玉屏風散對不同證型反復呼吸道感染患兒的流感易感性干預作用研究

陳健明， 陳殿慧， 吳瀛臻

反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是特定時間段內發(fā)生多次上呼吸道感染、支氣管炎或肺炎等呼吸道疾病，是兒科的多發(fā)病和常見病，其特點是發(fā)病率高、容易復發(fā)、病程遷延，RRTI患兒是感染流感的高危人群[1]。對2015年3月至2017年3月間的RRTI患兒予玉屏風散進行治療，對患兒中醫(yī)分型與免疫檢測結果進行了統(tǒng)計分析.以探討玉屏風散對各證型RRTI患兒流感易感性的干預作用。

1 樣本收集

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2017年3月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科門診及住院RRTI患兒進行中醫(yī)辨證分型，并選取占比例較大的5種證型共150例患兒作為研究組：肺脾氣虛型、氣陰兩虛型、肺虛型、脾虛型、脾腎兩虛型各30例。同時選取健康兒童作為對照組30例。各組研究對象在年齡、性別方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。各組一般情況見表1。

表1 各組一般情況比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 RRTI參考中華醫(yī)學會兒科分會2007年修訂的診斷標準[2]：年齡0～2歲，每年上呼吸道感染7次，下呼吸道感染2次；年齡3～5歲，每年上呼吸道感染6次，下呼吸道感染2次；年齡6～13歲，每年上呼吸道感染5次，下呼吸道感染2次；上呼吸道感染第一次距第二次至少7 d以上，若上呼吸道感染次數不足，可加下呼吸道感染次數，反之則不成立。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型 采用中醫(yī)辨證方法，由兩名主治醫(yī)師共同辨證，確定證型[3]，選取其中占比例較大的5個證型。(1)肺脾氣虛型：面白少華，常自汗出，唇口色淡，肌肉松軟，食欲不振，或大便溏薄，舌質淡紅，苔薄白，脈數無力，指紋淡。(2)氣陰兩虛型：自汗盜汗，口燥咽干，氣短乏力，面色潮紅，食欲不振，舌質紅乏津，舌苔花剝、苔少或無苔，脈細數無力，指紋淡。(3)肺虛型：自汗、怕風、易感冒、氣短聲低，喉中常有輕度哮鳴音，咯痰清稀色白，面色白，舌淡苔薄白，脈細弱等，每因外邪變化發(fā)病。(4)脾虛型：食少脘痞，大便不實，食油膩后易腹瀉，倦怠，氣短，語言無力，舌質淡，苔薄膩或白滑，脈細軟等脾胃虧虛之證，常由飲食不當誘發(fā)發(fā)病。(5)脾腎兩虛型癥：見短期息促，動則為甚，吸氣不利，腰膝酸軟，勞累后哮喘易發(fā)，小便清長，尿頻，注意力不集中，下肢不溫，皮膚毛發(fā)不澤等。

1.3 納入標準 (1)符合RRTI的診斷標準和辨證分型；(2)年齡1～13歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)呼吸道感染急性期如發(fā)熱患兒；(2)先天性呼吸道畸形患兒；(3)合并有心、肝、腎或造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病者；(4)采集樣品前1個月內使用過激素、免疫調節(jié)劑、血液制品等治療者。

1.5 治療方法 RRTI患兒均予玉屏風散顆粒(廣東環(huán)球制藥有限公司)沖服，1～2歲每次1/3包；3～5歲每次1/2包；6歲以上每次1包；均每日2次，連續(xù)服用2周。

1.6 樣品的采集 RRTI患兒分別于治療前，治療結束后2周采集唾液、血液樣品，分別進行檢測。健康對照組兒童采集一次樣品。唾液采集統(tǒng)一在上午8～10點進行，2 h內無進食或刷牙，采集時讓患兒口含3根棉簽并停留2 min，棉簽放回唾液采集管再對整個容器進行離心來完成唾液樣品的回收，取上清液進行檢測。血液的采集統(tǒng)一在早餐前進行，無菌試管采血2 mL送檢。取去乙二胺四乙酸抗凝的外周血300 μL，充分凝固后，以8 cm離心半徑，2 500～3 000 r/min離心5 min分離血清，保證標本無溶血后，留取部分血清檢測免疫球蛋白，其余封蓋后置-80 ℃冰箱保存。檢測采用ELISA法，操作步驟嚴格按照試劑盒說明進行，用酶標儀在450 nm波長處測定光密度。

