血糖代謝對急性心肌梗死臨床特征及預(yù)后的影響

吳雅芳 郭擁軍

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 廈門市心血管病研究所，福建廈門 361003

急性心肌梗死是一類嚴(yán)重威脅人類生命健康的急危重癥，病死率高。而血糖代謝異常是急性心肌梗死的常見病因。急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI的首選治療方法。本文通過觀察急性心肌梗死行直接PCI的糖尿病患者、非糖尿病應(yīng)激性高血糖患者、非糖尿病無應(yīng)激性高血糖患者的臨床特點(diǎn)、冠脈病變情況、1年MACCE事件。探討血糖代謝對急性心肌梗死行直接PCI患者的預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月～2016年6月就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的急性心肌梗死并行直接PCI的患者共128例。共分為三組。糖尿病患者40例，為A組，其中男32例，女8例。非糖尿病應(yīng)激性高血糖患者39例，為B組，其中男33例，女6例。非糖尿病無應(yīng)激性高血糖患者49例，為C組，其中男38例，女11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南STEMI（ST-segment elevation myocardial infarction）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并且發(fā)病時(shí)間≤12h；（2）患者及家屬同意直接PCI治療，并簽署知情同意書。（3）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999 年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）應(yīng)激性高血糖，本研究參照美國心臟協(xié)會的推薦，將隨機(jī)血糖≥8.0mmol/L作為非糖尿病AMI患者應(yīng)激性高血糖的定義[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間超過12h的急性心肌梗死患者；（2）非ST段抬高型心肌梗死患者；（3）有陳舊性心肌梗死病史的患者；（4）既往行冠脈造影及PCI或CABG（coronary artery bypass grafting）的手術(shù)史；（4）患者拒絕冠脈造影及直接PCI；（5）行直接PCI前患者死亡或轉(zhuǎn)院；（6）嚴(yán)重腎功能不全、出凝血障礙。

1.2 方法

詳細(xì)記錄患者的病例資料，入院時(shí)測血糖、心肌標(biāo)志物、心電圖，入院次日清晨測糖化血紅蛋白、肝腎功血脂。出院時(shí)復(fù)查心肌標(biāo)志物及心電圖。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化的急性心肌梗死的藥物治療及直接PCI。計(jì)算患者的入院GRACE評分、出院GRACE評分、SYNTAX Ⅱ評分。住院期間隨訪或門診、電話隨訪患者1年內(nèi)的MACCE事件。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較三組的基線臨床特征 比較三組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、DTB 時(shí)間、心梗部位、心功能Killip分級、合并高血壓病、高脂血癥、吸煙的情況、入院GRACE評分、糖化血紅蛋白、入院時(shí)隨機(jī)血糖、BMI（Body Mass Index）。

1.3.2 SYNTAX Ⅱ評分的計(jì)算嚴(yán)格按照SYNTAX Ⅱ積分計(jì)算方法，在SYNTAX 積分官方網(wǎng)站( http://www.syntaxscore.com) 在線計(jì)算，由3 名專業(yè)心血管內(nèi)科介入醫(yī)師分別獨(dú)立根據(jù)冠脈造影影像資料，對冠脈病變計(jì)算SYNTAX Ⅱ評分，取平均值[3]。

1.3.3 主要終點(diǎn) 術(shù)后1年全因死亡。次要終點(diǎn):院內(nèi)死亡、1年后心源性死亡、再梗、非計(jì)劃血運(yùn)重建、因心衰入院、腦卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)與百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共有128例患者入選并納入實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析。各組年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組與C組比較，合并高血壓的患者更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A與C組比較、B與C組相比合并高脂血癥的患者更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組入院GRACE評分顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組糖化血紅蛋白高于B組及C組，A組、B組入院時(shí)隨機(jī)血糖均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者冠脈病變比較

C組冠脈單支病變顯著多于A組及B組。A組及B組冠脈三支病變顯著多于C組。A與B組相比、A與C組相比、B與C組相比，SYNTAX Ⅱ評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組基線特征比較

表2 三組患者冠脈病變比較

表3 兩組患者出院GRACE評分、主要不良心腦血管事件比較

2.3 兩組出院GRACE評分、主要不良心腦血管事件的比較

A組出院GRACE評分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1年隨訪結(jié)果顯示，A組有5例死亡患者，其中心源性死亡3例，腦卒中死亡1例。C組無死亡患者。A與C組相比，1年后全因死亡增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組因心衰入院明顯多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。 見表 3。

3 討論

眾所周知，糖代謝異常是冠心病重要的危險(xiǎn)因素。中國冠心病患者的糖代謝異?；疾÷始s為80%，早在10余前糖尿病就被認(rèn)為是冠心病的等危癥。糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的危險(xiǎn)性增加2～4倍，而且病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差和發(fā)病年齡更早。據(jù)估計(jì)65%～80%的2型糖尿病患者死于心血管事件。急性心肌梗死是糖代謝異常最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是主要的死亡原因。糖代謝異常及心血管事件嚴(yán)重危害患者的健康和生命，給個(gè)人及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4-6]。

