標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療外傷性腦出血的療效和安全性分析

胡偉康 陳學(xué)華 陳國永

廣東省東莞市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞 523900

外傷性腦出血在臨床較為常見，是一種顱腦受到嚴(yán)重外傷導(dǎo)致腦部出血的危重癥，具有非常高的致殘、致死率，且發(fā)生外傷性腦出血后并發(fā)癥多，臨床治療難度較高，一直以來外傷性腦出血受到臨床高度重視，是臨床重要研究課題[1-3]。隨著建筑、交通事業(yè)的快速發(fā)展，腦部受到意外傷害的人越來越多，導(dǎo)致外傷性腦出血患者逐年增長，加之外傷性腦出血的極大危害，傳統(tǒng)開顱減壓術(shù)又存在減壓范圍不足、不能對顱內(nèi)占位有效解除的缺點(diǎn)，臨床治療外傷性腦出血有效手段的需求也愈來愈迫切，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)的開展有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，且具有操作簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，為外傷性腦出血患者帶來了福音[4]。本研究探討分析標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療外傷性腦出血的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)從本院2014年6月～2017年1月收治的外傷性腦出血患者中抽選96例作為研究對象，按照抽取的順序進(jìn)行排號，將單號分為對照組，雙號分為觀察組，對照組48例患者接受常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)治療，觀察組48例患者接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療。隨機(jī)分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署了知情同意書。觀察組男26例，女22例。年齡22～71歲，平均（43.6±3.2）歲；GCS評分3～7分，平均（4.1±0.8）分；對照組男25例，女23例；年齡23～72歲，平均（43.2±2.9）歲；GCS評分3～8分，平均（4.1±0.7）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情同意；（2）無手術(shù)禁忌癥；（3）年齡＜75歲；（4）GCS評分＜8分；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎等臟器疾??；（2）凝血功能障礙；（3）發(fā)生腦干損傷；（4）嚴(yán)重感染、休克；（5）不可逆神經(jīng)障礙；（6）腦血管疾病。所有患者均符合外傷性腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩組在性別、年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)的骨瓣開顱減壓術(shù)?；颊呷⊙雠P位，在氣管插管及麻醉之后根據(jù)患者血腫的部位做額顳馬蹄形切口進(jìn)行開顱減壓，去6cm×8cm骨瓣，將血腫、壞死組織清除。觀察組患者接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療?；颊咄瑯尤⊙雠P位，在氣管插管及麻醉之后于自顴弓上耳屏前1cm開始，經(jīng)耳廓上方向后延伸至頂骨正中線旁2cm做切口，切口長度止于發(fā)際內(nèi)，部分情況較為特殊的患者可延伸到眉間。骨膜下對顳肌進(jìn)行剝離，將骨瓣游離，減壓窗12cm×16cm左右，頂部骨緣旁開矢狀竇2.5cm左右，將硬腦膜切開，使額葉、頂葉、顳葉充分暴露。若患者合并腦疝，取生理鹽水對其進(jìn)行反復(fù)沖洗，以使腦組織松動。經(jīng)皮質(zhì)取腦針實(shí)施血腫穿刺，注意對主要血管進(jìn)行保護(hù)，將血凝塊或未凝血液部分抽取，抽取過程中應(yīng)注意先吸除血腫中央大部分血腫之后再對血腫腔實(shí)施生理鹽水反復(fù)沖洗，以使血腫和壞死腦組織徹底清除。在充分止血后，縫合硬腦膜，放置引流管引流。兩組患者在手術(shù)完成后均給予降顱壓及抗感染等治療，并在術(shù)后24h對腦部進(jìn)行CT檢查，觀察患者顱內(nèi)是否還有殘留的血腫。

1.3 觀察指標(biāo)[5]

（1）觀察兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能，采用卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評價(jià)，包括意識水平、上下肢運(yùn)動、感覺、語言等11項(xiàng)內(nèi)容，評分越高說明病情越嚴(yán)重。（2）觀察兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括切口疝、腦積水、腦血管痙攣及外傷性腦梗塞；（3）對兩組患者進(jìn)行半年的隨訪，觀察兩組預(yù)后情況，預(yù)后通過格拉斯哥（GCS）預(yù)后積分進(jìn)行評價(jià)，共包括5個(gè)等級。1級為死亡；2級為植物生存；3級為重度殘疾；4級為中、輕度殘疾；5級為良好，可正常生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，以（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS評分比較

經(jīng)對兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后1個(gè)月的NIHSS評分進(jìn)行評價(jià)觀察，可見兩組治療前的神經(jīng)功能（NIHSS）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后觀察組評分比對照組顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NIHSS評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)，可見兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組預(yù)后情況比較

經(jīng)對兩組預(yù)后情況進(jìn)行半年隨訪調(diào)查，可見兩組在預(yù)后情況上比較，觀察組預(yù)后效果顯著由于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組患者預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

外傷性腦出血是腦部受外力沖擊所導(dǎo)致的一種腦出血病癥，高空墜落、交通事故等是其常見病因，在發(fā)生外傷性腦出血后會引發(fā)血腫，進(jìn)而導(dǎo)致血腫周圍腦組織受到擠壓，引起腦組織水腫、缺血、壞死等情況發(fā)生，且血腫溶解后會產(chǎn)生組胺等有毒性作用的物質(zhì)，對腦組織造成嚴(yán)重?fù)p害，對腦組織代謝造成嚴(yán)重影響[6-8]。

