敷料改良包扎法在血透cuff導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用

游 暢 廖宇捷 楊 紅 朱瑞蓉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院 成都市第三人民醫(yī)院，四川成都 610031

隨著老年糖尿病腎病以及高血壓腎損害等血管條件不良患者的明顯增加，經(jīng)皮下隧道長(zhǎng)期留置帶滌綸套的深靜脈血透導(dǎo)管的使用率越來(lái)越高[1]。2012年美國(guó)長(zhǎng)期透析病人中心靜脈導(dǎo)管使用率：80～89歲患者80%，90歲以上患者90%[2]。但中心靜脈導(dǎo)管（central venous catlleter，CVC）留置時(shí)間延長(zhǎng)或使用不當(dāng)會(huì)引起導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、或發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，引起 CVC失功，影響透析的順利進(jìn)行，增加醫(yī)療費(fèi)用甚至威脅患者的生命[3]。在使用過(guò)程中cuff導(dǎo)管敷料脫落易引起隧道感染，最終導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染造成嚴(yán)重后果，傳統(tǒng)包扎方法中需要使用6～8條膠布固定紗布，膠布的使用容易引起患者皮膚瘙癢，導(dǎo)致患者抓撓出口周圍皮膚，增加感染幾率。筆者使用改良法固定敷料，減少并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率，提高患者滿意度，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2017年3月長(zhǎng)期透析患者109例。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，能正確理解問(wèn)卷和回答問(wèn)卷，自愿參與研究，開(kāi)始維持性透析治療時(shí)間在3個(gè)月以上，使用右頸內(nèi)靜脈cuff導(dǎo)管透析，每周透析3次，每次3.5～4h，更換傷口敷料3次／周。經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)將患者隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)組54例和改良組55例。其中男50例，女59例；平均年齡（58.1±2.5）歲。均為頸內(nèi)靜脈置管。導(dǎo)管留置時(shí)間傳統(tǒng)組（11.39±8.34）月，改良組（11.29±8.38）月，其中傳統(tǒng)組患者有22例（40.7%）合并糖尿病，改良組25例（45.5%）；平均白蛋白水平傳統(tǒng)組為（36.02±4.63）g/L，改良組（36.17±4.40）g/L；傳統(tǒng)組與改良組患者在病情、年齡、性別等方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組隨訪觀察時(shí)間均為6個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)敷料包扎法；透析結(jié)束，用碘伏棉簽消毒后套上肝素帽，用無(wú)菌紗布覆蓋管路及隧道口，用膠布固定。改良組采用改良法包扎固定導(dǎo)管；透析結(jié)束，用碘伏棉簽消毒后套上肝素帽，打開(kāi)無(wú)菌紗布將導(dǎo)管放置在一層紗布上，后用紗布覆蓋，折疊紗布包裹管路后用膠布纏繞將紗布固定在管路上。以隧道口為中心，蝶形固定無(wú)菌透明敷料3M1626W（10cm×12cm），注意敷貼須平整無(wú)縫隙，無(wú)氣泡。指導(dǎo)患者穿著背心并將管路固定在背心的肩帶上，該方法可以牢固固定導(dǎo)管，并要求患者每天更換干凈的背心以保證清潔。統(tǒng)一應(yīng)用舒適的菊花牌純棉背心，由專職護(hù)士協(xié)助病人確定安裝固定裝置的位置及固定帶長(zhǎng)短。以菊花牌純棉背心105號(hào)為例，其肩帶長(zhǎng)21cm。固定帶選用柔軟的純棉布帶，每條長(zhǎng)5.5cm，固定帶安置位置取距肩帶上緣10cm處及距背心腋底5cm處，之后在固定帶末端縫上1cm×1cm的魔術(shù)貼，病人使用時(shí)可自行打開(kāi)魔術(shù)貼更換背心，做好個(gè)人衛(wèi)生后又可自行利用魔術(shù)貼固定導(dǎo)管。見(jiàn)圖1～3。

