胃大部切除根治胃癌術后發(fā)生胃癱綜合征的相關因素分析

王 濱 盧愛芹 王加勇

1.山東省淄博市第七人民醫(yī)院外科，山東淄博 255000；2.山東大學齊魯醫(yī)院普外科，山東濟南 250012

胃癌是最常見的消化系統惡性腫瘤，發(fā)病率高，目前臨床上對于胃癌主要采取放化療與手術相結合的治療方案，雖然近年來醫(yī)療水平的不斷提高，手術治療胃癌的效果也在不斷地提升，但是胃大部切除根治術術后并發(fā)癥的發(fā)病率仍居高不下，有報道稱并發(fā)癥的發(fā)生率約為20%[1-2]。術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是一種術后較為常見的并發(fā)癥，以功能性的胃排空障礙為主，以非機械性梗阻為特征，主要臨床表現為惡心嘔吐、上腹部飽脹和壓迫感，影響患者的康復[3-4]。因此，本研究將對200例采取了胃癌根治術的患者進行回顧性分析，探討影響術后發(fā)生PGS的主要相關因素，旨在降低PGS的發(fā)病率，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選標準：（1）因胃癌行胃大部切除根治術的患者；（2）手術采取傳統 Billroth I和 Billroth Ⅱ 標準術式；（3）患者或家屬對研究內容知情并同意完成研究。排除標準：（1）圍手術期未應用影響消化道平滑肌舒縮功能的藥物，如阿托品等；（2）患者有可能引起胃癱的基礎疾病史，如糖尿病嚴重并發(fā)癥、甲狀腺機能減退等；（3）嚴重心肺、肝腎功能不全的患者。

PGS診斷標準[5]：（1）術后出現典型胃潴留癥狀，如上腹部飽漲、進食后嘔吐等；（2）胃腸減壓引流量每天超過800mL，連續(xù)10d以上；（3）經胃鏡和消化道造影并未發(fā)現流出道機械性梗阻征象，但胃潴留癥狀仍存在；（4）無明顯水電解質紊亂的患者。

按標準選取2013年5月～2016年5月在淄博市第七人民醫(yī)院和山東大學齊魯醫(yī)院接受治療的胃癌患者200例，其中符合上述標準的PGS患者20例。PGS患者中，男13例，女7例；年齡45～68歲，平均（61.35±13.29）歲；未出現PGS的患者共180例，其中男102例，女78例；年齡44～69歲，平均（58.37±10.23）歲。本研究內容獲得醫(yī)院倫理委員會批準并監(jiān)督執(zhí)行。

1.2 研究方法

回顧性分析該200例患者的臨床資料，其中20例發(fā)生PGS的患者設為PGS組，其他患者為非PGS組。選取下列與胃癱發(fā)生相關的危險因素進行回歸分析，如年齡、性別、體重指數、術前并發(fā)幽門梗阻、術前合并糖尿病、圍手術期白蛋白水平、術中出血量、手術時間、清除淋巴結范圍、術后使用鎮(zhèn)痛藥物情況等。定義血清白蛋白低于30g/L為低蛋白血癥。

1.3 統計學方法

使用SPSS22.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，篩選出與PGS相關的因素，再行Logistic多元回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果

PGS組與非PGS組比較，PGS組BMI高、糖尿病、術前低蛋白血癥、術前幽門梗阻、采取畢Ⅱ式手術方式、采取淋巴結D3清掃的患者比例均高于非PGS組，差異均有統計學意義（P＜0.05），PGS組與非PGS組在年齡、性別、術后鎮(zhèn)痛藥的使用率、手術時間及術中出血量上的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析結果中有統計學意義的項目再次進行Logistic多因素回歸分析結果顯示，BMI高、糖尿病、術前低蛋白血癥、術前幽門梗阻、采取畢Ⅱ式手術方式、采取淋巴結D3清掃均是導致胃癌大部分切除術后胃癱的危險因素（P＜0.05）。

