眼內(nèi)腫瘤治療如何打開(kāi)“非尋常”思路？

文圖/ 《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》 蘇 暄

葡萄膜黑色素瘤治療可因“瘤”制宜？北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心梁建宏教授——

眼部惡性黑色素瘤一般源于球壁中層的葡萄膜，病理學(xué)研究結(jié)果顯示，85%的葡萄膜黑色素瘤起源于脈絡(luò)膜，睫狀體及虹膜上也容易生長(zhǎng)，是成年人眼球最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤，惡性程度高、發(fā)生轉(zhuǎn)移早且預(yù)后差。患者的癥狀由腫瘤位置而不同，如腫瘤位于后極部尤其是黃斑區(qū)，早期可出現(xiàn)視力下降、視物不清、視野缺損和視物變性等表現(xiàn)。治療方式也由過(guò)去的單純眼球摘除向局部治療轉(zhuǎn)變，保留了大部分患者的眼球且顯著提高了生存率。

葡萄膜黑色素瘤臨床多以視物模糊就診，治療比較復(fù)雜，一般對(duì)于腫瘤直徑較小者可應(yīng)用鞏膜外放射敷貼治療，而對(duì)于腫瘤直徑較大者主張手術(shù)切除，必要時(shí)亦可聯(lián)合鞏膜外放射敷貼。葡萄膜黑色素瘤手術(shù)切除方法主要分為通過(guò)玻璃體手術(shù)切除的內(nèi)切除法和經(jīng)板層鞏膜脈絡(luò)膜切除的外切除法。治療上主要根據(jù)腫瘤的高度進(jìn)行選擇，手術(shù)指征為腫瘤高度＞7mm，直徑為＜15mm（教科書(shū)），近年手術(shù)指征不斷拓展。腫瘤可發(fā)生在虹膜、睫狀體、前部/后部脈絡(luò)膜等，腫瘤生長(zhǎng)位置不同，腫瘤手術(shù)方案也有一定差異。比如前部脈絡(luò)膜腫瘤一般可以首先選擇外切除法，其次可以選內(nèi)切除。后部脈絡(luò)膜腫瘤則一般選擇內(nèi)切除法。

我院眼科中心的葡萄膜黑色素瘤首選治療調(diào)查結(jié)果顯示，在收集的2002年～2015年的357例葡萄膜黑色素瘤患者中，68%的患者腫瘤高度為3～7mm且直徑＜17mm，采用106Ru放射敷貼器治療。23%的患者腫瘤高度＞7mm且直徑＜17mm，采用腫瘤切除聯(lián)合眼球敷貼局部放療的治療方案。7%的患者腫瘤高度＞7mm且直徑＞17mm，采用眼球摘除聯(lián)合外放療。2%的患者腫瘤高度＜3mm且直徑＜10mm，采用重復(fù)動(dòng)力療法（PDT）聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）。

釕-106（核素符號(hào)106Ru）放射敷貼器的適應(yīng)證和應(yīng)用方法是什么？梁建宏教授介紹，根據(jù)腫瘤位置和大小選擇眼部放射敷貼器型號(hào)，腫瘤太大、多發(fā)腫瘤和明顯滲出性視網(wǎng)膜脫離不宜使用，腫瘤高度應(yīng)該＜7～8mm。無(wú)眼外蔓延及全身轉(zhuǎn)移，視力高于數(shù)指。選擇放射量應(yīng)根據(jù)不同腫瘤部位有所差異，腫瘤頂部40～110Gy，鞏膜部位＜700～1100Gy。