與非糖尿病患者比較，糖尿病患者的致動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素更多，包括高血壓、肥胖和脂質(zhì)異常。本研究中糖尿病組合并高血壓的患者更多。糖尿病組、非糖尿病應(yīng)激性高血糖組合并高脂血癥的患者均比非糖尿病無應(yīng)激性高血糖組更多。

與非糖尿病患者比較，合并糖尿病的冠心病患者其冠狀動脈粥樣硬化病變更加彌漫，PCI后再狹窄、CABG后橋血管再狹窄和動脈粥樣硬化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高，血運(yùn)重建治療的效果相對較差。與非糖尿病患者相比，合并糖尿病的急性心肌梗死患者病死率更高[7]。

本研究糖尿病組及非糖尿病應(yīng)激性高血糖組3支血管病變的比例分別為52.50%、46.15%，明顯高于非糖尿病無應(yīng)激性高血糖組。非糖尿病無應(yīng)激性高血糖患者組以單支血管病變?yōu)橹?，?8.98%，這與既往較多研究相似[8]。與非糖尿病無應(yīng)激性高血糖組相比，糖尿病組1年死亡率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有待更大樣本、更長期的隨訪證實(shí)。

本研究中三組急性心肌梗死患者入院時(shí)的心功能Killip分級無明顯差異。1年隨訪提示糖尿病組因心衰再次入院的風(fēng)險(xiǎn)更高?？赡茉蛟谟谔悄虿〗M冠脈同時(shí)存在多支病變，其累及區(qū)域的心肌梗死、缺血范圍可能較大；另外，糖尿病導(dǎo)致心臟微血管病變，即使梗死范圍相似，糖尿病AMI亦更容易發(fā)生泵功能衰竭[9-10]。

風(fēng)險(xiǎn)-獲益評估是對患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療決策的基礎(chǔ)，可以指導(dǎo)醫(yī)師對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，預(yù)測心肌血運(yùn)重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件發(fā)生率，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建措施提供參考。冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。冠狀動脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的預(yù)測價(jià)值。常用的危險(xiǎn)評分系統(tǒng)包括歐洲心臟危險(xiǎn)評估系統(tǒng)Ⅱ（EuroSCORE Ⅱ）、SYNTAX評分、SYNTAXⅡ評分等。SYNTAXⅡ評分是2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南推薦的新的評分方法。SYNTAXⅡ評分是在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)評估法，更加科學(xué)、全面和更有臨床意義。在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分。SS-Ⅱ是復(fù)雜冠心病患者PCI術(shù)后死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素[1，11-12]。本研究提示糖尿病組的SYNTAXⅡ評分最高，其次為非糖尿病應(yīng)激性高血糖患者組。非糖尿病無應(yīng)激性高血糖患者組SYNTAXⅡ評分最低。

危險(xiǎn)分層也是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。入院GRACE評分及出院GRACE評分簡便易行，已在臨床上應(yīng)用多年，對預(yù)后的判斷很有意見。本研究中糖尿組入院GRACE評分及出院GRACE評分均高于非糖尿病無應(yīng)激性高血糖組。且糖尿組1年心衰風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病無應(yīng)激性高血糖組。提示GRACE評分對預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值。

糖代謝異常可能在急性心肌梗死時(shí)才被首次發(fā)現(xiàn)。心肌梗死的應(yīng)激可能暴露或加劇了機(jī)體的高血糖傾向。應(yīng)激性高血糖是在危重癥患者急性期，機(jī)體為度過危急期，而調(diào)動各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)所表現(xiàn)的一種短期的高血糖反應(yīng)。目前，對AMI 合并應(yīng)激性高血糖的臨界值尚無明確定義。美國心臟協(xié)會推薦將隨機(jī)血糖≥8.0mmol/L 作為非糖尿病AMI 患者應(yīng)激性高血糖的定義[2]。本文應(yīng)激性高血糖采用上述定義。

入院應(yīng)激性高血糖在STEMI患者中較為常見，并可作為住院及短期不良事件發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)之一，急性心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖患者有病變程度重，冠脈病變嚴(yán)重復(fù)雜，心功能差的特點(diǎn)。應(yīng)激性高血糖的機(jī)制可能與神經(jīng)內(nèi)分泌改變、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙及血小板活化等因素相關(guān)[2，13-15]。但本研究的1年隨訪未觀察到非糖尿病應(yīng)激性高血糖患者組及非糖尿病無應(yīng)激性高血糖患者組之間MACE事件，如心衰發(fā)生率的差異，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究局限性：第一，本研究是單中心、回顧性研究，非隨機(jī)、前瞻性、大規(guī)模、多中心研究，所有患者均為本院治療患者，結(jié)果可能存在一定的偏倚。研究結(jié)果具有一定的局限性。第二，病例數(shù)較少可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚。第三，隨訪時(shí)間1 年，尚需要更長時(shí)間的隨訪研究。

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