危重患者機(jī)械通氣期間實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防

于 芬

北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院急診科，北京 102206

胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，相對(duì)于完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，其臨床優(yōu)越性明顯，能更好的保護(hù)患者胃腸道功能[1]，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，減少治療并發(fā)癥，作為危重病患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的主要推薦方式而被臨床廣泛重視。尤其對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病需要行機(jī)械通氣者[2]，因其病情重，機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，能量物質(zhì)消耗量大，此時(shí)將出現(xiàn)一系列的營(yíng)養(yǎng)代謝異常[3]，最終因其水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪類(lèi)物質(zhì)的代謝異常[4]。研究證實(shí)，早期有效的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，在減少負(fù)擔(dān)平衡，提高營(yíng)養(yǎng)支持效率等方面均有重要意義，對(duì)于危重患者而言[5]，可有效的維持機(jī)體重要臟器結(jié)構(gòu)與功能，減少并發(fā)癥，降低病死率，促進(jìn)患者恢復(fù)。但實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)亦有一定并發(fā)癥，如腹脹腹痛、肺部感染、惡心嘔吐、血糖水平異常及電解質(zhì)紊亂，需引起臨床重視，此時(shí)良好的護(hù)理干預(yù)起到十分重要的作用，本研究則主要探討危重患者實(shí)施機(jī)械通氣期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年9月本院收治急性呼吸衰竭患者80例，所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、肺功能、血?dú)夥治龅却_診，入組前簽署知情同意書(shū)且取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，排除慢性呼吸衰竭、心力衰竭、低血容量性休克、感染性休克、全身多器官功能障礙或功能衰竭、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、預(yù)計(jì)生存時(shí)間24h內(nèi)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病等。按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，觀察組與對(duì)照組，每組均為40例。觀察組：男25例，女15例，年齡50～80歲，平均（60.6±1.0）歲，呼吸衰竭原因：肺部感染者23例，呼吸道梗阻者10例、心源性原因者7例，心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)及以下者32例，Ⅲ級(jí)者8例，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)間：2h～12h，平均（6.8±0.3）h；對(duì)照組：男26例，女14例，年齡50～80歲，平均（60.5±1.0）歲，呼吸衰竭原因：肺部感染者24例，呼吸道梗阻者9例、心源性原因者7例，心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)及以下者33例，Ⅲ級(jí)者7例，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)間：2 ～ 12h，平均（6.7±0.3）h，兩組性別、年齡、呼吸衰竭時(shí)間、致病原因、發(fā)病時(shí)心功能等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入組后均實(shí)施抗菌藥物治療、呼吸機(jī)輔助通氣、止咳化痰治療、維持酸堿和水電解質(zhì)穩(wěn)定、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組實(shí)施本研究綜合護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.3 護(hù)理干預(yù)措施

觀察組：加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察及健康教育，首先針對(duì)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注時(shí)間上，做到嚴(yán)格控制，建議每間隔2h對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行負(fù)壓抽吸1次，一旦可回抽可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)液100mL及以上者，則應(yīng)暫緩或減少甚至停止?fàn)I養(yǎng)液的再次輸入，并將患者床頭適當(dāng)抬高30°，同時(shí)做好患者呼吸道護(hù)理，勤吸痰，注意動(dòng)作輕柔，控制單次吸痰時(shí)間在15s以內(nèi)，避免反流誤吸發(fā)生。同時(shí)做好管道通暢性護(hù)理，避免其堵塞，注意在配置營(yíng)養(yǎng)液時(shí)充分搖勻，在輸注過(guò)程中加強(qiáng)病情觀察，且在給藥前后和輸注營(yíng)養(yǎng)液前后使用溫開(kāi)水沖管，確保胃管內(nèi)無(wú)殘留營(yíng)養(yǎng)液。在進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，注意胃液顏色與量、大便顏色與量的變化。有條件時(shí)使用靜脈電腦輸注泵進(jìn)行定量營(yíng)養(yǎng)液輸入，注意嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，并做好血糖及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量及外源性電解質(zhì)的補(bǔ)充。結(jié)合有效的心理護(hù)理干預(yù)，提高患者治療信心及依從性，更積極的配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如心理護(hù)理，藥物治療護(hù)理，主要以醫(yī)師醫(yī)囑為原則進(jìn)行操作，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.4 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)后兩組熱量攝取情況、干預(yù)后兩組血清蛋白相關(guān)指標(biāo)變化情況及兩組出現(xiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白均通過(guò)測(cè)定通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）實(shí)施[6]，成人正常值分別為：2.20～4.00g/L， 280 ～ 360g/L和35～50g/L；熱量攝入根據(jù)每日飲食，結(jié)合食物熱量表計(jì)算[7]；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥主要統(tǒng)計(jì)，腹脹腹痛、肺部感染、惡心嘔吐、血糖水平異常（高血糖、低血糖）及電解質(zhì)紊亂（鈉離子水平、鉀離子水平、鈣離子水平異常）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組熱量攝取情況、蛋白質(zhì)代謝情況比較