病例1分析：31歲男患者左眼診斷為脈絡(luò)膜黑色素瘤，治療前腫瘤高6.40mm，視力0.12，采用釕-106放射敷貼器治療后14個(gè)月腫瘤高2.61mm，視力0.1。病例2分析：34歲男性患者葡萄膜黑色素瘤瘤體大小10.66mm×8.44mm，左眼視力（VS）0.08,腫瘤內(nèi)切除聯(lián)合106釕放射敷貼器治療后13個(gè)月，左眼視力恢復(fù)到0.1。病例3分析：40歲女性患者葡萄膜黑色素瘤的瘤體大小10.47mm×9.13mm，左眼視力0.3，腫瘤內(nèi)切除聯(lián)合106釕放射敷貼器治療后16個(gè)月后左眼視力0.25。病例4分析：24歲男性患者右眼顳上周邊占位隆起，腫瘤高8.8mm，最大基底直徑10.1mm伴滲出性視網(wǎng)膜脫離，視力0.2?；颊哂已塾械湫偷拿}絡(luò)膜黑色素瘤的影像表現(xiàn)。磁共振成像檢查顯示高信號(hào)，B超檢查顯示中低回聲光點(diǎn)。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查診斷為脈絡(luò)膜黑色素瘤，采用釕-106放射敷貼器治療一月后復(fù)查，效果不理想，放射敷貼治療后患者自訴眼睛疼痛，希望摘眼，我們認(rèn)為患者年輕應(yīng)盡量保留眼球，遂行腫瘤局部切除同時(shí)進(jìn)行視網(wǎng)膜復(fù)位，盡量保留晶體，患者術(shù)后視力恢復(fù)很快。病理結(jié)果顯示，該腫瘤體積為0.7cm×1.5cm×1.2cm，灰白肉樣，包膜完整，表面可見(jiàn)血管。HE染色法結(jié)果顯示細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)梭形（梭形細(xì)胞型，預(yù)后較好），平行排列呈束狀，細(xì)胞核呈桿狀。病例5分析：39歲前部葡萄膜黑色素瘤男性患者治療前視力眼前手動(dòng)，采用內(nèi)切除聯(lián)合放射敷貼放射治療后3年患者的最佳矯正視力恢復(fù)至0.8。病例6分析：43歲男性患者左眼前部葡萄膜黑色素瘤，視力0.15，腫瘤體積巨大，直徑達(dá)到12.7mm（基底和隆起超過(guò)10mm為巨大瘤），覆蓋睫狀體環(huán)形方向上6個(gè)鐘點(diǎn)位（從10點(diǎn)至4點(diǎn)）?？紤]到患者比較年輕，盡量選擇局部切除腫瘤的保留眼球治療，這也是一個(gè)挑戰(zhàn)極限的手術(shù)。手術(shù)最終完成并在亞太眼科學(xué)會(huì)大會(huì)上作了手術(shù)視頻展示。當(dāng)時(shí)也有人提出質(zhì)疑，認(rèn)為這個(gè)病例已經(jīng)不是保留眼球手術(shù)的適應(yīng)證，但其實(shí)是否為保留眼球手術(shù)的適應(yīng)證也是相對(duì)的，這一病例的腫瘤切除手術(shù)完成后，患者得以保存了眼球和視力，取硅油后眼壓恢復(fù)到7～8mm Hg。

梁建宏教授總結(jié)，經(jīng)我院治療的375例葡萄膜黑色素瘤（2002～2015年）7%的患者首選眼球摘除或遠(yuǎn)程放射治療（1例，患者有骨轉(zhuǎn)移），93%的患者首選保留眼球治療，最終86%的患眼得以保留。摘除眼球的腫瘤治療和保留眼球治療相比，患者預(yù)期壽命并不延長(zhǎng)，因此盡量保留眼球的療法作為首選治療。

眼內(nèi)腫瘤手術(shù)要打開(kāi)新思路哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科孫大衛(wèi)教授——

眼內(nèi)腫瘤主要有兩種手術(shù)治療策略，一種是傳統(tǒng)的眼球摘除手術(shù)。二是以保留眼球?yàn)樵瓌t進(jìn)行腫瘤治療。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，保留眼球的腫瘤局部切除治療方案逐漸成為臨床醫(yī)師的首選。主要手段有放射性貼附器、冷凍、光凝、透熱、化療、免疫治療和腫瘤局部切除等。我院眼科率先開(kāi)展了玻璃體切割術(shù)治療眼內(nèi)腫瘤的方法，使以前只能摘除的眼球得以保留，并為患者存留了有效的視力。從小的腫瘤到中等大小的腫瘤，盡量采取保留眼球的治療方案。一般基底部5～10mm左右的腫瘤屬于中等大小，如不超過(guò)10mm的中等大小的腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移者（主要是尚未侵犯視神經(jīng)）可考慮玻璃體切割手術(shù)。

