AMH應用于卵巢囊腫術(shù)后對卵巢儲備影響的評估價值探討

李夏萌 鄧靄輝 陳衍青 鐘偉英

1.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院檢驗科，廣東東莞 523900；2.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院婦科，廣東東莞523900；3.廣東省東莞市虎門中醫(yī)院檢驗科，廣東東莞 523900

對于育齡期女性而言卵巢囊腫為常見疾病，育齡婦女若有生育要求多關(guān)注手術(shù)方式與手術(shù)結(jié)果對卵巢功能、恢復程度的影響。近年來臨床處理卵巢囊腫的手段為腹腔鏡下切除術(shù)，相較于開腹手術(shù)其優(yōu)勢在于腹腔粘連少、住院時間短及可快速恢復等。腹腔鏡下良性卵巢腫瘤剝除術(shù)中將卵巢組織保留下來十分重要，直接對術(shù)后卵巢儲備產(chǎn)生影響，進而對其生育能力及生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，甚至出現(xiàn)卵巢儲備下降、卵巢功能早衰等現(xiàn)象[1]。此外，術(shù)中處理創(chuàng)口的方式有電凝與傳統(tǒng)縫合方式，也會影響術(shù)后卵巢儲備。臨床研究結(jié)果表明血清AMH水平關(guān)聯(lián)與卵巢卵泡數(shù)，且其反映卵巢儲備功能的敏感性類似于AFC（竇卵泡數(shù)），故而近年來成為常用指標[2]。現(xiàn)選取患者46例與正常育齡期女性25例作為研究對象，探討AMH評估卵巢囊腫術(shù)后卵巢儲備功能的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦科2016年5月～2017年5月收治的46例卵巢囊腫手術(shù)患者作為研究對象，納入標準如下：（1）月經(jīng)正常；（2）術(shù)前腫瘤標記物檢測將卵巢惡性腫瘤排除，術(shù)中冰凍病理檢查將卵巢惡性腫瘤排除；（3）未服用過性激素，未合并內(nèi)外科疾??；（4）無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并癥；（5）卵巢囊腫直徑為4～6cm，發(fā)病均為單側(cè)[3]。按照術(shù)中止血方式分組，分別為縫合組（n=21）與電凝組（n=25）?？p合組年齡為21～43歲，平均（31.7±5.6）歲；月經(jīng)周期為26～35d，平均（29.5±2.2）d；電凝組年齡為20～42歲，平均（30.5±5.1）歲；月經(jīng)周期為25～37d，平均（30.7±2.7）d。另選取正常育齡期女性25例設(shè)為對照組，月經(jīng)均正常，未合并卵巢囊腫病史、內(nèi)分泌疾病，且無婦科手術(shù)史；未服用過激素。年齡為20～41歲，平均（29.8±4.8）歲；月經(jīng)周期為26～34d，平均（30.2±2.3）d。三組年齡、月經(jīng)周期比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 三組術(shù)前術(shù)后超聲及性激素水平比較（x ± s）

1.2 方法

1.2.1 兩組均采用腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)，麻醉方式為全身麻醉，指導仰臥并取膀胱截石位，將舉宮器放置其中并留置導尿管。作1cm切口于臍輪上或下緣，置鏡構(gòu)建CO2氣腹，維持腹腔壓力為13mm Hg左右，分別作5、10mm穿刺孔于麥氏點水平無血管區(qū)，為第2、3操作孔。無損傷鉗將卵巢囊腫撬起病在子宮前上方放置，單極電鉤于卵巢囊腫游離側(cè)將卵巢皮質(zhì)切開2cm左右抵達囊壁。吸引器頭鈍性分離卵巢囊壁與正常卵巢組織分界面，單極電鉤切開粘連緊密的卵巢皮質(zhì)與囊壁，盡量逐步完整切除囊腫。兩組分別使用縫合止血法與電凝止血法。

1.2.2 儀器與試劑 采用羅氏e601化學發(fā)光儀檢測E2、FSH及LH水平。采用亞輝龍生物科技公司iFlash 3000化學發(fā)光測定儀檢測AMH水平。試劑均為原廠配套且均在有效期內(nèi)使用。

