腹腔鏡胰體尾切除30例報告

柴 偉 劉汝海 張執(zhí)全 李鳳山 雷 豹 袁俊建 孔德帥

(滄州市中心醫(yī)院普通外科，滄州 061000)

近年來，隨著技術及設備的不斷改進，腹腔鏡手術已經(jīng)廣泛應用于胰腺外科領域。對于胰體尾部的良性腫瘤及部分交界性、低度惡性腫瘤，腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)已成為首選術式。2013年1月～2016年6月我科施行腹腔鏡胰體尾切除術30例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，女18例，男12例。年齡25～72歲，(43±7)歲。無臨床癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)胰體尾占位9例，左上腹或腰背部脹痛17例，反復發(fā)作低血糖伴暈厥病史4例。均行上腹部平掃+增強CT檢查，其中6例因CT診斷不明確而加行MRI檢查：腫瘤單發(fā)28例，多發(fā)2例；腫瘤直徑0.9～8.5 cm，(3.2±1.4)cm；腫瘤均無浸潤性生長表現(xiàn)，無周圍淋巴結腫大及臟器轉移。24例囊性、囊實性或實性腫瘤，邊界清晰，無胰管擴張表現(xiàn)，考慮為胰體尾良性腫瘤；2例胰尾部腫瘤CT呈現(xiàn)混雜密度，邊界清晰，動態(tài)增強后腫瘤實性部分呈現(xiàn)漸進性強化，腫瘤最大徑分別為5.8、6.4 cm，考慮交界性胰腺實性假乳頭狀瘤；1例胰體部腫瘤CT顯示由多個小囊性低密度影組成，并可見等密度條狀間隔，MRI顯示腫瘤最大徑為1.6 cm，與胰管相通，伴胰管擴張約5 mm，考慮交界性胰腺導管內乳頭狀黏液瘤；3例胰體尾部囊性腫瘤，邊界清晰，囊壁較厚且不規(guī)則，囊內可見蛋殼樣或不規(guī)則鈣化，考慮為低度惡性胰腺黏液性囊腺瘤。術前檢查CA19-9、CEA、AFP等腫瘤標記物，其中1例黏液性囊腺瘤CA19-9 46 U/ml，1例實性假乳頭狀瘤CA19-9 42 U/ml，其余均在正常范圍。

病例選擇標準：①術前實驗室檢查提示腫瘤標記物無明顯異常，影像學檢查提示腫瘤位于胰體尾部，邊界清晰，無浸潤性生長表現(xiàn)，無周圍淋巴結腫大及臟器轉移，初步診斷為胰體尾部良性、交界性或低度惡性腫瘤；②病變鄰近胰管、脾血管、腸系膜血管或直徑>2 cm不適合行剜除術；③術前檢查無腹腔鏡手術禁忌證。排除標準：①術前明確診斷為胰腺癌；②術前診斷為其他類型的惡性腫瘤，同時伴有周圍臟器侵犯或淋巴結轉移；③術中證實病變非胰腺來源；④術中僅行腹腔鏡胰腺腫物剜除；⑤急性胰腺炎發(fā)作期。

