醋酸亮丙瑞林預(yù)處理聯(lián)合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療巨大子宮肌瘤臨床觀察

米 祎

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院，湖北襄陽 441000

子宮肌瘤為盆腔常見良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲女性群體[1]。腹腔鏡手術(shù)在該病治療中得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果。然而在巨大子宮肌瘤治療中，手術(shù)出血量增多，風(fēng)險性大大升高。有學(xué)者指出[2-3]，術(shù)前給予巨大子宮肌瘤患者促性腺激素釋放激素激動劑預(yù)處理，可縮小子宮肌瘤體，減少術(shù)中出血量，縮短患者恢復(fù)時間。我院嘗試在腹腔鏡手術(shù)前，向巨大肌瘤患者注射醋酸亮丙瑞林，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～ 2017年2月我院收治的78例巨大子宮肌瘤患者為研究對象，采用完全雙盲法對其進(jìn)行分組：對照組患者年齡34～47歲，平均（40.6±5.4）歲，病程4～43個月，平均（26.6±12.4）個月；觀察組患者年齡35～48歲，平均（41.3±5.2）歲，病程5～44個月，平均（27.2±12.2）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀符合《子宮肌瘤現(xiàn)代診療》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）盆腔彩超證實為巨大子宮肌瘤；（3）具有手術(shù)適應(yīng)證；（4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有卵巢腫瘤等其他婦科疾?。唬?）合并肝腎功能不全；（3）存在凝血功能障礙；（4）近期內(nèi)使用過激素類藥物；（5）存在手術(shù)禁忌證或?qū)Υ姿崃帘鹆诌^敏。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)治療，操作如下：指導(dǎo)患者取膀胱截石位，對其進(jìn)行全麻處理后，于臍孔2～5cm穿刺，并置入氣腹針，注入CO2，維持壓力在14～15mm Hg范圍內(nèi)，創(chuàng)建人工氣腹，置入腹腔鏡，對肝、膽、腸道等進(jìn)行探查。確定無異常后，變換體位，取頭低腳高位，于左右髂前上棘與臍連線中外1/3處及恥骨聯(lián)合上各做一操作孔，插入套管針，置入手術(shù)器械。在腹腔鏡下觀察肌瘤位置、范圍及大小，根據(jù)實際情況，科學(xué)選擇子宮切口：（1）若肌瘤位于漿膜下，且瘤蒂過于寬大，難以觀察其全貌時，應(yīng)于瘤蒂部注射6U垂體后葉素+10mL生理鹽水，用電鉤環(huán)形切開瘤蒂，借助抓鉗分離肌瘤與子宮漿肌間隙，若出現(xiàn)活動性出血，采用電凝止血；若瘤蒂過窄，用血管閉合器將瘤蒂閉合后切除。（2）若肌瘤位于肌壁間，經(jīng)腹壁向肌瘤表面做一切口，并注入6U垂體后葉素+10mL生理鹽水，同時給予患者20U縮宮素+500mL 5%葡萄糖注射液，用電鉤于肌瘤表面隆起部位垂直切開肌瘤包膜至肌核，若肌瘤過大影響手術(shù)，應(yīng)先借助電動組織粉碎器將肌瘤切除部分后行剝離術(shù)，用肌瘤鉆將肌瘤固定，同時向外牽拉肌瘤，鉗夾肌瘤根部，用電凝給予止血處理后，采用可吸收線鎖邊縫合切口。（3）若肌瘤位于闊韌帶，應(yīng)先將闊韌帶、后葉打開，隨后行肌瘤分離術(shù)，用生理鹽水沖洗盆腔，連續(xù)縫合瘤腔。觀察組于月經(jīng)周期第1～5天向患者皮下注射3.75mg/次醋酸亮丙瑞林（天津武田藥品有限公司，J20090037），1次/月，持續(xù)用藥3個月后，對患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，臨床操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對觀察組用藥前后血清性激素雌二醇（E2）、黃體生成素（H）、卵泡刺激素（FSH）進(jìn)行檢測。（2）記錄觀察組用藥前后子宮及肌瘤體積。（3）記錄兩組術(shù)中出血、手術(shù)時間、下床時間、盆腔引流時間、住院時間。（4）對兩組進(jìn)行為期半年的隨訪（無一例患者失訪），記錄兩組復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS19.0行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s ）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組用藥前后血清性激素水平變化分析

