腦池積血對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后急性腦積水的影響

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動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后極易產(chǎn)生腦積水，腦積水為常見并發(fā)癥，主要為腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室出現(xiàn)病理擴(kuò)張、腦實質(zhì)產(chǎn)生萎縮，嚴(yán)重時可降低病人認(rèn)知功能，對神經(jīng)造成不同程度損害，使原本病情發(fā)生惡化[1]，降低病人預(yù)后，極大提高疾病致死率、致殘率。臨床將腦積水區(qū)分為急性、亞急性與慢性腦積水，有研究統(tǒng)計腦積水發(fā)病率可達(dá)87%，其中半數(shù)以上可于短時間內(nèi)自行緩解，而超過30%病例可進(jìn)展為慢性腦積水[2]，病人后期需實施分流手術(shù)。

關(guān)于引發(fā)腦積水危險因素眾多，一些研究認(rèn)為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的急性腦積水是諸多因素聯(lián)合作用后果，主要有腦池積血、入院意識狀態(tài)、動脈瘤所處位置、內(nèi)分泌狀況、血壓水平、出血次數(shù)、顱內(nèi)血管痙攣程度等[3]。現(xiàn)今大多數(shù)研究認(rèn)為腦室積血屬于導(dǎo)致急性腦積水的關(guān)鍵因素，其他因素存在爭議。腦池為大腦與外側(cè)蛛網(wǎng)膜間含有腦脊液，且被蛛網(wǎng)膜分隔成大小不等的腔隙，腦池中有動靜脈及神經(jīng)，以往研究指出這些存在隔離作用的蛛網(wǎng)膜于病變后可抑制腦脊液循環(huán)。腦脊液在正常情況下通過第四腦室，經(jīng)過側(cè)孔、正中孔流入小腦延髓部位，腦脊液于整個腦池循環(huán)下經(jīng)過腦干鄰近腦池，達(dá)到大腦凸面，最后于蛛網(wǎng)膜顆粒流進(jìn)靜脈竇[4]，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病機(jī)制目前尚未確定，臨床試驗?zāi)壳皟H證明腦脊液分泌過量、循壞通道障礙等為主要機(jī)制。本研究探討腦池積血對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后發(fā)生急性腦積水的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇邯鄲市第一醫(yī)院2014年4月—2016年6月收治的90例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，年齡42歲～69歲(53.3歲±1.2歲)。術(shù)后根據(jù)病人有無出現(xiàn)急性腦積水分成研究組(急性腦積水)和對照組(非急性腦積水)，全部病人由于頭痛劇烈、程度不等嘔吐，出現(xiàn)腦膜刺激征，合并意識障礙等入院，癥狀出現(xiàn)后均于12 h內(nèi)行頭部CT檢查，36 h內(nèi)病情加重及時復(fù)查CT，臨床資料完整，均于本院接受手術(shù)治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：病人于排除禁忌證實施全腦血管造影，結(jié)合腦部CT平掃結(jié)果與腰椎穿刺檢查等，臨床醫(yī)師明確診斷為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血[5]；排除存在顱腦外傷、先天動脈異常、高血壓腦出血疾病、血管炎癥、腦部萎縮等；既往無腦部神經(jīng)功能異常，未出現(xiàn)腦部任何疾病；排除入院時間超過8 h、入院時已發(fā)生腦積水病人；入院后及時提供影像學(xué)檢查結(jié)果，無手術(shù)禁忌，未出現(xiàn)顱內(nèi)高壓與腦疝，術(shù)前不存在任何感染，接受后期隨訪。兩組病人臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 全部90例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔病人出血后及時采取止血、臥床休息、防止血管痙攣、抗感染等干預(yù)措施，給予神經(jīng)保護(hù)藥物，嚴(yán)密監(jiān)測病人基本生命體征，保證病人水電解質(zhì)平衡，根據(jù)病人實際情況使用鎮(zhèn)靜藥品。針對診斷腦積水病人實施腦室引流術(shù)，引流時間：5 h～7 h，嚴(yán)格控制病人顱內(nèi)壓力。根據(jù)病情選擇可調(diào)式分流管實施分流，結(jié)合測定顱內(nèi)壓采用合適分流管[6]，術(shù)后給予抗生素預(yù)防炎癥，觀察病情變化，控制引流時間。分析相關(guān)危險因素，包括治療方案、再出血情況、側(cè)別、腦室積血、動脈瘤所處位置等[7]。比較兩組病人急性腦積水發(fā)生率；分析兩組病人腦池中不同部位積血量，主要包括右側(cè)外側(cè)裂池底部、左側(cè)外側(cè)裂池底部、腳間池、右側(cè)腦池、左側(cè)腦池及中部腦池。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦積水發(fā)生率與多因素回歸分析結(jié)果 本研究動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血90例病人，32例病人出現(xiàn)急性腦積水，發(fā)生率為35.5%，兩組病人治療方案、再出血情況、側(cè)別、腦室積血、動脈瘤所處位置比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。針對5個變量進(jìn)行多因素回歸分析，消除各個因素互相影響，動脈瘤所處位置與腦室積血為獨立危險因素。詳見表1。