2 結果

2.1 各組IgG1水平比較 見表2。

表2 各組IgG1水平比較

注：與治療前比較，at=-2.642,-2.250,-2.321,P<0.05。

表2結果表明，治療前六組IgG1水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中肺脾氣虛型、氣陰兩虛型和肺虛型患兒的IgG1水平低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，脾虛型、脾腎兩虛型與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；脾虛型IgG1水平高于肺脾氣虛型、氣陰兩虛型和肺虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；脾虛型、健康對照組和脾腎兩虛型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；脾腎兩虛型IgG1水平高于肺脾氣虛型、氣陰兩虛型和肺虛型，與健康對照組和脾虛型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肺脾氣虛型IgG1水平高于氣陰兩虛型和肺虛型，低于脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與氣陰兩虛型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經過玉屏風散治療后六組IgG1水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中氣陰兩虛型和肺虛型IgG1水平仍顯著低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，另外三組與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肺脾氣虛型治療后IgG1水平低于脾虛型，與另外五組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；氣陰兩虛型治療后IgG1水平低于健康對照組、脾虛型和脾腎兩虛型，與肺脾氣虛型和肺虛型相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肺虛型低于健康對照組、脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與肺脾氣虛型和氣陰兩虛型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療前后結果比較顯示，肺脾氣虛型、氣陰兩虛型、肺虛型三型治療后IgG1水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，脾虛型和脾腎兩虛型治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 各組IgG3水平比較 見表3。

表3 各組IgG3水平比較

注：與治療前比較，at=-2.259,-2.229,-2.170,P<0.05。

表3結果表明，治療前六組IgG3水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中肺脾氣虛型、氣陰兩虛型和肺虛型患兒的IgG3水平低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，脾虛型、脾腎兩虛型與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肺脾氣虛型低于健康對照組和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與其余三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；氣陰兩虛型低于健康對照組、脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與肺脾氣虛型和肺虛型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肺虛型低于健康對照組、脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與氣陰兩虛型和肺脾氣虛型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經過玉屏風散治療后六組IgG3水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中肺虛型低于脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較肺脾氣虛型、氣陰兩虛型和肺虛型三組IgG3水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他兩組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 各組SAα2-6Gal水平比較 治療前六組SAα2-6Gal水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中肺脾氣虛型、脾虛型和脾腎兩虛型患兒的SAα2-6Gal水平低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，氣陰兩虛型、肺虛型與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肺脾氣虛型低于健康對照組和肺虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與另外三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；氣陰兩虛型顯著高于脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與其他四組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肺虛型高于肺脾氣虛型、脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與健康對照組和氣陰兩虛型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經過玉屏風散治療后六組SAα2-6Gal水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中氣陰兩虛型低于脾虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較肺脾氣虛型、脾虛型和脾腎兩虛型三組SAα2-6Gal水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他兩組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組SAα2-6Gal水平比較

注：與治療前比較，at=-2.092,-3.558,-2.293,P<0.05。

2.4 各組SAα2-3Gal水平比較 見表5。

表5 各組SAα2-3Gal水平比較

注：與治療前比較，at=-2.220,-2.240,-2.169,P<0.05。

表5結果表明，治療前六組SAα2-3Gal水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中脾虛型、脾腎兩虛型患兒的SAα2-3Gal水平低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，另外三組與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；肺脾氣虛型低于氣陰兩虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與另外四組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；氣陰兩虛型高于肺脾氣虛型、脾虛型和脾腎兩虛型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與健康對照組和肺虛型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經過玉屏風散治療后六組SAα2-3Gal水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較肺脾氣虛型、脾虛型和脾腎兩虛型三組SAα2-3Gal水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，氣陰兩虛型和肺虛型治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

中醫(yī)將RRTI納入感冒、咳嗽、乳蛾等范疇，病機為邪氣余留、正虛邪戀、正氣不復[5]，本病的發(fā)生，一是由于先天稟賦不足，腎氣不充；二是后天調護失宜，損傷脾胃，土不生金；三是在肺、脾、腎三臟虛損基礎上，外感六淫之邪而為病，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”。兒童各種生理功能尚未完善，正氣不足，正虛邪伏是RRTI發(fā)病的關鍵[6]。在肺、脾、腎三臟不足的基礎上，反復感受六淫之邪，加之兒童生活起居自理意識較薄弱，經常不能隨氣溫升降而及時增減衣服，所以最易受外邪的侵襲，且病情反復經久難愈。如陳宣名等[7]認為RRTI患兒肺脾腎三臟不足，衛(wèi)外功能薄弱，加之寒溫不能自調，外邪易從口鼻、皮毛而入，侵犯于肺衛(wèi)。李曉強等[8]認為脾胃運化失常日久，水谷精微不能滋養(yǎng)先天，“土不生金”，可導致肺衛(wèi)功能受損，導致復感發(fā)生。病機關鍵“不在邪多，而在正虛”。治療應以補虛為主。

