標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理對(duì)老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響

林 霞 劉月玲

茂名石化醫(yī)院，廣東茂名 525000

腦卒中是中醫(yī)學(xué)對(duì)一系列急性腦血管疾病的總稱。老年人群腦卒中發(fā)病率高，后遺癥嚴(yán)重。吞咽困難是老年腦卒中的常見并發(fā)癥。可引起吞咽困難、誤吸性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等顯著影響腦卒中患者的康復(fù)，提高了病死率，致殘率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間[1]。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估[2]（standardized swallowing assessment，SSA）和預(yù)見性護(hù)理是降低吞咽困難患者發(fā)病率和死亡率的重要手段。本文對(duì)我科2016年5月～2017年7月收治的102例老年腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行了分析。觀察組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估和預(yù)見性護(hù)理，療效顯著，并發(fā)癥明顯減少?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年5月～2017年7月我科腦卒中病例數(shù)共211例，女83例，男125例，年齡61～92歲，平均（76.5±15.5）歲，發(fā)生吞咽障礙102例，將102例老年腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為觀察組51例和對(duì)照組51例作為研究對(duì)象。所有患者均符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者意識(shí)清醒，無溝通障礙，能夠配合操作。無其他嚴(yán)重臟器器官疾病。所有患者及家屬均簽署知情同意書參與本次研究。觀察組中女25例，男26例。年齡61～88歲，平均（74.5±13.5）歲。對(duì)照組中女21例，男30例。年齡62～90歲，平均（76±14）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。包括環(huán)境護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、功能訓(xùn)練等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理措施。具體如下。

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA） 由1名接受SSA訓(xùn)練的老年?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行檢查，意識(shí)是否清楚，對(duì)言語刺激是否有反應(yīng)；是否能直立坐位，保持頭部位置；是否具有自主咳嗽能力；有無流涎；舌的活動(dòng)范圍；有無呼吸窘迫；是否有構(gòu)音障礙、聲嘶、濕的發(fā)音。上述指標(biāo)有1項(xiàng)異常，即患者存在吞咽困難。如果上述指標(biāo)無異常，則將進(jìn)一步進(jìn)行吞咽水測(cè)試。準(zhǔn)備一杯25mL的水，5mL的小勺?；颊咧绷⒆幌乱来瓮萄?mL水3次，10mL水一次，在每次吞咽前后觀察有無水漏出口外、缺乏吞咽動(dòng)作、咳嗽、嗆咳、氣促、吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音等。該量表得分越高，說明吞咽功能越差[4]。