1.2 方法

全身麻醉。平臥分腿位，頭高30°、左側抬高10°～15°。術者站于患者右側，助手位于左側，扶鏡手位于患者兩腿之間。采用五孔法，trocar布局類似腹腔鏡胃癌手術，臍下放置10 mm trocar作為觀察孔，左、右腋前線肋緣下2～3 cm分別放置5 mm trocar作為輔助孔，右側腹直肌外緣臍上1～2 cm放置12 mm trocar作為主操作孔，左側對應位置放置12 mm trocar作為輔助孔。首先，探查腹腔，排除腫瘤轉移情況。超聲刀打開胃結腸韌帶，繼續(xù)向左側游離并離斷脾結腸韌帶，充分顯露脾門及胰腺下緣。分離胃后壁與胰腺之間的粘連，向右直至胃及橫結腸系膜融合處，部分患者可分離部分融合間隙，充分顯露胰頸及胰腺上緣。定位胰腺腫物，如腫物較小、位于胰腺實質內，聯(lián)合術中超聲精確定位腫物及胰腺切緣。術者將胃胰皺襞向上提起，助手應用腔鏡紗布下壓胰頸部，超聲刀于胃胰皺襞偏左側胰腺上緣切開后腹膜，向兩側游離可輕松顯露脾動脈主干。仔細游離脾動脈并將其前后貫通，避免損傷脾動脈發(fā)往胰腺分支而造成出血，預制血管吊帶。于胰頸下緣切開后腹膜，進入胰后間隙，顯露位于胰腺后方的脾靜脈主干，將脾靜脈與胰腺實質分離，同樣預制血管吊帶。此后根據(jù)是否保留脾臟及保脾方式分為胰體尾及脾切除(distal pancreatectomy with splenectomy, DPS)組、保留脾血管的保脾胰體尾切除組(Kimura法)及不保留脾血管的保脾胰體尾切除組(Warshaw法)。①腫瘤巨大且與脾門關系密切難以分離或腫瘤有壁結節(jié)、蛋殼樣鈣化、高度懷疑惡變者選擇DPS：繼續(xù)由胰腺后方向頭側游離，貫通胰腺，并預制胰腺吊帶。于胰頸部結扎脾動、靜脈主干，并于血管結扎線左側應用Endo-GIA切斷胰腺及脾血管。繼續(xù)向胰尾及脾臟分離，切斷脾周韌帶，將胰體尾及脾臟一并切除。②腫瘤與脾血管粘連致密難以分離、胰腺有明顯慢性炎癥或行保留脾血管手術過程中因出血被迫結扎脾血管選擇不保留脾血管的保脾胰體尾切除(Warshaw法)：切開胃結腸韌帶時保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管。同上貫通胰腺后，于胰頸部結扎脾動、靜脈主干，并于血管結扎線左側應用Endo-GIA切斷胰腺及脾血管。向左側游離胰腺及脾血管直至胰尾，再次應用Endo-GIA于胰尾左側切斷脾血管，保留胃網(wǎng)膜左血管及脾門血管。觀察脾臟血運，如脾臟明顯缺血，則聯(lián)合脾臟切除。③除外上述2種方法的危險因素者采用Kimura法：繼續(xù)由胰腺后方向頭側游離，貫通胰腺，并預制胰腺吊帶。助手向上方提起胰腺吊帶，術者應用Endo-GIA于脾動、靜脈上方切斷胰腺，向左側分離胰腺與脾血管之間的間隙，仔細處理分支血管，直至完整切除胰體尾。距離胰腺斷面約0.5 cm處應用4-0 Prolene縫線做2～3針“U”形絞鎖縫合。胰腺斷面上、下緣交叉放置硅膠引流管各1根。如聯(lián)合脾臟切除，脾窩單獨放置引流管1根。標本裝入標本袋，經(jīng)臍下擴大切口取出。如果術中出現(xiàn)難以控制的出血或腹腔鏡下難以完成手術則選擇中轉開腹手術。

2 結果

4例因脾血管出血難以控制中轉開腹；行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除15例，其中保留脾血管的保脾胰體尾切除(Kimura法)10例，不保留脾血管的保脾胰體尾切除(Warshaw法)5例，DPS 11例，見表1。術后3～5 d恢復肛門排氣，并進食流食。術后住院時間7～22 d，(12.2±2.4)d。術后病理：黏液性囊腺瘤9例，實性假乳頭狀瘤7例，神經(jīng)內分泌腫瘤6例，漿液性囊腺瘤3例，胰腺囊腫3例，導管內乳頭狀黏液瘤1例，異位脾臟1例。術后胰漏發(fā)生率36.7%(11/30)，其中A級9例，B級2例。A級胰漏均無須特殊處理，B級胰漏通過術后延長腹腔引流管留置時間、充分引流治愈，術后帶管時間分別為32、49 d，無胰漏相關性出血及死亡。部分脾梗死1例，該患者行不保留脾血管的胰體尾切除。未發(fā)生術后腹腔出血、脾靜脈殘端及門靜脈系統(tǒng)血栓形成、腹腔感染、胃排空障礙等并發(fā)癥。21例隨訪中位時間15個月(6～36個月)，未見腫瘤復發(fā)。