患 者 用 藥 后 E2（172.43±19.44）pmol/L、H（12.09±2.77）U/L、FSH（15.38±4.29）μg/L水平均下降，與用藥前（317.84±24.95）pmol/L、（19.54±3.42）U/L、（15.38±4.29）μg/L 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 用藥前后觀察組血清性激素水平比較（x ± s）

2.2 觀察組用藥前后子宮及肌瘤體積變化分析

用藥后，患者子宮體積（121.96±35.89）cm3及肌瘤體積（25.94±8.53）cm3均縮小，與用藥前（247.83±68.22）、（62.34±14.18）cm3比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 用藥前后觀察組子宮體積、肌瘤體積比較（x ± s，cm3）

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)分析比較

對照組手術(shù)時間（75.39±12.43）min與觀察組（75.98±12.64）min無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組術(shù)中出血量（197.86±38.77）mL、下床時間（14.23±4.75）h、盆腔引流時間（39.28±5.13）h、住 院 時 間（6.03±3.27）d均 多 于 觀 察 組（123.75±21.45）mL、（8.57±2.53）h、（26.16±3.67）h、（3.16±2.26）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

隨訪期間，對照組中4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.26%。觀察組中5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.82%。組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.126，P＞0.05）。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

3 討論

因子宮平滑肌細(xì)胞增生引起的病癥被稱為子宮肌瘤，月經(jīng)紊亂、腹部墜痛等是該病的主要表現(xiàn)[5-6]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且能保留患者生育能力，成為目前治療子宮肌瘤的首選方案。但該術(shù)式在肌瘤直徑超過7cm、子宮體積超過12孕周、肌層深部肌瘤治療中應(yīng)用受到一定限制，在手術(shù)過程中，極容易損傷膀胱、輸尿管等，增加手術(shù)風(fēng)險[7]。

關(guān)于子宮肌瘤的發(fā)病原因，醫(yī)學(xué)界尚未給出具體定論，大部分學(xué)者認(rèn)為，性激素在肌瘤生長過程中發(fā)揮了重要的作用[8-9]。促性腺激素釋放激素激動劑能降低子宮肌瘤中生長因子表達(dá)水平，可促進(jìn)肌瘤萎縮、凋亡。國外學(xué)者Kitade等[10]，應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮肌瘤患者6個月后，子宮肌瘤體積縮小長度超過50%。本次研究結(jié)果顯示，觀察組用藥后性激素后E2（172.43±19.44）pmol/L、H（12.09±2.77）U/L、FSH（15.38±4.29）μg/L水平顯著降低，子宮體積（121.96±35.89）cm3及肌瘤體積（25.94±8.53）cm3均明顯縮小，這主要是因為醋酸亮丙瑞林為促性腺激素釋放激素激動劑的九肽類似物，其能提高性垂體、性腺系統(tǒng)興奮性，拮抗垂體分泌性激素，引起閉經(jīng)，進(jìn)而使子宮肌瘤體積縮??；且醋酸亮丙瑞林可在一定程度減少子宮肌瘤血供，瘤細(xì)胞因缺血缺氧而出現(xiàn)生長停滯，并逐漸萎縮[11-13]。觀察組術(shù)中出血量（123.75±21.45）mL優(yōu)于對照組（197.86±38.77）mL，這主要是因為醋酸亮丙瑞林可減少肌瘤血供，促進(jìn)肌瘤血管舒張，增厚肌瘤血管壁，并使其鈣化，且用藥后子宮肌瘤體積縮小，可減少子宮體創(chuàng)面滲血量，故術(shù)中出血量減少[14]。觀察組術(shù)后下床時間（8.57±2.53）h、盆腔引流時間（26.16±3.67）h、住 院 時 間（3.16±2.26）d明顯 優(yōu)于 對 照 組（14.23±4.75）h、（39.28±5.13）h、（6.03±3.27）d，這主要是因為應(yīng)用醋酸亮丙瑞林可通過減少出血量來降低輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且子宮體的縮小可增加手術(shù)空間，減少組織損傷，故術(shù)后恢復(fù)更快。醋酸亮丙瑞林對縮小肌瘤體積具有重要作用，但一旦停藥，極容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[15]。本次研究中，觀察組復(fù)發(fā)率12.82%與對照組10.26%差異較小，這表明藥物療法不能代替手術(shù)療法，二者聯(lián)合使用能發(fā)揮出預(yù)期效果。

綜上，醋酸亮丙瑞林＋子宮肌瘤切除術(shù)在巨大子宮肌瘤中療效確切，且具有良好的安全性，值得推廣。

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