自主神經(jīng)在陣發(fā)性房顫發(fā)生與維持中的作用機(jī)制

， ，，

房顫是心內(nèi)科常見疾病，給社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)資料顯示：房顫的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，小于60歲病人的房顫患病率為1%，75歲～84歲病人病率上升至12%，80歲以后可超過1/3[1-2]。郭繼鴻[3]認(rèn)為各種心律失常均受到自主神經(jīng)的影響，程度輕重不同。迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同支配心臟，從兩個(gè)不同方向調(diào)節(jié)心臟適應(yīng)機(jī)體整體活動(dòng)。Coumel等[4]將陣發(fā)性房顫分為迷走型房顫和交感型房顫，認(rèn)為迷走型房顫青年男性多見，夜間、休息或餐后多發(fā)；交感型房顫多見于老人，與運(yùn)動(dòng)及情緒關(guān)系密切。

本研究從陣發(fā)性房顫發(fā)生過程中交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)作用出發(fā)，通過對60例房顫病人全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、SDNN指數(shù)(SDNN Index)、心率變異三角指數(shù)(HRVTI)、相鄰NN之差>50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(PNN50)、低頻(LF)、高頻(HF)、低頻高頻比值(LF/HF)監(jiān)測，并與60名健康志愿者的相關(guān)指標(biāo)比較，明確自主神經(jīng)在陣發(fā)性房顫發(fā)作前有何變化，利用Poincare散點(diǎn)圖作為非線性工具，從散點(diǎn)圖角度區(qū)分各類型房顫特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選擇山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院陣發(fā)性房顫病人100例，正常健康志愿者60名。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。排除糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、高度房室阻滯等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖符合陣發(fā)性房顫特征；年齡18歲～70歲，性別不限；自愿參加并與研究者合作，簽署知情同意書；房顫≥1次/d者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并室顫、室速等惡性心律失常；年齡<18歲或>70歲；合并心、腦、腎等嚴(yán)重疾病；妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 試驗(yàn)過程 對病人進(jìn)行診斷，符合陣發(fā)性房顫病人，納入試驗(yàn)；所有研究對象簽署知情同意書。采用國產(chǎn)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測系統(tǒng)，對研究對象進(jìn)行24 h心電信號連續(xù)檢測，去除偽差和干擾，計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)分析，計(jì)算和測量，對所有研究對象的心率變異性(HRV)和Poincare散圖，剔除干擾，要求24 h動(dòng)態(tài)心電圖的記錄信號用于HRV分析的心搏數(shù)>80%，至少發(fā)作一次房顫，且在監(jiān)測前48 h內(nèi)，所有研究對象均未服用對自主神經(jīng)有影響的藥物。

1.5 自主神經(jīng)指標(biāo) SDNN：又稱為NN間期標(biāo)準(zhǔn)差，24 h正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，代表自主神經(jīng)總能量，用于評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)受損及恢復(fù)的總體指標(biāo)。rMSSD：相鄰NN間期差的均方根，相鄰正常RR間期差值的均方根值，代表迷走神經(jīng)能量。SDNN Index：24 h中每5分鐘NN間期標(biāo)準(zhǔn)差。HRVTI：三角形指數(shù)，竇性NN間期的各個(gè)數(shù)除以竇性NN間期直方圖的高度。NN50：相鄰NN間期差值大于50 ms的心搏數(shù)目，表示迷走神經(jīng)功能是否增強(qiáng)。PNN50：相鄰NN間期差值超過50 ms的心搏數(shù)目占NN間期總搏數(shù)的百分比。LF(0.04 Hz～0.15 Hz)：代表交感神經(jīng)活動(dòng)；HF(0.15 Hz～0.40 Hz)：代表迷走神經(jīng)活動(dòng)；LF/HF：主要反應(yīng)交感與迷走神經(jīng)張力的平衡性。

1.6 Poincare散點(diǎn)圖 利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)測量R-R間期，以相鄰兩個(gè)心搏的前一個(gè)RR間期為X軸，后一個(gè)心搏的RR間期為Y軸繪制一點(diǎn)，如此連續(xù)繪制，即形成散點(diǎn)圖。

