上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢分型對預(yù)測食管癌前病變及淺表癌浸潤深度的價值

黃新香+黃朝忠+林海鳳+林玉霖+周旋光+薛鵬星+阮順興

[摘要] 目的 探討上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（IPCL）分型對預(yù)測食管淺表癌及癌前病變浸潤深度的價值。方法 便利選擇2014年8月—2016年5月期間因各原因在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院行常規(guī)胃鏡檢查的人員作為研究對象，共納入食管癌前病變及淺表癌對象共148例，再行放大色素內(nèi)鏡比較術(shù)后病理。結(jié)果 術(shù)前IPCL的Inoues分型和簡易JES AB分型預(yù)估病灶浸潤深度的準(zhǔn)確率分別為85.1%和87.8%，IPCL分型預(yù)測浸潤深度與術(shù)后病理比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.765，P=0.064 8），一致性檢驗IPCL分型結(jié)果可靠（Kappa系數(shù)=0.642，P=0.001）。結(jié)論 IPCL分型可較準(zhǔn)確預(yù)測病灶浸潤深度，有助于提高食管病變的診斷率和指導(dǎo)患者選擇治療方式。

[關(guān)鍵詞] 食管淺表癌；癌前病變；IPCL；染色內(nèi)鏡；放大內(nèi)鏡

[中圖分類號] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（c）-0047-04

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the value of intraepithelial capillary capillary loop （IPCL） typing in predicting the depth of invasion of superficial esophageal carcinoma and precancerous lesions. Methods A total of 148 patients with esophageal precancerous lesions or superficial cancer who underwent gastroscopy in this hospital from August 2014 to May 2016 were convenient selected， and were underwent magnified chromoendoscopy to evaluate the accuracy of IPCL classification. Results The accuracy of IPCL in Inoues classification and simple JES AB classification was 85.1% and 87.8% respectively. There was no significant difference between the IPCL classification and the postoperative pathological results（χ2=0.765， P=0.064 8）. Consistency test showed that IPCL typing predicts was reliable （Kappa=0.642， P=0.001）. Conclusion IPCL classification can accurately predict the invasive depth in the esophagus， which is help to improve the diagnosis rate and to guide the patients to choose treatment method.

[Key words] Superficial esophageal cancer； Precancerous lesion； IPCL； Chromoendoscopy； Magnifying endoscopy

醫(yī)療技術(shù)日新月異，消化內(nèi)鏡有了長足的進(jìn)展。然而多數(shù)食管癌被發(fā)現(xiàn)時仍是中晚期，且外科手術(shù)創(chuàng)傷大，因此強調(diào)食管早癌診斷和內(nèi)鏡微創(chuàng)治療具有重要意義。莆田地處東南沿海，為福建食管癌高發(fā)區(qū)。該研究2014年8月—2016年5月擬對148例患者探討IPCL分型對預(yù)測食管淺表癌及癌前病變浸潤深度的價值，以期更好地指導(dǎo)臨床食管早癌的診療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇因各原因在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院行常規(guī)胃鏡檢查的人員作為初步研究對象。結(jié)合胃鏡病理最終納入食管癌前病變及淺表癌對象共148例。其中，男性89例，女性59例；男性平均年齡（55±2.6）歲，女性平均年齡（59±3.2）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：初次病理診斷為食管淺表癌或癌前；排除標(biāo)準(zhǔn)：其他腫瘤病史或食管手術(shù)史。研究方案經(jīng)莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 主要檢查設(shè)備和術(shù)前準(zhǔn)備

Olympus GIF-H260/H290 放大色素胃鏡，F(xiàn)ujinon VP-4450放大色素內(nèi)鏡；先端帽、西甲硅油、糜蛋白酶、碳酸氫鈉等。

1.3 研究方法

1.3.1 常規(guī)胃鏡檢查 對受檢者行常規(guī)篩查，應(yīng)用NBI觀察食管。對黏膜顏色異常、粗糙、糜爛或隆起等可疑病變行活檢。結(jié)合病理，對提示中-重度不典型增生、高級別上皮內(nèi)瘤變等擬診食管癌前病變或淺表癌者，在患者領(lǐng)取報告時建議放大色素內(nèi)鏡的必要性，取得同意后再次行放大色素內(nèi)鏡檢查。

1.3.2 放大色素內(nèi)鏡檢查 檢查前半小時口服西甲硅油混合液，進(jìn)鏡后根據(jù)視野情況沖洗食道。結(jié)合上次胃鏡，對病灶行色素內(nèi)鏡檢查。針對褐色黏膜，調(diào)整鏡端使病灶處于6點或12點，配合注氣和吸引，逐漸增加放大倍數(shù)仔細(xì)觀察病灶血管分布情況，并對上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（IPCL）完整性、形態(tài)、迂曲、擴張、口徑以及無血管區(qū)進(jìn)行詳細(xì)記錄[1]。

