動機性訪談在骨科糖尿病患者疾病管理的應(yīng)用

池麗娜 何美鳳 曾雪芬 王靜純 林 琳 包永蘭

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518172

糖尿病是一種由眾多原因引起的胰島素分泌不足或/和作用缺陷而導(dǎo)致的慢性代謝性疾病，主要的特征是慢性高血糖狀態(tài)。國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation， IDF）2015年公布的數(shù)據(jù)表明中國糖尿病患者約為1.096億人，約占全世界患病人數(shù)的四分之一[1-2]。是繼心血管疾病和腫瘤之后，危害人類健康的“第三大殺手”[3]。動機性訪談（motivational interviewing，MI）是以患者為中心，幫助患者挖掘和處理行為改變過程中出現(xiàn)的矛盾情感，從而增強患者行為改變的內(nèi)在動機[4]。MI方法在20世紀90年代初期由Miller和Rollnick根據(jù)治療酒精依賴患者的經(jīng)驗而創(chuàng)建的，其實質(zhì)是一種以患者為中心的訪談教育方法[5]。MI核心思想則是在良好的護患關(guān)系基礎(chǔ)之上、患者充分表達自己內(nèi)心情感，工作人員通過個性化的溝通技巧和方法，營造一種良好的干預(yù)環(huán)境，以提高患者的治療依從性[6]。本文旨在探討動機性訪談在骨科糖尿病患者中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年11月1日～2017年3月20日期間我院骨科收治的86例骨科手術(shù)合并2型糖尿病患者作為研究對象?；颊叻蟇HO1999年2型糖尿病診斷標準[7-8]；將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組42例，對照組44例。觀察組男30例，女12例，平均年齡（45.2±10.8）歲，平均病程（3.75±3.50）年；對照組男34例，女10例，平均年齡（46.39±11.04）歲，平均病程（3.81±3.59）歲。兩組患者的年齡、性別和糖尿病病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過。納入標準：（1）糖尿病病史≥2年；（2）溝通和理解能力正常；（3）無其他臟器的嚴重功能障礙；（4）同意參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重糖尿病并發(fā)癥；（2）合并其他嚴重臟器疾病；（3）精神障礙患者。

表1 兩組患者血糖比較（x ± s ，mmol/L）

表2 糖尿病患者自護能力評分比較（x ± s，分）

1.2 方法

給予對照組患者骨科常規(guī)護理，包括病情講解，指標監(jiān)測，心理支持和健康指導(dǎo)等。同時，宣傳糖尿病相關(guān)知識，關(guān)于糖尿病的飲食治療、運動治療、血糖監(jiān)測以及藥物治療等內(nèi)容。觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，采用動機性訪談個性化護理，總共分為3次，每次持續(xù)20～30min，需家屬參與。入院時24h內(nèi)，患者處于前意向和意向階段。由經(jīng)驗豐富的護士與患者進行溝通和交流，獲得患者的信任，以充分了解患者的糖尿病病情、個人生活習(xí)慣、家庭情況以及人際關(guān)系等基本情況，同時，鼓勵患者摒棄內(nèi)心的顧慮，講述自己所承擔(dān)的矛盾情感和阻抗，以幫助患者建立心理狀況改變的內(nèi)在動力；住院期間，患者情緒比較穩(wěn)定，處于準備階段和行動階段，針對患者出現(xiàn)的問題，與患者本人或家屬協(xié)商，制定相應(yīng)的應(yīng)對措施。如遇到其他未知情況，醫(yī)護人員和家屬應(yīng)在充分理解和支持患者的基礎(chǔ)上，鼓勵患者主動思考，以喚起患者堅持行動的愿望和內(nèi)在動力；出院前幾天，維持階段，側(cè)重于讓患者知道行為改變所帶來的直接和潛在的好處，保持足夠的信心和毅力，以鞏固血糖控制良好的成果，維持良好的生活習(xí)慣。

1.3 評價指標

分別在住院時、術(shù)后3、6個月，隨訪并測量患者的空腹血糖和餐后2h血糖。同時，分別在住院時和術(shù)后6個月，使用自我護理行為量表[9]進行評估，包括飲食控制、規(guī)律運動、遵循醫(yī)囑、血糖監(jiān)測和足部護理，總分130分。該表在我國被廣泛應(yīng)用，具有較好的信度和效度。采用Likert5點計分法，1分代表完全沒有做到；2分表示很少做到；3分為有時做到；4分為經(jīng)常做到；5分為完全做到。累加所有條目的分數(shù)，數(shù)值越高表明患者的自我護理能力越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料（x±s ）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者空腹血糖以及餐后2h血糖水平比較

入院時，兩組患者的空腹血糖和餐后2h血糖水平經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6個月，觀察組患者的空腹血糖和餐后2h血糖水平均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者糖尿病自護能力評分比較

入院時，兩組的自護能力評分經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6個月，觀察組患者的自護能力評分顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較

經(jīng)過6個月的干預(yù)，兩組患者的生存質(zhì)量得分經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 干預(yù)前后兩組患者的生存質(zhì)量比較（x ± s，分）

3 討論

MI的本質(zhì)是一種人際溝通方法，以患者為中心，促進患者行為的改變，幫助患者發(fā)掘和妥善處理自身面臨的心理矛盾，從而達到使患者堅持服藥和自我管理的目的。而個性化護理是建立在對患者基本情況完全了解的前提下制定的滿足患者個性化健康需求和精神訴求的一種護理。該種護理方法并不限制于疾病本身，更注重對個體的關(guān)注。大量研究表明不健康的生活方式是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，因此認知和行為的改變對糖尿病的預(yù)防和治療顯得尤為重要[10]。在骨科治療中，經(jīng)常會遇到需要手術(shù)治療的糖尿病患者，其高血糖狀態(tài)不僅增加手術(shù)難度，而且會阻礙術(shù)后的恢復(fù)。因此，有效的血糖控制有利于術(shù)后組織的修復(fù)，而健康教育在此過程中重要的作用[11]。