1.2.2 預(yù)見性護(hù)理措施 主要包括早期康復(fù)訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)。早期康復(fù)訓(xùn)練包括吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練（包括：咀嚼肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、口輪匝肌訓(xùn)練、頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練），和進(jìn)行感覺刺激。咀嚼肌訓(xùn)練[5]：咀嚼力差，無法與上下牙齒吃固體的食物的，指導(dǎo)患者上下牙齒互叩，將蘋果用紗布袋包起讓患者咬或咬冰塊，為了解患者咀嚼肌的力量，感覺患者咬肌緊張度，指導(dǎo)者可以用自己的手去感覺。舌肌訓(xùn)練[6]：指導(dǎo)患者張口將舌盡力前伸后縮，上提下壓側(cè)送；舌肌松弛的，電動(dòng)牙刷按摩，舌推壓舌板；舌肌緊張或萎縮，舌肌牽拉法，提高舌的運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)食物舌的運(yùn)送及舌的攪拌能力?？谳喸鸭∮?xùn)練[7]：緊閉的嘴唇，嘴唇收縮，吸吮手指練習(xí)，防止流口水，進(jìn)食時(shí)食物灑落。頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：頸部高度緊張或頸部活動(dòng)受限的頸部肌肉，給予頸部活動(dòng)，減少頸部肌肉緊張，改善頸部活動(dòng)能力，從而改善吞咽情況。發(fā)音訓(xùn)練：先可利用單字單音進(jìn)行訓(xùn)練張口發(fā)“a”，兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“y.i”再發(fā)“W.U”，通過張閉口動(dòng)作，聲門開閉來促進(jìn)口唇和聲門的功能。感覺刺激[8]：將壓舌板一段用醫(yī)用棉球蘸青檸汁或苦瓜汁或由中藥桔梗10g、川貝母10g、冰片10g，薄荷10g常規(guī)煎汁，制成傳統(tǒng)冰棒?；颊呷∽换虬胱?，囑患者張口，用冰棒觸摸患者在咽弓為中心的位置，對(duì)舌后根、咽后壁、腭弓、后腭弓、軟腭等涂擦刺激，依次涂完一圈為一輪，一輪換一次冰棒，共6輪，上、下午各進(jìn)行一次，時(shí)間在空腹或餐后2h，涂擦刺激每次30下，一次15～20min，一個(gè)療程為30d，一共進(jìn)行四個(gè)療程。對(duì)吞咽困難患者的飲食指導(dǎo)[9]。進(jìn)食體位：患者應(yīng)在安靜舒適的環(huán)境中進(jìn)食，采取適當(dāng)?shù)捏w位，病情允許的情況下盡量取者坐位，選擇靠背椅，髖部和膝部成90度角，雙腳舒適地平放在地面。臥床患者進(jìn)食床頭應(yīng)抬高30～40°，頸和頭稍前屈。偏癱患側(cè)肩上墊軟墊，喂食者站在健側(cè)，進(jìn)食時(shí)把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部。食物的選擇：食物的質(zhì)地要根據(jù)患者吞咽障礙的程度來選擇，根據(jù)患者的吞咽能力可選擇營養(yǎng)豐富的全糊、糊飯、碎餐等餐類，避免有碎屑或有核的食物。進(jìn)食速度：進(jìn)食時(shí)速度不宜太快，少量多餐，小口慢慢吞咽，從少（約5mL）到多開始，循序漸進(jìn)，每次進(jìn)食后應(yīng)反復(fù)做幾次吞咽，待食物全部咽下后方可進(jìn)行下一次的攝食，為保證進(jìn)食安全，可在進(jìn)食時(shí)適當(dāng)給予提醒。進(jìn)食前后的口腔清潔：吞咽障礙患者口腔及咽部部感覺、反射差，唾液、痰液及進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，當(dāng)口腔清潔方法不當(dāng)和不完整，很容易產(chǎn)生異味、牙垢和牙菌斑，從而間接導(dǎo)致吸入性肺炎。因此進(jìn)食前后進(jìn)行口腔與咽部的清潔，痰多者進(jìn)食前要進(jìn)行排痰[10]。如果是急性期留置胃管的患者，等到患者的病情好轉(zhuǎn)后再對(duì)其進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練；如果是輕度吞咽障礙的患者，可以對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)，為患者提供比較安靜舒適的環(huán)境，把床頭太高三十度，指導(dǎo)其慢慢進(jìn)食，以免進(jìn)食過快引起窒息，告知患者飲食應(yīng)該注意少食多餐，多吃一些新鮮的蔬菜水果。進(jìn)食完成后要注意清潔口腔，以免食物的殘?jiān)鹂谇划愇?，或者是牙菌斑，最后出現(xiàn)吸入性肺炎。此外，護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理的時(shí)候，要注意對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者在發(fā)病后住院治療往往會(huì)出現(xiàn)比較緊張、焦慮、恐懼的心理癥狀，使得患者治療的依從性較差；護(hù)理人員可及時(shí)主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的需求以及心理想法，及時(shí)對(duì)其安慰指導(dǎo)，開導(dǎo)患者，提高治療的依從性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者的滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者吸入性肺炎的發(fā)生率，記錄兩組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)患者的吞咽能力標(biāo)準(zhǔn)[11]：患者的吞咽能力大于等于9分時(shí)判斷為基本痊愈，患者的吞咽能力小于9分且大于6分時(shí)判斷為顯效，患者的吞咽能力小于6分且大于3分時(shí)判斷為有效，患者的吞咽能力小于3分時(shí)判斷為無效。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有誤吸史、胸部X線有肺部紋理改變或新病變，伴有下列表現(xiàn)之一：體溫高于37.5℃；肺濕啰音和（或）肺實(shí)變體征；咳嗽膿痰或痰量明顯增加；外周血中中性粒細(xì)胞的白細(xì)胞總數(shù)增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究資料用系統(tǒng)軟件SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s ）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率進(jìn)行比較

觀察組發(fā)生吸入性肺炎的人數(shù)為4例（7.84%），對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎的人數(shù)為15例（29.41%）。兩組比較，觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者吞咽能力治療效果進(jìn)行比較

觀察組的總有效率為96.08%，對(duì)照組的總有效率為68.63%。兩組比較，觀察組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者吞咽能力治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組患者平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，平均住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。2.