2 結(jié) 果

2.1 Poincare散點(diǎn)圖分布 根據(jù)Poincare散點(diǎn)圖的形態(tài)，將房顫分為星形、橢圓形、棒球桿形、不規(guī)則形。詳見圖1～圖4。100例房顫病人星形63例，橢圓形13例，不規(guī)則形24例；健康志愿者組60名，棒球桿形57名，不規(guī)則形3名。詳見圖5。

圖1 棒球桿形

圖2 不規(guī)則形

圖3 星形

圖4 橢圓形

圖5陣發(fā)性房顫病人poincare散點(diǎn)圖分布圖(n=100)

2.2 交感型房顫與健康志愿者HRV變化比較 100例房顫病人中，迷走型房顫33例，交感型房顫67例。與健康志愿者相比，交感型房顫病人LF、LF/HF均有明顯變化。詳見表1。

組別nSDNNmsrMSSDmsHRVPNN50%LFHzHFHzLF/HF交感型房顫67165.28±47.7647.46±15.1434.24±6.963.24±3.1637.47±53.44348.67±21.162.06±0.53健康志愿者30142.14±37.2843.51±18.2935.17±9.2760.83±2.9349.06±65.48309.58±30.211.12±0.25P0.360.210.170.560.020.660.023

2.3 迷走型房顫與健康志愿者HRV變化比較 迷走型房顫病人HF、LF/HF與健康志愿者相比，均有明顯變化。HF發(fā)作前15 min內(nèi)有明顯增高，迷走型房顫發(fā)生前，HF、LF/HF較正常人差異明顯(P<0.05)。詳見表2。

組別nSDNNmsrMSSDmsHRVPNN50%LFHzHFHzLF/HF迷走型房顫33187.44±30.5856.39±23.4847.85±18.3254.13±17.05305.95±103.46495.27±132.090.58±0.31健康志愿者30164.39±29.4552.48±18.3350.02±21.1458.26±20.43326.55±126.34438.49±136.790.48±0.13P0.280.170.120.480.410.020.02

2.4 交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫發(fā)作前HRV變化比較 LF在發(fā)作前30 min～45 min達(dá)到峰值，房顫發(fā)作前，多數(shù)病人有心率明顯增快現(xiàn)象，提示陣發(fā)性房顫的發(fā)作與心率關(guān)系密切。代表交感神經(jīng)活動(dòng)的LF明顯升高，同時(shí)LF/HF也明顯升高，說明交感神經(jīng)張力明顯增高，在房顫發(fā)作具有明顯意義。詳見表3。

時(shí)間SDNN(ms)SDANN(ms)rMSSD(ms)HRVPNN50(%)LF(Hz)HF(Hz)LF/HF0～15min49.07±3.2774.29±5.1965.39±3.5913.27±3.566.94±7.340.35±0.110.38±2.331.23±2.5315min～30min47.29±4.1169.06±7.2660.28±5.4215.28±4.877.38±4.060.43±0.270.35±4.161.12±2.8530min～45min53.28±3.9670.26±4.2863.98±4.7814.53±3.995.98±5.830.57±0.450.46±2.171.78±3.4745min～60min51.57±5.0368.63±6.9359.23±6.0316.03±4.554.89±4.550.45±0.380.31±4.111.77±5.25P0.200.630.730.0840.650.030.060.03

2.5 迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫發(fā)作前HRV變化比較 LF/HF明顯變化，說明迷走神經(jīng)張力明顯增高，在房顫的發(fā)作中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

時(shí)間SDNN(ms)SDANN(ms)rMSSD(ms)HRVPNN50(%)LF(Hz)HF(Hz)LF/HF0～15min67.34±23.1458.58±18.2870.24±31.9719.87±6.226.38±4.061.63±0.570.65±0.241.35±0.5815min～30min57.88±31.7555.33±21.1266.33±18.3420.47±7.457.25±5.201.76±0.960.54±0.231.42±0.4830min～45min60.44±27.9553.18±30.6369.29±32.4718.36±6.998.35±4.521.39±1.030.45±0.311.55±0.6845min～60min58.29±29.4560.87±21.3464.29±40.3517.33±5.047.36±3.981.57±0.850.48±0.532.04±0.65P0.320.480.520.640.370.070.020.01

