燒傷患者血栓易發(fā)因素的研究

雷雨，劉寧，彭靜

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 燒傷整形科，貴州 貴陽 550004）

深靜脈血栓是血管外科多發(fā)疾病，因各種因素靜脈內(nèi)的血液發(fā)生異常凝固會造成靜脈管腔堵塞，影響靜脈回流過程，導(dǎo)致深靜脈血栓[1]。已有研究指出[2]，深靜脈血栓多發(fā)于下肢靜脈，若急性期深靜脈血栓脫落進入肺循環(huán)會對心肺功能產(chǎn)生影響，嚴重者造成死亡。燒傷患者毛細血管通透性發(fā)生變化，血管內(nèi)液體滲出導(dǎo)致血液濃縮，且多次靜脈穿刺會導(dǎo)致血管壁損傷，患者長時間臥床治療和長時間包扎固定肢體減慢了血流速度，上述因素使燒傷患者成為深靜脈血栓的高發(fā)人群[3-4]。本研究探討燒傷患者血栓的易發(fā)因素，以期能為后期臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月-2016年6月期間貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的97例燒傷患者的臨床資料。其中男52例，女45例，年齡18～79歲，平均（42.74±9.37）歲。

1.1.1 納入標準 ①無下肢深靜脈血栓病史者；②入院后立即經(jīng)超聲檢查結(jié)果顯示未接受過抗血小板聚集或者抗凝治療的患者。

1.1.2 排除標準 ①合并嚴重的心、肝、肺、腎功能障礙者；②妊娠期患者；③嚴重的精神疾病患者。

1.1.3 深靜脈血栓診斷標準[5]①臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、跛行和活動受限等；②彩色多普勒超聲提示靜脈管腔實心團塊，且管腔內(nèi)頻譜信號和彩色血流信號減少或消失，靜脈加壓后管腔沒有塌陷。超聲圖像表現(xiàn)為管腔內(nèi)見較均勻?qū)嵭缘突芈暬驑O低回聲，栓塞部位靜脈管腔內(nèi)徑增寬，探頭加壓管腔不能閉合。

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、性別、燒傷程度、燒傷總面積、致傷部位、致傷原因、創(chuàng)面感染、體重指數(shù)（BMI）、D-二聚體水平、吸煙、飲酒、靜脈液體輸入、植皮手術(shù)、傷后首次植皮手術(shù)時機及臥床時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示（±s），采用t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈血栓類型

16例患者均為下肢深靜脈血栓，其中腘靜脈血栓和脛后靜脈血栓的發(fā)生率最高，均為25.00%。所有患者均給予藥物保守治療。見表1。

表1 靜脈血栓類型

2.2 燒傷患者發(fā)生靜脈血栓的單因素分析

年齡、燒傷程度、燒傷總面積、致傷部位、創(chuàng)面感染、D-二聚體水平、靜脈液體輸入及臥床時間均與燒傷患者發(fā)生靜脈血栓相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 燒傷患者發(fā)生靜脈血栓的單因素分析

2.3 燒傷患者發(fā)生靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

高齡、燒傷總面積大、致傷部位為下肢、發(fā)生創(chuàng)面感染、高D-二聚體水平、臥床時間長均為燒傷患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素（P＜0.05）。見表3。

續(xù)表2

表3 燒傷患者發(fā)生靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析相關(guān)參數(shù)