表1 不同手術方式的手術時間、出血量

3 討論

胰腺位置深在，周圍毗鄰臟器眾多，解剖關系復雜，種種原因限制腹腔鏡胰腺手術的發(fā)展。近年來，腔鏡技術及器械不斷發(fā)展使腹腔鏡胰腺手術不斷成熟，腹腔鏡胰體尾切除術便是其中的代表。國內外相繼出現(xiàn)超過100例次腹腔鏡胰體尾切除的報道[1～4]。但多數(shù)惡性腫瘤因其特殊的生物學行為，發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)出現(xiàn)周圍組織、臟器及血管的侵犯，而且需要聯(lián)合淋巴結清掃，腹腔鏡完成該類手術難度大。其中一部分良性、交界性或低度惡性腫瘤往往包膜完整、邊界清晰、無浸潤性生長表現(xiàn)，即使腫瘤巨大，手術切除難度也相對較低，適宜腹腔鏡切除[5]。腹腔鏡的放大效果和清晰的視野恰恰適合于在較小空間內進行精細的解剖。

3.1 術前精確評估，嚴格把握手術適應證

患者常無臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)上腹或腰背部脹痛，胰島細胞瘤患者多有反復發(fā)作低血糖伴暈厥病史。臨床癥狀的差異取決于腫瘤的大小、位置及性質等因素。故對于考慮該類疾病的患者，術前均需應用各種手段盡量明確腫瘤的性質、位置，與周圍臟器及脾血管的關系，并做腫瘤可切除性分析。其中腫瘤性質及與脾血管的關系是首先需要考慮的要素，術前主要依靠彩色多普勒超聲、薄層CT掃描及高場強MRI進行判斷。彩超經(jīng)濟實用，陽性率高，對腫瘤的大小、位置等基本情況有較好地顯示，可作為常規(guī)基礎檢查；CT能清晰地顯示腫瘤及胰腺周圍的解剖關系、并能較為準確地判斷腫瘤的性質、大小及位置等；而MRI對于微小病變及神經(jīng)內分泌腫瘤的辨別更為準確，且對于腫瘤及胰腺周圍解剖間隙的判斷較CT更為清晰。因增加感染、出血、胰腺損傷或腫瘤破裂、轉移的風險，故對于可能切除的腫瘤我們不主張術前穿刺活檢。但對于高度懷疑惡性腫瘤，且因多發(fā)轉移或無法耐受手術的患者，可以考慮穿刺活檢明確腫瘤性質，為其后的姑息性治療提供依據(jù)。因剛剛開始嘗試全腹腔鏡下切除該類腫瘤，前期手術經(jīng)驗相對不足，故我們僅選擇術前診斷為良性、交界性或低度惡性腫瘤，且腫瘤及胰腺與周圍臟器間仍然存在潛在的解剖間隙的患者，而腫瘤的大小是我們次要考慮的因素。

3.2 手術方式的選擇

傳統(tǒng)觀點認為脾動、靜脈走形于胰體尾實質內，胰體尾和脾臟屬同一個解剖單元，故對于胰體尾病變多主張胰體尾聯(lián)合脾臟一同切除。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學對脾臟造血、免疫、內分泌、儲存Ⅷ因子等各項功能的更多認識，對于局限于胰體尾的良性、交界性及低度惡性腫瘤，保留脾臟的胰體尾切除術已成為治療的首選,其中又分為保留或不保留脾血管的保脾胰體尾切除術。我們認為對于腫瘤較大、與脾血管粘連致密難以分離或行保留脾血管手術過程中出血難以控制被迫切斷脾血管者，選擇不保留脾血管的保脾胰體尾切除術。該術式可大大降低手術難度，但會增加脾梗死的風險，且術后易發(fā)生胃周血管和胃黏膜血管曲張，增加上消化道出血的風險。對于腫瘤巨大與脾門關系密切難以分離或腫瘤有壁結節(jié)、蛋殼樣鈣化、高度懷疑惡變者選擇DPS[6]。

