右旋美托咪啶輔助基礎麻醉在宮腔鏡手術中的應用研究

鐘瑜婷 廖億粦 林躍華

廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東梅州 514500

隨著生活水平及健康意識的提高，廣大婦女們對疾病的發(fā)現(xiàn)和處理越來越早。宮腔鏡及其介導下的各種操作，簡單、安全、迅速、有效，具有手術創(chuàng)傷小，術程短、術后恢復快的特點，作為門診手術或者日間手術已廣泛應用于宮腔病變的治療中。右旋美托咪啶是一種新型的Q2腎上腺素受體激動劑，可抑制中樞及外周交感神經系統(tǒng)活性，明顯抑制兒茶酚胺的分泌和釋放，同時具有非麻醉性的鎮(zhèn)痛作用，可應用于臨床麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。本研究擬通過觀察右美托咪啶輔助基礎麻醉行宮腔鏡宮頸息肉電切術的麻醉效果以及不良反應的發(fā)生情況，來評估其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇2016年4～8月就診于梅州市人民醫(yī)院擬行擇期宮腔鏡下宮頸息肉電切術的患者60例。研究對象納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，既往無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，無嚴重肝腎功能不全，無藥物濫用史，無藥物過敏史，無精神疾病，能配合完成手術；排除標準：ASAⅢ級及以上，有嚴重的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，嚴重肝腎功能不全，有藥物濫用史，對本研究所用藥物過敏者，存在精神疾患無法配合完成手術者，以及符合納入標準的患者在術中由于不能耐受疼痛改為靜脈全麻者。采用隨機數字表法將患者分為兩組：右美托咪啶組（D組，n=30），對照組（N組，n=30）。其中D組ASA I級23例，II級7例；年齡22～53歲，平均（36.36±7.25）歲，體質量41～72 kg，平均（54.23±8.78）kg，手術時間 8～ 21 min，平均（11.61±1.30）min；N 組 ASA I級 25例，II級5例；年齡24～56歲，平均（38.21±8.87）歲，體質量 43～ 69 kg，平均（52.54±7.33）kg，手術時間9～22min，平均（12.18±2.62）min。兩組ASA分級、年齡、體質量及手術時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均禁食、禁飲8h，入室后常規(guī)開放前臂外周靜脈，監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。手術體位取截石位。2L/min氧流量面罩吸氧5min后D組靜脈泵注右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）0.6μg/kg，15min內泵注完畢，隨后以0.5μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵注至術畢。N組靜脈泵注等量生理鹽水。兩組患者均在手術醫(yī)生開始消毒時實施基礎麻醉：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20054256）0.2μg/kg，布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20020454）0.02mg/kg。待負荷量右美托咪啶泵注完畢后開始實施手術。觀察兩組患者在擴宮頸、膨宮和電切時的疼痛評分（疼痛數字評分法），4～6分采用心理安撫，酌情追加布托啡諾1mg，7分以上追加舒芬太尼5μg，處理后仍＞7分改用靜脈全麻。改用靜脈全麻的病例將從本研究中剔除。術中MAP＜60mm Hg或低于術前基礎血壓的25%則靜注多巴胺 1～2mg，HR＜50次/min則給予靜注阿托品0.2～ 0.5mg。

1.3 觀察指標

記錄麻醉前（T1），給藥后 15min（T2），擴宮頸（T3），膨宮時（T4）術中電切時（T5），術畢 10min（T6）的MAP、HR、SPO2；評估并記錄各時間點的鎮(zhèn)靜評分（采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法）；記錄患者低BP（需要注射多巴胺）例數、HR過緩（需要注射阿托品）例數以及術后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生情況；離室時詢問患者的滿意程度（滿意、較滿意、不滿意）。

1.3.1 疼痛數字評分法 用數字0～10代替文字來表示疼痛的程度。將一條直線等分為10段，按0～10分次序評估疼痛程度：0為無痛，1～3為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6為中度疼痛；7～9為重度疼痛，影響睡眠；10為劇痛。

