選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)和痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療環(huán)狀混合痔的優(yōu)劣差異

黃國鋒 邱光明 周明珠

廣東省河源市人民醫(yī)院肛腸科，廣東河源 517000

內(nèi)痔相應(yīng)部位的外痔血管融合形成混合痔?；旌现袒颊吲R床癥狀包括外痔和內(nèi)痔的癥狀，嚴(yán)重的癥狀表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出，這種癥狀稱之為環(huán)狀混合痔。環(huán)狀混合痔對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，治療困難，因此環(huán)狀混合痔為肛腸科的一種難治病[1]。目前手術(shù)為主要治療方式，本文旨在探討選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST）和痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療環(huán)狀混合痔的臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年8月～2017年8月間收治的40例環(huán)狀混合痔患者為研究對象，將其按照治療方法分為研究組（20例）和對照組（20例）。對照組男10例，女10例；年齡30～72歲，平均（47.4±4.9）歲，病程2～22年，平均（7.3±1.7）年?；旌现讨畠?nèi)痔Ⅱ期6例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。研究組男11例，女9例；年齡31～74歲，平均（48.6±5.5）歲，病程2～23年，平均（7.6±1.5）年?；旌现讨畠?nèi)痔Ⅱ期5例，Ⅲ期9例，Ⅳ期6例。兩組間一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

研究組予以TST治療：觀察環(huán)狀混合痔情況，并根據(jù)其特點(diǎn)放置開環(huán)式擴(kuò)肛器，并在肛內(nèi)置入三開口肛門鏡，充分暴露擬切除的痔區(qū)黏膜，后將肛門鏡固定。用 2-0后腹膜線于齒線上3～4cm作牽引縫合，保持縫合深度達(dá)黏膜下層。將TST一次性吻合器旋開至最大位置，將吻合器頭部置入肛門鏡內(nèi)荷包縫合的平面以上，將荷包線收緊打結(jié)，并將縫線分別從吻合器兩側(cè)孔拉出，邊牽引邊旋緊吻合器，在此過程中要注意避免損傷女性陰道。松開保險擊發(fā)吻合器，停留30s后將吻合器旋開3/4圈后移出。對吻合口進(jìn)行檢查，如果有出血情況，進(jìn)行縫扎止血。如果有明顯外痔殘留予以切除[2]。

對照組予以PPH治療：放置擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，在肛內(nèi)置入透明肛鏡，拔出內(nèi)栓后進(jìn)行固定。在齒線3～4cm水平出用 2-0后腹膜線作環(huán)狀荷包縫合，將PPH吻合器旋開至最大位置，將吻合器的吻合頭伸入荷包縫合線上方，并將縫線分別從吻合器兩側(cè)孔拉出，邊牽引邊旋緊吻合器[3]，在此過程中要注意避免損傷女性陰道。擊發(fā)吻合器，停留30s后將吻合器旋開3/4圈后移出。對吻合口進(jìn)行檢查，如果有出血情況，進(jìn)行縫扎止血。如果有明顯外痔殘留予以切除。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀和體征完全消失判定為治愈；患者臨床癥狀基本消失判定為顯效；患者臨床癥狀顯著改善判定為有效；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者判定為無效[4]?？傆行剩剑ㄖ斡?顯效+有效）/總例數(shù)×100% 。

統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、外痔切口數(shù)量及住院時間。

采用視覺模擬量表[5]評定兩組患者疼痛情況，分值越高表明患者疼痛越嚴(yán)重。

統(tǒng)計兩組患者術(shù)后初次排便急促感、肛門墜脹感、吻合口狹窄、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件，以（x±s）或%表示結(jié)果數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義以P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果情況比較

研究組臨床有效率（100%）與對照組（100%）比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較

兩組患者住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），研究組外痔切口數(shù)量大于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

研究組患者術(shù)后1、2、3d時疼痛評分均高于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表 3。

表1 兩組患者治療效果情況比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較（x ± s）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較（x ± s，分）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果

研究組初次排便急促感、肛門墜脹感、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率方面均低于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者尿潴留發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

環(huán)狀混合痔發(fā)病機(jī)制主要為肛墊病理生理性下移，令環(huán)狀黏膜脫出，因此治療目的不是將肛墊切除，而是令肛墊回到原來位置[6]。PPH治療主要通過將直腸黏膜環(huán)形切除，從而達(dá)到斷流、提升肛墊的目的。但研究表明PPH應(yīng)用中仍存在諸多不足，由于將直腸黏膜環(huán)形切除，愈合后會形成環(huán)形瘢痕，而環(huán)形瘢痕沒有正常腸黏膜的延展性，術(shù)后肛門異物感、排便急促感、肛門墜脹感、吻合口狹窄等情況較為嚴(yán)重，并且未完全切除痔核[7]。而TST不同于PPH治療，并不是將直腸黏膜完全切除，而是將痔核最明顯的直腸黏膜切除，進(jìn)而保留了正常的黏膜橋，相較于PPH而言，黏膜具有延展性，術(shù)后不易形成吻合口狹窄，同樣達(dá)到懸吊、斷流作用[8]。

在本次研究中，兩組患者臨床療效相似，同時住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明，PPH和TST治療環(huán)狀混合痔均有很好的臨床效果，患者術(shù)后恢復(fù)時間基本相同。但研究組手術(shù)時間、外痔切口數(shù)量及術(shù)后1、2、3d時疼痛評分與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能是因?yàn)門ST相較于PPH而言，保留了正常的黏膜橋，切除直腸黏膜后，殘留痔核數(shù)量較多，因此外痔切口數(shù)量較多。并且在處理殘留痔核時需要結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行，無形中增加了手術(shù)時間[9]，可能術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。加之留痔核數(shù)量較多，術(shù)中外痔切口數(shù)量的增加加劇了患者疼痛感，造成患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈[10]，因此研究組患者在術(shù)后1、2、3d時疼痛評分高于對照組。

在并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組初次排便急促感、肛門墜脹感、吻合口狹窄發(fā)生率方面均低于對照組。其原因可能是因?yàn)镻PH在術(shù)中缺乏針對性，無法根據(jù)黏膜脫垂程度、痔核數(shù)目大小進(jìn)行操作[11]，而是將一段直腸黏膜完全切除，切除的直腸黏膜中可能包括正常的黏膜組織，對患者造成損傷[12]。因而術(shù)后患者可能因?yàn)檎ｐつそM織受損，而出現(xiàn)初次排便急促感、肛門墜脹感、吻合口狹窄等并發(fā)癥。而TST在術(shù)中保留了正常的黏膜橋的部位和數(shù)量，避免對患者造成不必要的損傷[13]。另外PPH選取的吻合平面較低，患者不適感較強(qiáng)[14]。而TST雖然吻合口在接近齒線的水平，但相較于PPH而言，植入鈦釘?shù)臄?shù)量較少，因此患者術(shù)后肛門墜脹感、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較低[15]。

綜上所述，PPH和TST治療環(huán)狀混合痔的臨床療效相似，TST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但手術(shù)時間長，患者疼痛程度高。

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