表3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

4 兩組患發(fā)生窒息情況的比較

觀察組發(fā)生窒息的人數(shù)為5例（9.8%），對(duì)照組發(fā)生窒息的人數(shù)為16例（31.3%），兩組比較，觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患發(fā)生窒息情況的比較[n（%）]

2.5 兩組患者的滿意度比較

經(jīng)過護(hù)理人員專業(yè)的預(yù)見性護(hù)理后，觀察組患者對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理滿意度明顯要高，兩組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者滿意度的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中是一系列急性腦血管病中醫(yī)的總稱。吞咽困難是老年腦卒中的常見并發(fā)癥。吞咽動(dòng)作是非常短的，通常是在15秒。吞咽障礙是固體或液體從口腔至胃的傳送延遲或運(yùn)動(dòng)障礙。腦卒中后吞咽障礙是由延髓或雙側(cè)皮質(zhì)腦干麻痹引起，導(dǎo)致假性球麻痹，導(dǎo)致吞咽障礙。由于老年患者口腔、咽喉和食管的組織結(jié)構(gòu)，與其他部分的退行性改變，黏膜萎縮變薄，反射神經(jīng)受體逐漸緩慢，肌肉變性等病理原因，更容易吞咽困難[12]。老年人群腦卒中發(fā)病率高，后遺癥嚴(yán)重?？梢鹜萄世щy、誤吸性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等顯著影響腦卒中患者的康復(fù)。早期正確的評(píng)估對(duì)吞咽困難的早期康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義[13]。

對(duì)患者的吞咽功能檢查，醫(yī)務(wù)人員需要確認(rèn)患者的意識(shí)水平是否可進(jìn)行清醒進(jìn)食，確認(rèn)患者可以接受飲水試驗(yàn)后開始，保障患者安全的進(jìn)行篩選試驗(yàn)，減少誤吸、甚至窒息的危險(xiǎn)。在臨床上對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，運(yùn)用各種方法對(duì)可能存在問題進(jìn)行可預(yù)見性的判斷的患者[14]。對(duì)康復(fù)治療中可能出現(xiàn)的問題提前準(zhǔn)備好措施，減少并發(fā)癥產(chǎn)生。SSA作為臨床護(hù)理的判斷與評(píng)估吞咽困難的最常用手段，為臨床護(hù)士評(píng)價(jià)時(shí)效性吞咽困難患者帶來極大便利。為護(hù)理工作提供可靠的理論依據(jù)。早期康復(fù)訓(xùn)練包括吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練包括：咀嚼肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、口輪匝肌訓(xùn)練、頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練和進(jìn)行感覺刺激。飲食指導(dǎo)主要是對(duì)患者的進(jìn)食體位及進(jìn)食方法進(jìn)行指導(dǎo)[15]。

本文研究結(jié)果顯示觀察組發(fā)生吸入性肺炎的人數(shù)為4例（7.84%），對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎的人數(shù)為15例（29.41%）。兩組比較，觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的總有效率為96.08%，對(duì)照組的總有效率為68.63%。兩組比較，觀察組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組。其次，觀察組發(fā)生窒息的人數(shù)為5例（9.8%），對(duì)照組發(fā)生窒息的人數(shù)為16例（31.3%），兩組比較，觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)過護(hù)理人員專業(yè)的預(yù)見性護(hù)理后，觀察組患者對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理滿意度明顯要高，兩組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)的研究結(jié)果一致。護(hù)理人員必須要在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的觀察組密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)給予患者針對(duì)性的護(hù)理措施，把被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)為患者提供服務(wù)，發(fā)揮出自己的主觀能動(dòng)性，不斷學(xué)習(xí)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，并使之與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，為患者提供更全面更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，可知標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理可明顯提高老年腦卒中吞咽障礙患者的治療效果，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，值得臨床推廣。

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