動機性訪談個性化護理是在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，再結(jié)合患者自身特點，充分挖掘和妥善處理患者自信矛盾情緒，增強行為改變的動機。在此過程中，完全體現(xiàn)對患者個人情緒需求的尊重、對健康意識以及治療依從性的追求。通過本次研究，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，經(jīng)過動機性訪談個性化護理的患者在術(shù)后3、6個月血糖水平得到很好的控制以及自護能力有所提高，與其他研究結(jié)果[12-13]一致。在血糖控制不佳的2型糖尿病患者中，接受MI的患者血糖控制效果優(yōu)于未接受MI患者，表明個性化護理能夠激發(fā)患者改變不良習(xí)慣的內(nèi)在動力，增強行為改變的自我效能，降低并維持血糖水平，有助于術(shù)后的恢復(fù)。自護能力的提高體現(xiàn)在患者能夠清楚每天總熱量的計算和控制；形成定量進食的習(xí)慣；飲食種類的選擇和搭配；運動方式的選擇和時間的控制；懂得機體運動的積極性；堅持測量血糖的習(xí)慣等。MI之所以能夠達到有效的治療目的，可能是：MI強調(diào)以患者為主體，承擔(dān)矛盾心理的解決和相關(guān)行為的改變，而醫(yī)務(wù)工作者只是一名協(xié)助者，幫助挖掘患者需要解決的問題，共同制定解決問題的計劃，鼓勵患者堅持改變自己的行為，并及時總結(jié)成功之處和失敗的原因，以便于對目標和計劃進行不斷修改，以確保計劃的可行性和有效性[14]。同時，傾聽患者所經(jīng)歷的不快和痛苦，給予患者支持和理解。家屬也應(yīng)該積極參與，起著支持鼓勵、監(jiān)督促進的作用，更有利于患者行為的改變。但是患者的生存質(zhì)量并未有所改善，這個其他研究的結(jié)果是一致的[6]，可能是生存質(zhì)量的改善需要更長的時間，而本次研究的時間僅僅為6個月，行為改變帶來的益處可能還未出現(xiàn)，因此，需要觀察時間更長的實驗給予驗證[15-16]。盡管本次研究提示MI能夠顯著改善糖尿病患者的血糖水平，但仍存在一些不足之處。首先，樣本量相對比較小，存在著隨機誤差；觀察時間比較短，糖尿病患者的生存質(zhì)量需要比較長的時間才能有所改善。

綜上所述，傳統(tǒng)的授課模式僅注重糖尿病患者的被動接受，內(nèi)心需求和困難被忽略了，患者往往缺乏內(nèi)在動機，無自我改變的動力。動機性訪談個性化護理能夠有效促進行為的改變和維持，良好的控制血糖，有助于術(shù)后的恢復(fù)。

[1] 顏穗珺.中國糖尿病的患病概述[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，38（3）：1-5.

[2] International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas 7thedition[EB/OL].[2016-12-14].http://www.diabetesatlas.org/.

[3] 赫慧琛，李倫，陳國良，等.糖尿病患者健康教育需求研究的現(xiàn)狀[J].健康教育與健康促進，2017，12（2）：160-162.

[4] R ollnick S，Butler CC，Kinnersley P，et al.Motivational interviewing[J].BMJ，2010，129（3）：1900-1995.

[5] Chen SM，Creedy D，Lin HS，et al.Effects of motivational interviewing intervention on self-management，psychological and glycemic outcomes in type 2 diabetes：randomized controlled trial[J].Int J Nurs Stud，2012，49（6）：637-644.

[6] 李蒙，李婷，施秉銀，等.動機性訪談對長期血糖控制不良2型糖尿病患者生存質(zhì)量及其相關(guān)因素的影響[J].中華護理雜志，2014，49（1）：6-10.

[7] 《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京：北京人民大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：2-10.

[8] 馬文彬.不同血糖指標診斷糖尿病的價值比較[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（9）：1149-1151.

[9] 林小紅，呂麗雪，葉雪萍，等.糖尿病眼病患者低血糖的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（18）：18-20.

[10] Yang ZJ，Liu J，Ge JP，et al.Prevalence of cardiovascular disease risk factor in the Chinese national diabetes and metabolic disorders study[J].Eur Heart J，12（4）：133-140.

[11] 范福玲，徐琳.糖尿病連續(xù)性護理量表的漢化及信效度研究 [J].中國實用護理雜志，2015，31（22）：1674-1677.

[12] 馬曉娟，張偉，鄧麗麗，等.個性化護理對2型糖尿病合并并發(fā)癥患者的干預(yù)效果[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（9）：1211-1213.

[13] 張文梅，冷亮，張秋芳.動機性訪談在慢性心力衰竭患者疾病管理的應(yīng)用 [J].臨床護理，2017，32（8）：1258-1261.

[14] 張茵，趙雅莉，徐蕾，等.動機性訪談在老年2型糖尿病患者教育中的應(yīng)用 [J].護理學(xué)雜志，2012，27（19）：8-10.

[15] 閆江楠，金昌德，段曉佳.動機性訪談的研究及應(yīng)用現(xiàn)狀 [J].護理研究，2015，29（1）：147-150.

[16] 宋丹，徐土珍，劉玉慧，等.動機性訪談對2型糖尿病患者自我管理影響的meta分析[J].中華護理雜志，2014，49（9）：1040-1045.