3 討論

美國每年10～30萬人死于血栓，歐洲每年約50萬人死于血栓，近年來我國血栓的患病率和確診率也逐漸升高，每年約150萬新增血栓患者，血栓造成的危害嚴重且范圍較廣[6]。血流瘀滯、高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷是血栓形成的3聯(lián)因，這3個因素任何一個單一因素都不足以引起血栓，但是各因素組合，特別在血液高凝狀態(tài)、血流較緩時血栓的發(fā)生率極高[7]。文獻[8]提出創(chuàng)傷后發(fā)生血栓有4個變數(shù)，長時間臥床、部分促凝血酶原激酶時間延長、大量輸血、年齡越大發(fā)病率越高。而燒傷患者傷后血液濃縮，低血容量休克、長時間臥床等符合血栓的發(fā)生因素。因而為了降低燒傷患者血栓發(fā)生率，本研究對燒傷患者血栓的易發(fā)因素進行了探究。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示高齡、燒傷總面積大、致傷部位為下肢、發(fā)生創(chuàng)面感染、高D-二聚體水平、臥床時間長均為燒傷患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素。任靜等[9]在對不同年齡患者D-二聚體排除診斷靜脈血栓臨界值的研究中提出隨著年齡的增大深靜脈血栓的發(fā)生率逐漸升高，與本文研究結(jié)果相同，這是由于高齡燒傷患者部分合并腦血管病變等基礎(chǔ)疾病，血管功能嚴重退化會導(dǎo)致血流緩慢，血液黏稠，導(dǎo)致深靜脈血栓[10]。因而對年齡超過40歲的燒傷患者應(yīng)當加強監(jiān)控，特別是年齡超過60歲的患者，尤其需要警惕，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。且高齡患者凝血功能較差，處在低氧狀態(tài)下的內(nèi)皮細胞會促進白細胞的黏附和遷移作用，促進局部凝血因子積聚，抑制凝血因子的消耗，促進靜脈管腔內(nèi)形成血栓，導(dǎo)致深靜脈血栓[11]。其次，燒傷面積較大的患者在休克期脫水嚴重，血液黏稠度較高，血液濃縮，且由于燒傷情況嚴重，患者臥床時需要經(jīng)常使用翻身床，反復(fù)進行深靜脈穿刺、手術(shù)、靜脈輸液等創(chuàng)傷性的操作進行治療，加劇了血管內(nèi)皮損傷，使血液流速緩慢，誘發(fā)了內(nèi)源性凝血和外源性凝血，增大了深靜脈血栓的發(fā)生率[12]。部分患者為下肢燒傷，傷后因下肢疼痛需長時間臥床制動，患者的活動較其他部分燒傷患者進一步受到限制，因而深靜脈血栓發(fā)生率較高。本研究中，62.50%的燒傷后深靜脈血栓患者發(fā)生創(chuàng)面感染，這說明血栓的發(fā)生與炎癥反應(yīng)可能存在相關(guān)性，這與羅顯利等[13]的研究結(jié)果相同，這提示在燒傷患者的治療中，應(yīng)加強對創(chuàng)面感染的預(yù)防，盡早通過植皮手術(shù)封閉創(chuàng)面，降低創(chuàng)面感染的發(fā)生率，進而降低深靜脈血栓的發(fā)生率。已有研究指出[14]，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解的產(chǎn)物，其含量升高，說明患者體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性增強，因而通過檢測D-二聚體的水平能夠?qū)ι铎o脈血栓進行預(yù)測，敏感性超過92%，因而應(yīng)當對燒傷患者的D-二聚體的水平進行檢測，一旦超標，立即采取措施，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。其次，燒傷患者長時間臥床，肌肉對下肢靜脈產(chǎn)生的擠壓較少，使患者血流速度變緩甚至瘀滯，進而使瓣膜局部處在低氧的狀態(tài)，對內(nèi)皮造成損傷，誘發(fā)深靜脈血栓。

綜上所述，燒傷患者發(fā)生血栓主要為下肢周圍型深靜脈血栓，應(yīng)加強對高齡、燒傷總面積大、致傷部位為下肢、發(fā)生創(chuàng)面感染、高D-二聚體水平、臥床時間長的燒傷患者的監(jiān)控，對下肢深靜脈血栓進行早發(fā)現(xiàn)、早治療。

[1]ELBOUDWAREJ O,PATEL J K,LIOU F,et al.Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after heart transplantation:clinical outcomes comparing upper extremity deep vein thrombosis and lower extremity deep vein thrombosis[J].Clinical Transplantation,2015,29(7): 629-635.

[2]ZHU Q H,ZHOU C Y,CHEN Y,et al.Percutaneous manual aspiration thrombectomy followed by stenting for iliac vein compression syndrome with secondary acute isolated iliofemoral deep vein thrombosis: A prospective study of single-session endovascular protocol[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery: the Of fi cial Journal of the European Society for Vascular Surgery,2014,47(1): 68-74.

[3]李欣.燒傷后血栓形成機制和治療藥物[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2013,23(3): 70-73.

[4]李欣,張慶富.燒傷后血栓形成的研究進展[C].第十屆全國燒傷救治專題研討會暨福建省第八次燒傷外科學(xué)術(shù)研討會論文集,2013: 36-36.

[5]毛亞錦,李偉霞.彩色多普勒超聲檢查在診斷下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(17): 2433-2435.

[6]劉亦峰,黃金華,鞠海斌,等.嚴重燒傷及慢性難治創(chuàng)面并發(fā)下肢深靜脈血栓的治療分析[C].2015臨床急重癥經(jīng)驗交流第二次高峰論壇,2015: 1.

[7]孫建民.靜脈血栓形成.見: 吳階平,裘法祖,主編.黃家駟外科(中冊)[M].第6版,北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003: 890-897.

[8]張延齡.創(chuàng)傷與靜脈血栓栓塞[J].國外醫(yī)學(xué)外科分冊,2002,29(4): 224-226.

[9]任靜,李剛,張伯瑋,等.不同年齡患者D-二聚體排除診斷靜脈血栓臨界值的研究[J].天津醫(yī)藥,2014,42(1): 17-19.

[10]高鳳英,習(xí)耀鋒,鄭明霞,等.燒傷患者深靜脈血栓發(fā)生情況及其影響因素[J].中華燒傷雜志,2016,32(3): 176-180.

[11]王爽.燒傷后機體血液高凝狀態(tài)的監(jiān)測及其臨床意義[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(2): 284-285.

[12]任海燕,蔣秋萍,張寅,等.燒傷患者深靜脈血栓的防治與護理研究進展[J].上海護理,2016,16(2): 57-60.

[13]羅顯利,陳麗映,潘麗沁,等.1例大面積燒傷合并毛霉菌感染患者的護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2015,14(3): 79-81.

[14]許瑞娜.D-二聚體檢測在靜脈血栓癥中的臨床應(yīng)用與分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(19): 69-70.