圖1 傳統(tǒng)包扎法

圖2 改良包扎法

圖3 固定位置

1.2.2 患者總體滿意度調(diào)查方法 總體滿意度調(diào)查包括滿意度調(diào)查和舒適度調(diào)查兩方面。采用問(wèn)卷征詢表調(diào)查法，給每位參與調(diào)查的患者發(fā)放科室自制滿意度問(wèn)卷，舒適度調(diào)查采用Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ），兩表回收率均為100%。自制滿意度調(diào)查表結(jié)合實(shí)際情況制定內(nèi)容，主要內(nèi)容包括帶管期間生活便利度及患者滿意度兩個(gè)方面，采用Cronbach’s 系數(shù)檢驗(yàn)信度，系數(shù)為0.9093，表明量表有內(nèi)部一致性。經(jīng)過(guò)專家咨詢，認(rèn)為問(wèn)卷內(nèi)容較為全面、切題，內(nèi)容效度較好。滿意度調(diào)查表每題采用1～5級(jí)Likert scale評(píng)分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，Kolcaba舒適狀況量表為28題，總分140分，未答條目大于3條視為無(wú)效問(wèn)卷；滿意度調(diào)查表為10題，總分50分，未答條目大于等于2條視為無(wú)效問(wèn)卷。兩表總分171分以上為優(yōu)異，152～171分為佳，114～152分為一般，低于114分為差。合計(jì)自制滿意度調(diào)查表，舒適狀況量表（GCQ）分?jǐn)?shù)，我們綜合考慮患者舒適度，滿意度情況，我們以152分以上定義為總體滿意，152分以下為總體不滿意。

1.2.3 隧道感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 中心靜脈導(dǎo)管Cuff以外部分感染稱為出口處感染；若出口處感染沿隧道向內(nèi)發(fā)展波及到Cuff，即為隧道感染。出口處和隧道感染表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛、結(jié)痂和有膿性分泌物[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSl9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24周后兩組患者并發(fā)癥及不良事件情況比較

兩組患者發(fā)生隧道感染，敷料脫落，敷料污染，導(dǎo)管失功能此四項(xiàng)并發(fā)癥的幾率，傳統(tǒng)組患者高，改良組低，發(fā)生隧道感染，敷料脫落，敷料污染此三項(xiàng)比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生導(dǎo)管失功能傳統(tǒng)組3例、改良組1例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 24周后兩組患者并發(fā)癥及不良事件情況比較[n（%）]

表3 改良組不同階段滿意發(fā)生率[n（%）]

2.2 24周后兩組患者總體滿意度比較

傳統(tǒng)組54例患者中舒適度，滿意度總分152分以上有38例，占總?cè)藬?shù)的70.37%，不滿意16例，占總?cè)藬?shù)的29.63%，改良組55例患者中152分以上53例，不滿意2例，總滿意率為96.36%。見(jiàn)表2。

表2 24周后兩組患者總體滿意率比較[n（%）]

2.3 改良組不同階段滿意發(fā)生率比較

隨著運(yùn)用改良包扎法時(shí)間的增加，患者滿意度進(jìn)行性升高，見(jiàn)表3。

3 討論

Cuff導(dǎo)管的護(hù)理關(guān)鍵在于維持良好的導(dǎo)管功能，減少并發(fā)癥，保證透析效果。但是其存在敷料易脫落、膠布粘貼引起皮膚瘙癢、患者不適感增加、易發(fā)生感染、可能發(fā)生松脫甚至意外脫管等問(wèn)題[5-6]。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期透析患者死于敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的30～50倍[7]。感染是終末期腎病患者中僅次于心血管事件的第二位死因。其原因包括：導(dǎo)管出口周圍皮膚細(xì)菌移位生長(zhǎng)、血栓形成、導(dǎo)管本身因素、內(nèi)外源性污染及治療過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格等[8]。