3 討 論

支配心臟的自主神經(jīng)主要是由心副交感結(jié)前神經(jīng)元和心傳出交感神經(jīng)元組成。其中心房以迷走神經(jīng)為主，心室則以交感神經(jīng)為主。迷走神經(jīng)誘發(fā)房顫的機(jī)制與縮短心房有效不應(yīng)期、縮短動(dòng)作電位時(shí)程、增加動(dòng)作電位時(shí)程離散度有關(guān)[5]。迷走神經(jīng)增加心房有效不應(yīng)期離散度，引起細(xì)胞超極化，減小心房折返環(huán)的大小和波長，引起多波折返。迷走神經(jīng)刺激可改變肺靜脈的電生理特征，顯著縮短肺靜脈各個(gè)部位，特別是肺靜脈遠(yuǎn)端的有效不應(yīng)期，降低房顫閾值[6]。

迷走神經(jīng)性房顫中年男性多見，男女發(fā)生率為4∶1，25歲～65歲多發(fā)，常為特發(fā)性、孤立性房顫，不伴有左房擴(kuò)大。部分病人有輕度高血壓病，但與房顫的發(fā)作無相關(guān)性。多在夜間、休息時(shí)發(fā)作，常與進(jìn)食、飲酒密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)心電圖常見到在房顫發(fā)作前幾分鐘有房性期前收縮。

交感神經(jīng)對竇房結(jié)、房室結(jié)的傳導(dǎo)和自律性有影響，這種影響在右心房表現(xiàn)較左心房明顯[7]。主要通過增加心房、肺靜脈、Marshall韌帶等部位的異位電活動(dòng)誘發(fā)房顫發(fā)作[8]。Marshall韌帶與心臟神經(jīng)節(jié)聯(lián)系密切，以膽堿能神經(jīng)纖維為主，也包含一定的腎上腺素能神經(jīng)。

Poincare散點(diǎn)圖又稱為Lorenz散點(diǎn)圖，它是利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)測RR間期，以相鄰兩個(gè)心搏的前一個(gè)RR間期為X軸，后一個(gè)心搏的RR間期為Y軸繪制一點(diǎn)，如此連續(xù)繪制，即形成Poincare散點(diǎn)圖[9]。目前散點(diǎn)圖主要有單象限、四象限、差值散點(diǎn)圖等[10-12]。不同心律具有不同的散點(diǎn)圖，通過特異性散點(diǎn)圖形可快速判斷心律的性質(zhì)，使臨床心律失常診斷便捷[13]。持續(xù)性房顫的散點(diǎn)圖為單一扇形[14-15]，并有結(jié)構(gòu)清晰的棒狀圖形包含在扇形中[16]，也有部分病人散點(diǎn)圖多表現(xiàn)為魚雷狀及短棒狀[17-18]。

本研究結(jié)果提示：房顫發(fā)生前，基本所有病例均有交感神經(jīng)張力和迷走神經(jīng)張力明顯升高，星型房顫為交感神經(jīng)介導(dǎo)性房顫，而其余三種房顫為迷走性房顫。心交感和心迷走神經(jīng)均有電沖動(dòng)活動(dòng)，兩者相互影響，相互抑制，其兩者的平衡與否在陣發(fā)性房顫中起重要作用。HRV是反應(yīng)自主神經(jīng)功能的指標(biāo)。本研究借助Poincare散點(diǎn)圖分析法，對心房顫動(dòng)病人進(jìn)行散點(diǎn)圖分類，研究不同類型的房顫與自主神經(jīng)的關(guān)系。SDNN是評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)受損與恢復(fù)的總體指標(biāo)，迷走神經(jīng)功能受損者，SDNN降低，反之則增高。在頻域指標(biāo)中，迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)主要影響高頻成分HF，低頻成分LF受到交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的共同影響，其中交感神經(jīng)調(diào)節(jié)占優(yōu)勢，LF/HF是交感神經(jīng)與迷走平衡的量度指標(biāo)。上述指標(biāo)的值變大，反映迷走神經(jīng)的功能良好，心率變異性大。

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