無創(chuàng)通氣期間高濃度吸氧對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者血?dú)庵笜?biāo)的影響

吳曉文 黃奕榮 蔡?hào)|林

廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東汕頭 515154

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種老年病，是肺部對(duì)有害顆粒的一種異常炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為氣流不完全可逆受限，急性加重時(shí)常常并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭[1]，預(yù)后較差。目前，對(duì)COPD患者的治療，除常規(guī)解除呼吸道梗阻、控制感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡外，主要采取機(jī)械通氣的手段[2]，通過建立人工氣道來改善氧合、糾正患者呼吸衰竭。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)提高及長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣對(duì)患者呼吸道感染的高風(fēng)險(xiǎn)，無創(chuàng)通氣作為更優(yōu)替代逐漸被廣泛應(yīng)用。在無創(chuàng)通氣中，患者的吸氧濃度控制是臨床操作的重點(diǎn)與難點(diǎn)，若氧流量過低達(dá)不到預(yù)期改善氧合，濃度過高會(huì)加重患者缺氧程度[3]。本文通過對(duì)進(jìn)行無創(chuàng)通氣的患者分別予以高濃度吸氧或常規(guī)濃度吸氧，分析患者血?dú)庵笜?biāo)的變化，為臨床吸氧濃度的選擇提供依據(jù)。

表1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況比較（n=27，x ± s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2017年6月在我院呼吸科治療的54例COPD患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各27例。觀察組中，女17例（63.0%），男10 例（37.0%），平均年齡（72.5±6.3）歲；病程11～42年，平 均（25.3±4.8）年；對(duì) 照 組 中，女16例（59.3%），男 11例（40.7%），平均年齡（73.1±5.8）歲；病程12～44年，平均（24.9±5.2）年。所有患者均首次采用無創(chuàng)通氣治療，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜ 60mm Hg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞45mm Hg；所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危險(xiǎn)因素病史；（2）行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，即明確存在持續(xù)的氣流受限，并除外其他疾病引起；（3）X線征象為肺過度充氣。排除肺水腫、肺栓塞、肺腫瘤、肺結(jié)核等其他疾病。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者均知情且簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)入選患者行常規(guī)體檢，測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，包括pH值（pH）、血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等；行常規(guī)藥物、心電監(jiān)護(hù)及無創(chuàng)通氣治療，嚴(yán)格按照“無創(chuàng)通氣適應(yīng)證及操作方法”[5]進(jìn)行實(shí)施，呼氣壓力設(shè)置為6cm H2O，吸氣壓力設(shè)置為13cm H2O，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)吸氧，觀察組吸入氧濃度為5L/min治療，對(duì)照組吸入氧濃度為2L/min治療；持續(xù)治療7d。對(duì)兩組患者密切監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)病情變化及時(shí)記錄處理，必要時(shí)給予氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前、治療后7d對(duì)兩組患者血?dú)膺M(jìn)行采集與分析，血?dú)夥治鰳?biāo)本由含肝素鈉注射器抽取患者動(dòng)脈血2mL獲得，全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x采用美國麥迪卡MEDICA Easy Blood Gas，獲取并記錄兩組患者血氧 pH 值（pH）、血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。對(duì)治療后兩組患者的疾病轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行記錄，包括插管人數(shù)、住院時(shí)間及病死人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)變化情況比較

無創(chuàng)通氣期間兩組患者血?dú)庵笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7d后，兩組的血?dú)庵笜?biāo)均較治療前改善，但觀察組患者血氧pH值明顯低于對(duì)照組、血氧分壓（PaO2）明顯高于對(duì)照組、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）明顯低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸情況比較

無創(chuàng)通氣不同氧濃度治療后，觀察組患者發(fā)生插管率為3.7%，明顯低于對(duì)照組14.8%；觀察組住院時(shí)間為（18±11）d，與對(duì)照組（23±14）d相比明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組病死率為0，與對(duì)照組（3.7%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）作為慢性呼吸系統(tǒng)中的常見病、高發(fā)病，不但患病人數(shù)呈現(xiàn)不斷增加的趨勢(shì)，而且隨著年齡的增加，患病幾率明顯增加，晚期COPD患者極易發(fā)生呼吸衰竭，且致殘率與致死率較高[6]。據(jù)報(bào)道，在美國因并發(fā)呼吸衰竭而死亡的COPD患者死亡率逐年升高，由于肺功能進(jìn)行性的損害，患者往往面臨著生活質(zhì)量下降、勞動(dòng)力喪失等問題，甚至?xí)霈F(xiàn)心理疾病等[7]。