1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分法 1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對呼叫反應遲鈍；6分，深睡，對呼叫無反應。

1.3.3 用藥總量 為滿足手術所應用的舒芬太尼及布托啡諾劑量當量的總和，舒芬太尼5μg視為1個當量，布托啡諾1mg視為1個當量。例如某患者在術中應用了15μg舒芬太尼，2mg布托啡諾，則用藥當量總量為4。

表2 兩組患者各時間點血流動力學及SpO2比較（n=30，x ± s）

表3 兩組患者各時間點的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較（n=30，x ± s，分）

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0版對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者ASA分級、年齡、體質量、手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者ASA分級、年齡、體質量、手術時間的比較（n=30）

2.2 兩組患者在各時間點血流動力學及SpO2的比較

N組在T3、T4及T5時間點的MAP、HR比T1明顯升高（P＜0.05）；D組T2時刻的HR比T1慢（P＜0.05），T3、T4和T5時間點的MAP和HR跟T2則差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；組間比較：D組T2、T3、T4、T5以及T6時間點的MAP、HR均比N組相對應時刻的低（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者在各時間點的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較

D組在T3、T4、T5時刻的鎮(zhèn)痛評分明顯比N組相應時刻低（P＜0.05），與T1、T2比較差異無統(tǒng)計學意義；鎮(zhèn)靜程度方面，D組患者表現(xiàn)出更為恰當的鎮(zhèn)靜分數（P＜0.05）；見表3。

2.4 兩組患者術中用藥總量及術中、術后不良反應、滿意度的比較

D組患者術中用藥總量比N組少（P＜0.05），不良反應的發(fā)生率比N組低（P＜0.05），見表4。

3 討論

宮腔鏡具有創(chuàng)傷小，恢復快的特點，并且可以在直視下進行手術，作為門診手術或者日間手術被廣泛應用于婦科宮腔病變的診斷和治療當中。本研究選擇的手術方式是宮腔鏡下宮頸息肉電切術，由于手術本身的特點是手術時間較短，手術刺激中等，麻醉方法選擇基礎麻醉大多可滿足手術需要，同時由于手術量大，保持術中鎮(zhèn)靜，術后喚醒的方式可以加快手術周轉速率。值得指出的是，在擴張宮頸和進行宮內操作時會產生較強的刺激，部分患者會發(fā)生迷走神經反射，引起惡心、嘔吐、出冷汗、心動過緩、血壓下降，甚至暈厥等，嚴重時甚至發(fā)生心臟停搏[1]。因此，手術時要求麻醉既要迅速起效、鎮(zhèn)痛完善，又要蘇醒及時，盡可能減少麻醉藥和手術的不良反應，使患者安全、及早出院。

表4 兩組患者用藥總量、不良反應發(fā)生率及滿意度的比較

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，術前應用舒芬太尼能有效緩解各類涉及內臟的手術操作導致迷走神經反射進而引起的一系列癥狀[2]。舒芬太尼親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血-腦脊液屏障，與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于阿片類受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮(zhèn)痛強度更大，而且作用持續(xù)時間也更長。舒芬太尼在肝內經受廣泛的生物轉化，形成N-去羥基和O-去甲基的代謝物，經腎臟及膽汁排出，其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當。

布托啡諾是混合型阿片類受體激動-拮抗藥，主要選擇性激動κ受體產生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，對μ受體具有部分激動和拮抗雙重作用。靜脈注射布托菲諾后1～2min起效，4～5min作用達高峰。其鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的4 ～ 8倍，哌替啶的30～40倍。在30～60μg/kg劑量范圍內并不隨劑量增加而加重呼吸抑制的作用。因此，布托菲諾具有鎮(zhèn)痛效應強、鎮(zhèn)痛時間長、胃腸道副作用輕、呼吸抑制作用小、藥物依賴性低等優(yōu)點[3]?；谝陨蟽?yōu)點，目前布托啡諾已廣泛應用于臨床急慢性疼痛、術后鎮(zhèn)痛等領域，得到廣大臨床工作者和患者的認可[4-6]。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經，減少麻醉藥物及其他鎮(zhèn)靜藥物用量等作用。大量研究表明，右美托咪啶能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中，更少地發(fā)生呼吸抑制[7]。靜脈輸注推薦劑量時，右美托咪啶對血流動力學的影響，受劑量和給藥速度的影響。合理使用α2 腎上腺素受體激動劑右美托咪啶輔助麻醉，能夠有效地抑制手術刺激引起的交感神經系統(tǒng)興奮，有助于減少心血管不良事件的發(fā)生[8]。