表1 多因素回歸分析結(jié)果

2.2 兩組病人腦池不同部位積血量比較 研究組急性腦積水病人各個腦池腳間池血量最高，其次是右側(cè)外側(cè)裂池底部，與對照組病人比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組右側(cè)腦池、中部腦池積血量較對照組顯著偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人腦池不同部位積血量比較 (±s) mL

3 討 論

多項研究證明多種因素協(xié)同作用導(dǎo)致急性腦積水，早期公認(rèn)危險因素之一為動脈瘤性出血后凝血塊導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，既往臨床試驗大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦室積血跟動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后發(fā)生急性腦積水聯(lián)系密切，甚至認(rèn)為是最關(guān)鍵因素，腦室積血量是急性腦積水決定性因素，同時與腦室急性擴(kuò)大密切相關(guān)。腦池積血是誘發(fā)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦室急性擴(kuò)張的主要因素，在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦水腫發(fā)展中發(fā)揮重要作用，國外報道腦池內(nèi)血液量可能為引發(fā)依賴性分流腦積水原因之一[8]，特別是環(huán)池中積血增加提高病人術(shù)后急性腦積水發(fā)生率，后循環(huán)動脈瘤發(fā)生破裂狀況下，由于孔道狹窄容易閉塞，因此發(fā)生腦積水幾率增加。

動脈瘤所處的部位在很大程度上影響病人術(shù)后預(yù)后，國外試驗結(jié)果標(biāo)明中后循環(huán)動脈瘤破裂出血急性腦積水發(fā)生率最高，大腦中動脈循環(huán)受阻后較少發(fā)生急性腦積水，再次出血是造成動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人死亡關(guān)鍵的主要原因，可能與自發(fā)性纖溶活性激活有關(guān)[9]，血栓溶解后可提高再出血發(fā)生率，臨床上通常利用抗纖溶方式輔助治療，少部分學(xué)者提出抗纖溶藥物可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)纖維化，也在一定程度上促進(jìn)急性腦積水發(fā)生發(fā)展，同時腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)血管痙攣、腦梗死、腦脊液分泌過量與吸收異常等均影響病人術(shù)后發(fā)生急性腦積水。

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦積水最初于1928年提出，其發(fā)病機(jī)制認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔、腦池中血液對腦導(dǎo)水管造成影響，基底池或整個腦室腦脊液循環(huán)發(fā)生異常。臨床治療腦積水治療存在一定難度，一般選擇側(cè)腦室腦脊液持續(xù)引流術(shù)治療急性腦積水，但容易造成繼發(fā)性腦內(nèi)感染，甚至引發(fā)再次出血，過度引流可能對病人生命安全造成威脅，這要求在引流過程需嚴(yán)格謹(jǐn)慎。有研究得出約30%急性腦積水病人術(shù)后48 h內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，考慮原因主要為梗死腦脊液通路的血凝塊體積減小或上端壓力降低移位[10]，逐漸解除阻塞。若病人腦積水持續(xù)存在，甚至出現(xiàn)癥狀加重應(yīng)實施腦室穿刺引流術(shù)。研究表明不少急性腦積水病人可進(jìn)展為慢性腦積水，目前尚未得出避免發(fā)生慢性腦積水方案，但有關(guān)學(xué)者提出在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期注意預(yù)防慢性腦積水發(fā)生，且動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血量與出血次數(shù)與慢性腦積水顯著相關(guān)，早期對動脈瘤實施處理能明顯降低再出血風(fēng)險，也能避免出現(xiàn)其他并發(fā)癥。對急性腦積水進(jìn)行及時有效的處理可預(yù)防病情發(fā)展為慢性腦積水，急性腦積水時間越久，慢性腦積水發(fā)生率越高，且還應(yīng)注意避免一些危險因素，如發(fā)病后高HH標(biāo)注中文分級、出血次數(shù)過多、出血進(jìn)入腦室等[11-13]。本研究結(jié)果顯示，90例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人32例發(fā)生急性腦積水，發(fā)生率為35.5%，治療方案、再出血情況、側(cè)別、腦室積血、動脈瘤所處位置比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；動脈瘤所處位置、腦室積血可判定為獨立危險因素。觀察組右側(cè)腦池、中部腦池積血量較對照組顯著偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與目前大多數(shù)研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，引發(fā)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血因素有動脈瘤所處位置、腦室積血等，可將以上兩項指標(biāo)作為獨立危險因素，未發(fā)生腦池積血動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腳間池、右側(cè)外側(cè)裂池底部積血量的增加會提高病人術(shù)后急性腦積水發(fā)生率，可認(rèn)為腦池部位與腦池積血分布對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生發(fā)展起到關(guān)鍵作用[14-15]。

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