3.3 技術要點和經(jīng)驗教訓

①術者須有一定的腹腔鏡手術經(jīng)驗及開腹胰體尾切除的手術經(jīng)驗作為基礎?；颊咝g中取平臥分腿位，頭高30°左右、左側抬高10°～15°有利于術野的顯露。②采用五孔法，trocar布局類似腹腔鏡胃癌手術，我們的經(jīng)驗是主操作孔可根據(jù)操作部位不同在左、右腹直肌外緣trocar孔自由變換，尤其是使用Endo-GIA離斷胰腺時更加靈活方便，避免因切割角度不佳而造成胰腺損傷、閉合不良等情況發(fā)生。③充分打開胃結腸韌帶，但應避免損傷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管。充分松解胃后壁、結腸系膜等與胰腺的粘連，向右直至胃及橫結腸系膜融合處，部分患者可分離部分融合間隙，充分顯露胰頸及胰腺上緣。否則在游離胰腺時容易發(fā)生結腸系膜血管或胃周血管損傷或進入錯誤間隙的情況。④解剖脾動脈干時需在紗布保護下下壓胰腺，避免手術器械對胰腺的直接損傷。術者向上提起胃胰皺襞可清晰顯露脾動脈起始段。貫通脾動、靜脈干時需仔細、輕柔，切忌暴力操作，避免分支血管出血。該類細小分支血管，尤其是脾靜脈分支，可采用“輕夾旋離法”進行離斷[7]，即超聲刀輕夾小血管根部，將刀頭工作面旋離主干血管至露出分支血管根部約2 mm以上再切斷。這樣離斷后小血管有1 mm左右的斷端，止血牢靠。如果發(fā)生分支血管出血，不要盲目鉗夾，可用腔鏡紗布或速即紗等止血材料壓迫，部分可自行止血。如仍有出血需助手吸引器輔助，明確出血位置后再予以處理。⑤脾動、靜脈與胰腺組織成功分離后，分別預制吊帶，便于Endo-GIA置入以及胰腺與血管的分離，同時如果操作中發(fā)生血管出血還可用于臨時阻斷。⑥本組11例術后胰漏，我們體會術中應用Endo-GIA離斷胰腺時應根據(jù)胰腺厚度及質地選擇合適型號的釘倉，夾閉后應間隔20 s再行激發(fā)切斷胰腺[8]。距離胰腺斷面約0.5 cm應用4-0 Prolene縫線做2～3針“U”形絞鎖縫合，既能夠起到斷面止血的作用，又能降低術后胰漏的發(fā)生率。胰腺斷面上、下緣交叉放置硅膠引流管各1根，既能達到充分引流的目的，又可以在胰瘺發(fā)生后進行腹腔沖洗。⑦因胰尾與脾門分支血管關系密切且血管走行復雜多變，故此處操作是該手術的難點之一，但二者之間存在疏松的組織間隙，故此處尋找并進入正確的間隙尤為重要。我們的經(jīng)驗是在胰尾表面切開胰腺被膜，于被膜下緊貼胰腺進行分離，可充分顯露及保護上述血管。⑧對于術后脾梗死的預防，我們的經(jīng)驗是在行Warshaw手術過程中必須妥善保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管。除此之外，保留脾臟的胰體尾切除術，無論是否保留脾臟血管，手術結束前均應認真檢查脾臟血運，如果發(fā)現(xiàn)脾臟缺血嚴重或對于缺血程度難以準確判斷者，應果斷聯(lián)合脾臟切除，避免術后出現(xiàn)大面積脾梗死或脾膿腫等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，對于胰體尾良性、交界性或低度惡性腫瘤，采用腹腔鏡胰體尾切除安全可行，且手術創(chuàng)傷小、恢復快，具有臨床推廣價值。

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3 Song KB, Kim SC, Park JB, et al.Single-center experience of laparoscopic left pancreaticresection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surg Endosc,2011,25(10):3364-3372.

4 Jean-Philippe Adam, Alexandre Jacquin, Christophe Laurent, et al. Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy: splenic vessel preservation compared with the Warshaw technique. JAMA Surg, 2013,148(3):246-252.

5 苗 毅.微創(chuàng)理念下胰腺囊性腫瘤的外科治療策略.中國實用外科雜志,2013,33(6):434-437.

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7 彭承宏, 李 花.開腹還是腹腔鏡或機器人：胰體尾腫瘤切除方式的選擇.中華外科雜志,2016,54(11):807-810.

8 吳志明, 孟興成,儲修峰.腹腔鏡胰體尾切除術6例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(1):69-70,80.