本研究在舒芬太尼復合布托菲諾的基礎麻醉下輔以右美托咪啶，于麻醉前15min內靜脈泵入負荷劑量0.5μg/kg右美托咪啶后，D組T2、T3、T4、T5時間點的HR和MAP均比T1低，N組在T3、T4及T5時間點的MAP、HR比T1和T2均明顯升高，說明應用右美托咪啶能有效緩解宮腔鏡手術患者的緊張情緒，同時發(fā)揮了其本身所具備的鎮(zhèn)痛作用，與基礎麻醉藥物產生協(xié)同作用，增加了麻醉效能；D組在T3、T4、T5時刻的鎮(zhèn)痛評分明顯比N組相應時刻低，說明右美托咪啶在術者擴張宮頸、膨宮以及電切等傷害性刺激發(fā)生時能協(xié)同基礎麻醉有效地抑制機體對傷害性刺激產生的反應，增強麻醉藥物的效能，原因可能是右美托咪啶不僅能抑制中樞及外周交感神經系統(tǒng)活性，還具有非麻醉性的鎮(zhèn)痛作用及鎮(zhèn)靜作用所致。

右美托咪定鎮(zhèn)痛作用機制一方面是通過激動藍斑核突觸前膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止疼痛信號的傳導，另一方面右美托咪啶通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮(zhèn)痛作用[9]。鎮(zhèn)靜方面，D組T2、T3、T4、T5以及T6時刻Rasmay鎮(zhèn)靜評分可控制在3～4分，N組Rasmay鎮(zhèn)靜評分大都在2分以內，說明D組患者在術前、術中具有更為恰當的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有效地緩解了患者在術前、術中的緊張情緒，說明適當的鎮(zhèn)靜使患者在診療過程中更加舒適[10-12]。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定對血流動力學的影響，受劑量和給藥速度的影響，它適于緩慢靜脈輸注，大劑量、快速注射會先引起α1受體興奮，表現(xiàn)為血壓上升，然后才逐漸出現(xiàn)降壓和降心率的作用[13]。而近年也有報道稱單次劑量或是高維持劑量右美托咪定[＞0.7μg/（kg·h）]的使用有增加心動過緩和低血壓的風險，但兩者的風險并不具特殊相關性[14]，因注射右美托咪定的初始反應是血管收縮，血壓短暫升高，反射性引起心動過緩，而低血壓則是其抑制了交感神經而使迷走神經相對增強所導致血管舒張[15]。本研究中尚未觀察到低血壓和心動過緩病例的發(fā)生，全組均無需要注射阿托品的病例，這與我們選擇了小劑量的右美托咪定相關。研究中雖然滿意度方面D組和N組沒有明顯差別，但就滿意率來說，D組是比N組高的。因此，右美托咪定既維持了圍手術期患者的血流動力學穩(wěn)定，又發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，增強了麻醉效能；并且明顯緩解了患者術前、術中的緊張情緒，使患者處于更為恰當的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，增加患者在診療過程的滿意度。不良反應方面，兩組患者均未觀察到惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生，不良反應主要表現(xiàn)為頭暈，可能與布拖啡諾的應用相關。

綜上所述，對于手術時間短，刺激中等的宮腔鏡下宮頸息肉電切術，右美托咪啶輔助舒芬太尼+布托菲諾基礎麻醉下，能有效地緩解患者術前、術中的緊張情緒，麻醉效果確切，血流動力學穩(wěn)定，不良反應少，術畢即可喚醒，是一種安全、有效的麻醉方法。

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