1.3 觀察指標

分別于術(shù)前、術(shù)后1、3個月及6個月檢測3組AMH水平，抽取3組月經(jīng)第2天 5mL肘靜脈血，靜置1h后取出3mL上層清液，用化學發(fā)光法檢測3組AMH、E2、FSH及LH水平。在上述時間段月經(jīng)后第4d應用彩色多普勒超聲診斷儀開展陰道檢查，叮囑患者將膀胱排空，陰式探頭掃描，將血流RI值記錄下來；計算AFC，即卵巢內(nèi)直徑為2～9mm的卵泡數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

相較于正常組，電凝組與縫合組術(shù)后1個月囊腫側(cè)卵巢AFC明顯更少，術(shù)后1、6個月AMH水平明顯更低，術(shù)后1個月E2水平更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；相較于對照組，電凝組與縫合組FSH、RI、LH水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

卵巢囊腫為婦科常見疾病，好發(fā)于育齡期女性。臨床建議卵巢腫瘤直徑在5cm以上時行手術(shù)治療，研究稱將卵巢組織損傷減輕可確保其內(nèi)分泌功能正常，而過度損傷則會導致其血供被破壞并將卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量減少，導致不良后果[4-5]，因此臨床近年來多選擇腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢，可減輕患者痛苦，且術(shù)后粘連較輕。但報道稱術(shù)中創(chuàng)面止血時應手術(shù)時間延長或鏡下有較大的縫合難度等術(shù)者一般行電凝止血，但會傷害卵巢組織，影響術(shù)后卵巢儲備功能[6]。因此，手術(shù)將病灶去除同時一定要注意保護殘余卵巢功能，特別是有生育需求的年輕患者，一定要慎重選擇止血方式。研究稱相較于電凝組縫合組對卵巢影響更少，可能關(guān)聯(lián)于術(shù)中縫合法處理殘留卵巢時將殘留卵巢卵泡與皮質(zhì)血供保留下來，較少損傷其組織；而電凝法中高頻電流形成熱效應，提升卵巢局部溫度后致使組織細胞干燥、變性及壞死等，雖然止血快速但更易損傷卵巢局部組織[7-8]。本組結(jié)果表明縫合止血與電凝止血法對卵巢儲備功能的影響相差不大，可能關(guān)聯(lián)于術(shù)者操作水平較高。

卵巢儲備功能即卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長發(fā)育、形成卵母細胞（可受精）的能力，涵蓋卵子質(zhì)量與卵巢內(nèi)殘留卵泡數(shù)量，將女性生育功能反映出來[9-11]。目前有諸多指標可評估卵巢囊腫術(shù)后患者卵巢儲備功能，如年齡、E2、FSH及LH等性激素水平，還有卵巢大小、血流及AFC數(shù)量等超聲影像學指標，但準確度均缺乏。AMH近年來被臨床廣泛用于評估卵巢囊腫術(shù)后卵巢儲備功能，其屬于TGF-β（轉(zhuǎn)化生長因子β）超家族成員，在胎兒期卵巢顆粒細胞一般不會將AMH表達出來，娩出胎兒后卵巢顆粒細胞分泌量極少，育齡期與青春期為分泌高峰期，衰萎與始基卵泡不會分泌AMH。AMH可對卵泡成熟及顆粒細胞增殖進行抑制，將卵泡對FSH敏感性降低，對優(yōu)勢卵泡的選擇及卵泡生長進行抑制，進而將卵泡群消耗減少[12-15]。AMH檢測方便，血中有穩(wěn)定濃度，且不受月經(jīng)周期限制等故而廣受臨床關(guān)注，被作為預測生育過程中妊娠結(jié)局與卵巢反應及術(shù)后卵巢儲備功能價值度最高的指標。本組結(jié)果表明電凝組與縫合組術(shù)后1個月囊腫側(cè)卵巢AFC明顯更少，術(shù)后1、6個月AMH水平明顯更低，術(shù)后1個月E2水平更高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

綜上所述，卵巢囊腫術(shù)受到手術(shù)方式、術(shù)者操作技巧因素影響對術(shù)后卵巢儲備功能的影響也存在差異?？p合法有確切的止血效果，還可整形卵巢；電凝法可快速止血，二者均不會過多影響術(shù)后卵巢儲備功能；臨床可采用AMH進行評估，價值較高。

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