IgG有4個亞型，分別是IgG1、IgG2、IgG3、IgG4[9]，其中IgG1、IgG3對蛋白質多肽抗原產生良好反應，病毒、毒素等屬蛋白抗原，當IgG1、IgG3缺陷時，呼吸道易發(fā)生病毒感染。劉爽等[10]在綜合治療的基礎上，對RRTI患兒靜脈滴注丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)，連續(xù)3～4 d。此后對患兒觀察10～14個月，大部分病例在此期間未發(fā)病，提示IgG缺乏是RRTI發(fā)病的關鍵因素。流感病毒感染宿主的過程中，主要是通過血凝素與宿主呼吸道細胞表面的糖鏈受體進行特異性的結合[11]。人流感病毒血凝素主要通過識別并結合SAα2-6Gal的糖鏈受體，而禽流感病毒血凝素主要識別并結合SAα2-3Gal的糖鏈受體[12-13]。在人唾液中含有上述糖蛋白，它們能特異性的結合流感病毒，阻止病毒與人呼吸道黏膜細胞結合，是防止流感病毒進入人體細胞的第一道防線。IgG1、IgG3、SAα2-6Gal、SAα2-3Gal的水平可以作為人體對流感病毒的易感性指標。

中醫(yī)的各種證型與機體的免疫因子水平密切相關[14-16]。本研究結果顯示，與健康對照組比較，RRTI患兒中肺脾氣虛型、氣陰兩虛型、肺虛型的IgG1、IgG3水平均下降，氣陰兩虛型患兒以IgG3水平下降最為明顯。脾虛型、脾腎兩虛型的IgG1、IgG3水平下降不明顯。提示肺脾氣虛型、氣陰兩虛型、肺虛型患兒對流感病毒的免疫反應功能受損。使用玉屏風治療后，肺脾氣虛型、氣陰兩虛型、肺虛型患兒的IgG1、IgG3水平較前明顯上升。對唾液酸糖鏈受體的水平進行比較，治療前肺脾氣虛型、脾虛型、脾腎兩虛型三組患兒的SAα2-6Gal和SAα2-3Gal水平下降更明顯。提示此類患兒對流感病毒的防御功能較弱，流感病毒較容易與呼吸道表皮細胞結合，進而引起流感病毒感染。使用玉屏風治療后，以上3組的SAα2-6Gal和SAα2-3Gal水平均明顯上升。提示玉屏風可調節(jié)不同證型RRTI患兒的IgG1、IgG3、SAα2-6Gal和SAα2-3Gal含量，降低對流感病毒的易感性。

玉屏風散具有益氣、固表、止汗的功能，主要用于治療氣虛肌表不固、兼感風寒、自汗惡風、面色晄白或體虛易感風邪的患兒[5]，是經過長期實踐總結的經驗方。它的組方包括黃芪、白術、防風。黃芪內可補脾肺之氣，外可固表止汗[17]，使淋巴細胞轉化率升高，能增強網狀內皮系統(tǒng)的吞噬功能，能明顯上調β受體的密度，而且可使鼻腔分泌物中分泌型免疫球蛋白含量升高[18]，對免疫系統(tǒng)有明顯的益補功效；白術能補氣、健脾、燥濕，脾旺則氣血生化有源，四臟之氣皆馀受蔭[19]，助黃芪加強益氣固表之力，增強機體黏膜免疫系統(tǒng)作用[20]；防風祛風解表，升陽止瀉，振興脾氣[21]，與黃芪白術聯合應用則以扶正為主，兼祛邪。故對RRTI患兒具有良好的臨床療效。玉屏風藥液可以促進C57BL/6小鼠脾淋巴細胞白細胞介素2的表達，而其正是刺激B細胞分泌IgG的關鍵細胞因子，這可能就是玉屏風增強機體抗流感病毒的機制之一。

目前流感病毒的變異株不斷出現，如H7N9、H5N1等新亞型流感病毒。由于新型流感病毒與普通季節(jié)性流感病毒在基因和抗原方面都有很大的差異，世界各地均有發(fā)生流感大流行的風險。當機體抵抗力較弱時，流感病毒就會“乘虛”而入并引起癥狀。本課題組的患兒使用玉屏風治療后，各相關免疫因子水平有不同程度上升，提示辨證服用中藥增強機體免疫功能，能夠達到降低流感易感性、預防流感的效果。

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