病例1分析：女性患者查體右眼視力（VD）1.0，左眼視力（VS）1.0，左眼視網(wǎng)膜視盤鼻及下方查及半球形腫物，直徑約為6視盤直徑（PD），高度約5D，色淡黃，表面凸凹不平，下方網(wǎng)膜也隆起，與視盤旁腫物相連。腫物周邊可見(jiàn)部分視網(wǎng)膜脫離，未累及黃斑區(qū)。CT和MRI檢查顯示腫瘤基底部較大，視盤與腫物之間可見(jiàn)少量滲出。診斷該患者為脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)腫瘤在肺部。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌（CMC）是常見(jiàn)的眼球內(nèi)惡性腫瘤。尸檢報(bào)告提示死于癌癥的患者中有10%發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)（首發(fā)部位）轉(zhuǎn)移癌，脈絡(luò)膜是最常見(jiàn)的眼內(nèi)轉(zhuǎn)移位置。絕大多數(shù)患者具有身體其他部位器官惡性腫瘤的病史。CMC的女性患者原發(fā)癌多為乳腺癌，其次為肺癌或支氣管癌。男性原發(fā)癌主要為肺癌、支氣管癌、腎癌、前列腺癌。少數(shù)病例眼內(nèi)轉(zhuǎn)移癌病變先于其他器官原發(fā)癌。CMC的診斷需要與多種疾病相鑒別，早期需與脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，葡萄膜肉芽腫鑒別診斷，晚期應(yīng)與無(wú)色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤、孤立性脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜骨瘤、老年黃斑變性伴脈絡(luò)膜滲出及出血性色素上皮脫離、視網(wǎng)膜脫離等相鑒別。

病例2分析：患者查體視力很好，右眼視力（VD）1.0，左眼視力（VS）1.0，左眼視網(wǎng)膜視盤鼻及下方1PD半球形腫物，腫瘤較大，直徑約為6～7視盤直徑（PD），高度約10D，色淡黃，表面凸凹不平。腫物周邊可見(jiàn)部分視網(wǎng)膜脫離，未累及黃斑區(qū)。視盤與腫物之間可見(jiàn)少量滲出。彩超顯示血流豐富，進(jìn)一步免疫組化染色 NSE、Nestin、ChgA、CD99、bcl～2、EMA、CK，并做組化染色PAS染色?？赡艿姆秶}絡(luò)膜黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（RB）、平滑肌瘤或其他?？紤]是來(lái)源于神經(jīng)上皮層的腫瘤，從腫瘤的細(xì)胞排列方式來(lái)看，與兒童視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤不同，腫瘤細(xì)胞考慮惡性，但惡性度不高。治療方案選擇微創(chuàng)的玻璃體切除術(shù)。大部分手術(shù)采取全麻低體溫和低血壓下進(jìn)行，考慮到這位患者為視網(wǎng)膜良性腫瘤，因此在局部麻醉下完成手術(shù)。病理診斷為視網(wǎng)膜血管瘤（retinal hemangioma），為系統(tǒng)性母斑病之一，又稱為斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病，屬于中胚層來(lái)源的血管異常。廣義的視網(wǎng)膜血管瘤包括視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤、視網(wǎng)膜海綿狀血管瘤、視網(wǎng)膜蔓狀血管瘤、后天獲得性血管瘤。

病例3分析：57歲女患者右眼視力下降2個(gè)月，左眼視力下降2周，右眼最佳矯正視力（BCVA）0.4，左眼BCVA 0.02，患者50天前曾在其他醫(yī)院被診斷為右眼視網(wǎng)膜分支靜脈閉塞（BRVO），進(jìn)行抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物治療，2016年9月18日就診于我院門診。診斷為右眼BRVO、黃斑水腫（ME），左眼視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜脫離（RD）、黃斑水腫（ME）?？紤]到患者經(jīng)過(guò)抗VEGF治療等幾種方式都無(wú)法治愈，我們采取左眼光動(dòng)力療法（PDT）聯(lián)合抗VEGF藥物治療。視網(wǎng)膜周邊滲出已導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，必須進(jìn)行腫瘤手術(shù)切除。手術(shù)要點(diǎn)為適當(dāng)提高灌注壓，最關(guān)鍵的是充分凝固滋養(yǎng)血管，采用電凝、激光治療；術(shù)中處理好視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜前膜（ERM），應(yīng)用硅油填充。術(shù)后患者左眼視力恢復(fù)到0.12。

孫大衛(wèi)教授表示，手術(shù)技術(shù)的日臻成熟和設(shè)備的不斷完善，我們不必完全按教科書(shū)的適應(yīng)證要求，可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。良性的腫瘤切除必須以保留眼球?yàn)榍疤幔瑦盒猿潭炔桓叩哪[瘤或惡性程度高的小腫瘤也盡量保留眼球的術(shù)式。國(guó)內(nèi)外20篇以上文獻(xiàn)報(bào)道，摘除眼球與否對(duì)于腫瘤患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，保留眼球甚至可以使患者的生存率得以延長(zhǎng)。