表1 胃癌根治術后發(fā)生PGS的單因素分析

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

胃癱是胃癌根治術后出現的一種以胃流出道非機械性梗阻為主要表現的并發(fā)癥，其發(fā)病率近年來不斷上升，但其發(fā)病機制仍不十分明確。筆者根據近年來的研究和報道，分析造成胃癱的原因有以下幾點：（1）胃遠端的研磨和收縮功能主要由胃部分布的迷走神經支配，而胃大部切除術術中會對迷走神經造成一定的損害，術中迷走神經的部分切斷將直接影響其遠端胃的研磨和收縮功能，造成胃部食物延遲排空，同時迷走神經的損傷也會影響小腸內的促動力激素生成和分泌的降低，進一步加強胃內固體物質排空延遲，導致胃內食物滯留時間增加[6]。（2）雖然胃癌根治術的術式都會影響胃部的功能，但畢Ⅱ式手術較畢I手術來說更為復雜，且畢I式相較畢Ⅱ式來說，保留了更多的胃部正常結構，胃部本身的生理解剖還原度也更高，因此行畢Ⅱ式手術的患者因將小腸與胃遠端連接到一起，因此日常消化食物時空腸內的胰液和膽汁不免會反流至殘胃，胰液和膽汁的強烈刺激性會導致胃壁充血水腫，使得胃壁蠕動減慢，導致胃內容物排空作用延遲[7]。而本次研究結果也證實了這一點，采取畢Ⅱ式的患者PGS的發(fā)生率要明顯高于畢I式的患者。（3）胃大部分切除根治術中，會對有淋巴結轉移的患者進行淋巴結清掃，有研究發(fā)現范圍更廣的淋巴結清除會導致鄰近植物神經的損傷，進而對降低胃腸道的蠕動功能，造成胃排空的延遲，而本研究結果也發(fā)現了淋巴結清掃范圍D3的患者PGS對的發(fā)生率顯著高于D2的患者。（4）有學者認為低蛋白血癥是引發(fā)胃癱的獨立危險因素，其原因可能與患者的營養(yǎng)水平有關，低營養(yǎng)會引起吻合口和胃腸壁水腫，造成胃排空延遲，甚至發(fā)生胃癱[8]。（5）此外，術前幽門梗阻也是PGS發(fā)生的危險因素，其可能原是幽門梗阻會引起患者術前的胃壁炎性滲出和水腫，造成患者胃壁情況不良，影響術后的恢復，同時幽門梗阻更會引起患者的全身營養(yǎng)狀況下降，導致術后吻合口不良及胃壁水腫的進一步加重。本次研究中的20例胃癱患者中有6例患者均出現術前幽門梗阻，且Logistic多因素回歸分析結果顯示術前幽門梗阻是胃癱的危險因素。（6）糖尿病是多種疾病的高危因素，有學者認為糖尿病患者存在廣泛的神經病變，包括自主和感覺神經病變以及內臟神經敏感度降低，造成迷走神經興奮性降低從而導致PGS，且有文獻報道認為胃排空率與血糖控制水平、糖尿病本身的并發(fā)癥相關，長期不規(guī)律的血糖控制是發(fā)生胃排空障礙的危險因素，尤其以1型糖尿病患者明顯，其機制可能與胃肌間神經元低度炎癥及缺乏ICC起搏細胞有關[9-11]。（7）BMI高的患者，其網膜及腸管系膜肥厚，淋巴結清掃費時，可能增加手術時間，手術時間越長，術中對組織的損傷可能越多，組織暴露時間越久，組織水腫程度也越重，術后胃癱的發(fā)生機會可能就會增加[12]。

本研究結果顯示，PGS組與非PGS組比較，PGS組高BMI、糖尿病、術前低蛋白血癥、術前幽門梗阻、采取畢Ⅱ式手術方式、采取淋巴結D3清掃比例均高于非PGS組，差異均有統計學意義，PGS組與非PGS組在年齡、性別、術后鎮(zhèn)痛藥的使用率、手術時間及術中出血量上的比較，差異均無統計學意義。經Logistic多因素回歸分析后結果顯示，BMI高、糖尿病、術前低蛋白血癥、術前幽門梗阻、采取畢Ⅱ式手術方式、采取淋巴結D3清掃均是導致胃癌大部分切除術后胃癱的危險因素。Darido等[13]研究指出，胃癌根治性胃大部切除術后，胃癱綜合征的預防與治療同樣重要，作者通過實踐，總結經驗體會，結合文獻[14-15]認為以下措施可以起到預防PGS發(fā)生的作用：（1）控制圍手術期血糖水平，改善患者圍手術期營養(yǎng)狀況；（2）手術操作盡量精細，避免粗暴操作，減少手術損傷，縮短手術時間；（3）胃腸吻合要可靠、腹腔引流要充分，盡量減少腹腔感染和吻合口漏的發(fā)生；（4）早期給予腸內營養(yǎng)。

綜上所述，胃大部分切除根治術后PGS與BMI高、糖尿病、術前低蛋白血癥、術前幽門梗阻、采取畢Ⅱ式手術方式、采取淋巴結D3清掃等多種因素具有相關性，對相關危險因素做好積極處理有助于預防胃癱發(fā)生。

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