臨床治療外傷性腦出血多采用藥物保守治療，其效果并不理想，死亡率較高，臨床使用率日益降低，僅在局限于外傷性腦出血患者病情較輕時(shí)使用[9-11]。目前，開顱減壓手術(shù)已成為外傷性腦出血患者保守治療無效時(shí)，用于降低顱內(nèi)壓的有效治療方式之一，其能夠盡早將占位解除、降低顱內(nèi)壓、對腦組織受有毒物質(zhì)進(jìn)一步侵害進(jìn)行阻止，療效確切，深受臨床患者歡迎，已經(jīng)成為了治療外傷性腦出血最有效的手段之一[12]。常規(guī)骨瓣減壓術(shù)為早期開顱減壓術(shù)式，雖然能夠?qū)⒀[或腦挫裂傷灶清除，但清除壞死組織并不徹底，主要原因是常規(guī)骨瓣減壓術(shù)手術(shù)過程中不能使顳極、額極充分暴露，同時(shí)，在手術(shù)過程中還容易發(fā)生腦膨出加重的現(xiàn)象，形成惡性循環(huán)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)的開展使外傷性腦出血的療效得到進(jìn)一步提升，多項(xiàng)研究證實(shí)，其效果及安全性逐漸提高[13-15]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)彌補(bǔ)了常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的缺點(diǎn)，其能夠徹底清除血腫，止血效果佳，同樣也能夠有效使顱內(nèi)壓降低，綜合各種優(yōu)勢使之在臨床逐漸推廣。

本研究分組比較常規(guī)骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)的療效及安全性，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后神經(jīng)功能改善比對照組更為明顯，并發(fā)癥發(fā)生率比對照組更低，預(yù)后情況也比對照組更佳，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[16]。究其原因可能與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)減壓效果好、顱內(nèi)血腫清除徹底、腦干未繼發(fā)受壓有關(guān)，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)降低了并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而減少了并發(fā)癥對療效及預(yù)后所造成的影響，進(jìn)而提高了患者恢復(fù)效果及預(yù)后效果。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)的骨窗面積較大，能夠使額葉前部、顳葉底部及顳極充分暴露，使手術(shù)視野十分開闊，降低了視野帶來的影響，能夠有效清除95%以上的血腫、壞死腦組織，且能夠?qū)Ω鞑课荒X脊液滲漏及撕裂出血進(jìn)行有效控制，咬除蝶骨嵴，增加腦組織代償空間，利于顱內(nèi)壓增高的緩沖等。同時(shí)還有研究報(bào)道稱[17]，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)能降低術(shù)后腦水腫發(fā)生率，提高腦血流動力學(xué)，減少腦血管痙攣情況出現(xiàn)，同時(shí)利于腦組織缺氧、腦血流的改善，使患者生存質(zhì)量及生存率得到有效提高。

綜上所述，臨床治療外傷性腦出血可采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，其能夠使療效得到提升，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率更低，預(yù)后更好，更為安全可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣使用。

[1] 陳健彤，徐凡，郭凌志.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)在治療顱腦出血中的臨床應(yīng)用分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（14）：180.

[2] 彭友波，周建學(xué)，潘云峰，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療高血壓腦出血的臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，13（3）：254.

[3] 丁冬琴，丁斌，方好，等.高血壓腦出血三種手術(shù)方式的比較[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，8（1）：58-59.

[4] 郭宇林，李燕革，蘭學(xué)英.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)在嚴(yán)重對沖性顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，6（13）：254.

[5] 黃強(qiáng)，戴偉民，揭園慶，等.重型顱腦損傷大骨瓣開顱減壓術(shù)后的遠(yuǎn)期療效分析[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，11（9）：390.

[6] 黃本長，薛艷榮，喬俊，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療重型腦挫裂傷[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2012，21（3）：954.

[7] 王銀生，余新光.冠狀切口雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷 [J].河北醫(yī)藥，2011，30（11）：1697.

[8] 郝永崗，陳都，王衛(wèi)廣，等.外傷性腦出血術(shù)后非手術(shù)區(qū)再出血危險(xiǎn)因素分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2015，14（6）：477-479.

[9] 吳紅飛，劉錦平，溫磊，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療外傷性腦出血的療效和安全性[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，33（5）：385-387.

[10] 王首杰，高國棟，秦懷洲.標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9（6）：498-500.

[11] 李傳友，毛青.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦損傷的療效分析叨[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（19）：2206-2207，2211.

[12] 段中華.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷32例療效分析 [J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（4）：500-502.

[13] 時(shí)國兵.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)對重型顱腦損傷患者腦代謝能力的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（23）：75-76，79.

[14] 許長平.不同術(shù)式對重型顱腦損傷患者血小板活化指標(biāo)及腦血管痙攣狀態(tài)的影響觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（23）：10-12.

[15] 倪乾生，張帆，潘進(jìn)錢，等.三種手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（2）：216-218，219.

[16] 郭德江，李釗，趙美剛.小骨窗與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱超早期治療Ⅲ級以上高血壓腦出血的療效分析叨.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（34）：3813-3815.

[17] 黃強(qiáng)，戴偉民，揭園慶.重型顱腦損傷大骨瓣開顱減壓術(shù)后的遠(yuǎn)期療效分析[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，14（9）：390-412.