目前，臨床對(duì)慢性阻塞性肺疾病主要治療措施為基礎(chǔ)疾病治療、對(duì)癥治療、抗生素抗感染及吸氧治療，加重期應(yīng)聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑、茶堿、利尿劑、強(qiáng)心藥及糖皮質(zhì)激素等緩解癥狀。對(duì)COPD患者來說，吸氧治療是關(guān)鍵，臨床氧療主要結(jié)合三種方式，有創(chuàng)機(jī)械通氣、無創(chuàng)機(jī)械通氣及無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣由于人工通道的建立，會(huì)增加感染的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者病程，增加患者痛苦；而無創(chuàng)通氣采用無創(chuàng)操作并綜合其他有創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)，不但降低氣管插管的發(fā)生率，也可以縮短患者病程，臨床應(yīng)用越來越多[8]。

臨床常用吸氧方式主要有面罩與經(jīng)鼻導(dǎo)管，面罩吸氧適于需要高濃度的患者，但在臨床應(yīng)用過程中，患者往往由于閉塞拘束感過強(qiáng)而不能耐受長(zhǎng)時(shí)間吸氧，且會(huì)嚴(yán)重影響患者進(jìn)食。Tiruvoipati等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與高流量面罩吸氧相比，患者對(duì)經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧的耐受也更好。本研究綜合患者及醫(yī)療條件等因素，對(duì)患者采用鼻導(dǎo)管吸氧。在COPD患者給氧濃度上，傳統(tǒng)為避免高氧濃度對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制與CO2潴留的加重，多采用低濃度給氧，這也一直被許多臨床專家所認(rèn)可。但持續(xù)低濃度給氧難以使患者的低氧血癥得到糾正，而長(zhǎng)期持續(xù)的低氧血癥對(duì)患者的心、肺功能造成難以逆轉(zhuǎn)的損傷[10]。本研究對(duì)患者無創(chuàng)通氣期間給予不同濃度的氧氣，研究分析高濃度氧對(duì)COPD血?dú)庵笜?biāo)的影響。而血?dú)夥治鲎鳛檠醑熜Ч^察的確切有效的指標(biāo)[11]，在對(duì)患者進(jìn)行氧療時(shí)，也要及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)分析。

本研究中，兩組患者在無創(chuàng)通氣治療期間，血?dú)庵笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療7d后，治療7d后，兩組的血?dú)庵笜?biāo)均較治療前改善，但觀察組患者血氧pH值、血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）相比于對(duì)照組，都有明顯的改善，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明適當(dāng)?shù)母邼舛冉o氧不但可以糾正患者的高碳酸血癥，還可以顯著改善氧合，改善患者的組織缺氧。Sreenan等[12]研究發(fā)現(xiàn)，高流速正壓氧療技術(shù)應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧將氧流量調(diào)至1～2L/min時(shí)，即可產(chǎn)生正壓通氣作用；當(dāng)鼻導(dǎo)管吸氧流量達(dá)8L/min時(shí)，產(chǎn)生的正壓值約為0.490kPa。應(yīng)用高流速正壓氧療技術(shù)可以保證患者在自主呼吸狀態(tài)下維持有效氣道壓，促進(jìn)CO2的排出，防止肺泡萎陷，促進(jìn)肺復(fù)張，從而降低氣道阻力，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，改善患者通氣[13-14]。與對(duì)照組相比，觀察組插管率降低，住院時(shí)間也明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示無創(chuàng)通氣期間高濃度吸氧對(duì)于COPD患者具有良好的治療效果，適當(dāng)高濃度吸氧可以降低患者呼吸消耗，緩解患者癥狀，保護(hù)重要臟器及功能，不但有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，還可以降低患者不良事件的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。以往高濃度吸氧多用于缺氧新生兒治療，但目前也陸續(xù)有其他年齡層的相關(guān)研究顯示[15]，對(duì)呼吸衰竭患者予以高濃度鼻導(dǎo)管給氧可降低其呼吸頻率，并明顯改善其氧合情況。

綜上所述，在無創(chuàng)通氣期間給予COPD患者高濃度吸氧可有效改善其血?dú)庵笜?biāo)，并降低插管率，縮短住院時(shí)間。

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