腔

圖3 將2根V18導(dǎo)絲置入遠(yuǎn)端真腔，提供足夠的支撐力將長鞘順利經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端

2 討論

1947年Bauersfeld首先報(bào)道孤立型腸系膜上動(dòng)脈夾層，隨著臨床醫(yī)師的重視和影像診斷水平的不斷提高，孤立型腸系膜上動(dòng)脈夾層的診斷率明顯提高，截至2014年12月，中文文獻(xiàn)共報(bào)道622例[1]。目前文獻(xiàn)報(bào)道本病的治療方式有保守治療[2]、手術(shù)治療及腔內(nèi)治療[3]，但尚無統(tǒng)一的或指南性的治療方案。對(duì)于腸道缺血壞死的癥狀和體征、動(dòng)脈瘤先兆破裂、夾層和瘤體在進(jìn)展、真腔進(jìn)行性狹窄或血栓形成或栓塞的患者，多推薦積極干預(yù)，自2000年Lueng等報(bào)道腔內(nèi)治療方案以來，越來越多腔內(nèi)治療成功的報(bào)道[4-6]，但腔內(nèi)治療支架的選擇目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

腸系膜上動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療涉及的主要問題有：手術(shù)入路、導(dǎo)絲導(dǎo)管及鞘管的選擇、真假腔辨別、如何通過狹窄真腔、選擇合適的支架等，筆者認(rèn)為如何選入腸系膜上動(dòng)脈夾層真腔是治療成功的關(guān)鍵。由于患者腹痛腹脹、屏氣困難，DSA造影成像質(zhì)量差；受夾層血流動(dòng)力學(xué)因素影響，真腔受壓明顯狹窄；腸系膜上動(dòng)脈口徑小，夾層撕裂不規(guī)則，尋找真假腔切線位困難；腸系膜上動(dòng)脈多數(shù)以銳角自腹主動(dòng)脈發(fā)出，股動(dòng)脈入路有時(shí)無法提供足夠的支撐力，肱動(dòng)脈入路迂曲，操作難度大；以上因素均可影響腸系膜上動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療。通過總結(jié)3例微導(dǎo)管系統(tǒng)在孤立型腸系膜上動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療中的成功經(jīng)驗(yàn)，筆者體會(huì)如下：⑴微導(dǎo)管系統(tǒng)柔軟，對(duì)血管損傷小，即使假腔內(nèi)操作發(fā)生血管破裂風(fēng)險(xiǎn)小，同時(shí)微導(dǎo)管系統(tǒng)在假腔內(nèi)成袢有助于真假腔鑒別；⑵微導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔后，可交換置入支撐力強(qiáng)的V 18導(dǎo)絲，然后跟進(jìn)4 F導(dǎo)管至遠(yuǎn)端真腔，再交換置入2根V 18導(dǎo)絲進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈不同分支，2根V18導(dǎo)絲可提供足夠的支撐力將長鞘或支架輸送系統(tǒng)通過真腔進(jìn)入遠(yuǎn)端；⑶股動(dòng)脈入路可選擇口徑更大的血管鞘，方便造影定位支架釋放位置，同時(shí)避免肱動(dòng)脈入路血管口徑小、操作路徑長難度大等問題；⑷縮短手術(shù)時(shí)間，減少造影劑用量，提高了腔內(nèi)治療成功率。