在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)使用cuff導(dǎo)管患者較使用內(nèi)瘺透析患者存在以下問(wèn)題，容易脫落的敷料為患者帶來(lái)的生活便利度下降和心理負(fù)擔(dān)加重及感染風(fēng)險(xiǎn)增加；大量使用膠布引起的皮膚瘙癢，導(dǎo)致抓撓增加，使出口周圍皮膚細(xì)菌生長(zhǎng)。老年、肥胖及糖尿病患者一方面由于血管條件差，使用cuff導(dǎo)管作為血管通路的比例較高；另一方面，這類患者約60%鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌[9]，通過(guò)手及感染的皮膚引起導(dǎo)管感染，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染 的風(fēng)險(xiǎn)。Saxena AK等[10]從感染患者導(dǎo)管壁分離的葡萄球菌與鼻腔中的屬于同一菌屬。所以，減少出口周圍皮膚瘙癢，杜絕患者反復(fù)抓撓是降低隧道感染率的有效方法。在傳統(tǒng)組有兩例反復(fù)隧道感染的患者，最終出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，導(dǎo)管血培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽(yáng)性。

長(zhǎng)期透析患者可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，出現(xiàn)明顯的焦慮抑郁情緒，嚴(yán)重影響治療的依從性和患者的生活質(zhì)量，造成患者身心巨大痛苦[11-12]。在患者的調(diào)查表中我們得知帶管患者認(rèn)為帶管最不滿意的影響因素排第一的是敷料脫落，第二是睡覺(jué)和活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管的牽拉感，明顯的牽拉感常常給患者帶來(lái)導(dǎo)管脫落的擔(dān)憂，長(zhǎng)此以往會(huì)造成患者心理壓力增大。

根據(jù)以上臨床觀察，使用改良式包扎法克服傳統(tǒng)包扎法的缺點(diǎn)，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良組由于減少了膠布粘貼，有效的減少了出口周圍皮膚瘙癢，杜絕患者反復(fù)抓撓從而降低隧道感染率，控制了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；妥善巧妙，簡(jiǎn)單易行地將導(dǎo)管包扎牢固不僅使敷貼脫落、隧道口感染等不良事件及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，還顯著增加了患者生活的便利店和舒適度。帶固定裝置的背心的使用減少了患者活動(dòng)和睡覺(jué)時(shí)的牽拉感，增加了患者帶管的安全感。在維持性血液透析治療過(guò)程中患者可合并焦慮等不良情緒，容易引發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)維持性血液透析患者的心理疏導(dǎo)，提高患者滿意度，減輕其軀體和精神壓力，以提高其治療的依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，確保透析的充分性，以達(dá)到長(zhǎng)期存活目的[13-14]。從調(diào)查表可以看出，改良組的患者在帶管舒適度和透析后生活便利度兩組調(diào)查中滿意度明顯高于傳統(tǒng)組， 改良組患者的依從性明顯高于傳統(tǒng)組。并且隨著改良包扎法使用時(shí)間增加，患者總體滿意度進(jìn)行性升高，可以看出改良包扎法為患者帶來(lái)的生活便利度和帶管舒適度均是穩(wěn)定而長(zhǎng)期的影響患者生活，提高了生活質(zhì)量，增加了透析依從性，降低了不良事件發(fā)生率，患者生存質(zhì)量趨于平穩(wěn)[15]，血液透析中心對(duì)CVC患者的整體護(hù)理呈現(xiàn)良性循環(huán)。

綜上所述，該改良敷料包扎法對(duì)應(yīng)用CVC透析的患者是一種理想而安全的護(hù)理方法，是一種有效減少隧道感染，控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的方法。其操作簡(jiǎn)單容易實(shí)施，而受益匪淺，值得臨床推廣使用，在進(jìn)一步的臨床護(hù)理研究中可擴(kuò)大樣本進(jìn)行該敷料改良包扎法的更長(zhǎng)期更深入細(xì)致的觀察。

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