干預(yù)后觀察組熱量攝入量、蛋白攝入和尿素氮生存率分別為（149.6±3.3）kJ/（kg·d），（ 0.96±0.12）g/（kg·d）和（15.10±0.12）g/d，均明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后機(jī)體熱量攝入情況、蛋白質(zhì)代謝情況比較（x ± s）

2.2 干預(yù)后兩組血清蛋白相關(guān)指標(biāo)變化比較

干預(yù)后觀察組轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白和總蛋白 水分 別 為（1.98±0.06）g/L，（0.26±0.01）g/L，（38.90±0.12）g/L 和（69.50±0.09）g/L，均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組出現(xiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如腹脹腹痛、肺部感染、惡心嘔吐、血糖水平異常及電解質(zhì)紊亂例數(shù)分別為1例（2.5%），1例（2.5%），1例（2.5%），1例（2.5%）和2例（2.5%），對(duì)照組例數(shù)分別為 9（22.5%），9（22.5%），10（25.0%），10（25.0%）和10（25.0%），觀察組出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組出現(xiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

表2 干預(yù)后兩組血清蛋白相關(guān)指標(biāo)變化比較（x ± s，g/L）

3 討論

危重患者實(shí)施機(jī)械通氣期間進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是目前首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式[8]，但因急性呼吸衰竭時(shí)患者多合并有意識(shí)喪失、自主能力減退、吞咽能力受抑制等[9]，而容易出現(xiàn)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予營(yíng)養(yǎng)液時(shí)相關(guān)并發(fā)癥。但早期合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于減少患者機(jī)體蛋白質(zhì)消耗，提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)效率，維持重要器官功能正常方面有重要意義[10]。故綜合利弊考慮，針對(duì)危重患者實(shí)施機(jī)械通氣期仍建議以胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療為主，此時(shí)注意加強(qiáng)患者相關(guān)護(hù)理十分重要[11]?？紤]到危重患者實(shí)施機(jī)械通氣期間多處于炎癥的應(yīng)激狀態(tài)，合并有代謝功能的炎癥紊亂，進(jìn)行合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，對(duì)于減少患者相關(guān)并發(fā)癥為護(hù)理的首要任務(wù)[12]。

本研究觀察組針對(duì)急性呼吸衰竭行機(jī)械通氣者實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，注重其并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)與預(yù)防的護(hù)理干預(yù)，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，干預(yù)后觀察組熱量攝入量、蛋白攝入和尿素氮生存率均明顯大于對(duì)照組。證實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)于提高患者營(yíng)養(yǎng)支持治療效果有重要價(jià)值。同時(shí)干預(yù)后兩組血清蛋白相關(guān)指標(biāo)變化比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白和總蛋白水平均明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)于提高患者營(yíng)養(yǎng)支持治療，可較有效的改善患者血清鐵相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，從而減少營(yíng)養(yǎng)不良與缺鐵性貧血的發(fā)生。最后針對(duì)兩組出現(xiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如腹脹腹痛、肺部感染、惡心嘔吐、血糖水平異常及電解質(zhì)紊亂的比例顯著低于對(duì)照組。提示針對(duì)急性呼吸衰竭行機(jī)械通氣者實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)施有效的綜合護(hù)理干預(yù)，尤其是針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥相關(guān)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，對(duì)于減少胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有積極的預(yù)防價(jià)值。

本研究觀察組首選通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者病情觀察和健康教育，從而提高患者對(duì)實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性有主觀認(rèn)可，同時(shí)針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知患者，使患者做到心中有數(shù)[13]，一旦出現(xiàn)可疑表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并減少其嚴(yán)重程度[14]。同時(shí)在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，嚴(yán)格控制輸注時(shí)間，間隔2h對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行負(fù)壓抽吸，一旦可回抽可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)液100mL及以上者，及時(shí)處理[15]。加強(qiáng)管道通暢護(hù)理，避免堵塞等措施，則對(duì)提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有效性起到重要影響[16]。使用靜脈電腦輸注泵定量輸入，則可更好的控制血糖及電解質(zhì)穩(wěn)定[17]。結(jié)合有效的心理護(hù)理干預(yù)，提高患者治療信心及依從性，更積極的配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療[18]。

綜上所述，針對(duì)危重患者實(shí)施機(jī)械通氣期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，實(shí)施積極有效的護(hù)理干預(yù)，能有效提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

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