1.3.3 治療方法的選擇 所有患者接受內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。

1.3.4 IPCL分型標(biāo)準(zhǔn) Inoues分型標(biāo)準(zhǔn)[2]：I型，正常IPCL呈光滑走向的小毛細(xì)血管；II型，IPCL輕度擴張和延長；III型，IPCL呈現(xiàn)微小變化；IV型，IPCL不規(guī)則程度增加，擴張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不均的4種變化中可見2～3種。V1型，IPCL擴張、蛇形、口徑不同、形態(tài)不均4種變化均可見到；V2型，較V1型延伸；V3型，IPCL明顯破壞；VN型，IPCL幾乎完全破壞消失，出現(xiàn)異常的腫瘤血管。endprint

簡易JES AB分型[3]，既包含血管形態(tài)又包括AVA。該分型將食管黏膜淺表血管分為typeA型和B型。typeA型為輕度異?；驔]有異常的血管；typeB型為異常的血管（ 包括擴張、迂曲、口徑改變及形態(tài)不均）。B型又可分為3個亞型，即B1型、B2 型和B3型，分別提示腫瘤浸潤至M1或M2、M3 或SM1、SM2。另外根據(jù)AVA大小又可分為3種亞型，與腫瘤的浸潤深度有關(guān)[4]：AVA直徑≤ 0.5mm者為小AVA，大于0.5至小于3 mm之間者為中AVA，≥3 mm者為大AVA。

1.4 統(tǒng)計方法

運用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對不同組別計數(shù)資料行χ2檢驗用例數(shù)表示，Kappa一致性檢驗評價結(jié)果的一致性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IPCL兩種分型對病灶浸潤深度的預(yù)估情況

Inoues分型和簡易JES AB分型對病灶浸潤深度預(yù)測結(jié)果見表1。其中，Inoues分型預(yù)估LGIN（中度）8例、HGIN（含M1）52例、M2（LPM）13例、M3（MM）30例、SM1-SM3共45例。簡易JES AB分型預(yù)估LGIN（中度）7例、HGIN（含M1）50例、M2（LPM）14例、M3（MM）32例、SM1-SM3共45例。

2.2 術(shù)后病理浸潤深度

該研究以術(shù)后標(biāo)本判斷浸潤深度為金標(biāo)準(zhǔn)。148例均為鱗狀細(xì)胞病變，選擇EMR、ESD或外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療90例，外科手術(shù)治療58例。其中有11例患者先行內(nèi)鏡治療，后因底切緣或邊切緣陽性而追加外科手術(shù)，并計入外科手術(shù)病例。術(shù)后病理浸潤深度判斷（表1）：LGIN（中度）9例、HGIN（含M1）58例、M2（LPM）15例、M3（MM）26例、SM1-SM3共40例。通過對比，Inoues分型和簡易JES AB分型預(yù)估準(zhǔn)確率分別是為87.8%（表2）和85.1%（表3）。IPCL分型預(yù)測浸潤深度與術(shù)后病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.765，P=0.064 8）；一致性檢驗顯示，IPCL分型預(yù)測浸潤深度結(jié)果可靠（Kappa系數(shù)=0.642，P=0.001）。

3 討論

目前認(rèn)為局限于黏膜層的食管癌為食管早癌，而侵犯到黏膜下層的則屬于食管淺表癌范疇[5-7]。淺表食管癌可分為6組：M1指局限于上皮層，即原位癌；M2指侵犯至固有層（LPM）；M3指侵犯至粘膜肌層（MM）；SM1指侵犯至粘膜下層上1/3，深度至粘膜肌層少于200 μg；SM2指侵犯至粘膜下層中層；SM3指侵犯至粘膜下層深層。該研究通過放大色素內(nèi)鏡對食管病灶I(lǐng)PCL進(jìn)行觀察和分型，以期更好地指導(dǎo)臨床食管早癌的診療。

Inoues IPCL分型中IV型一般表現(xiàn)為“擴張、迂曲、口徑不一、形狀不均一”這樣的四種變化中的2～3種，預(yù)估其病灶浸潤深度為HGIN。該研究中有8例術(shù)前預(yù)估為中度不典型增生，IPCL也預(yù)估為IV型IPCL，但病灶I(lǐng)PCL擴張迂曲和口徑形態(tài)不一等改變較術(shù)前預(yù)估為高級別上皮內(nèi)瘤變病灶的IPCL改變較小，IPCL相對稀疏、口徑不一不明顯，要通過細(xì)心觀察辨別，才能判斷。V1～VN型變化則主要提示腫瘤浸潤的深度。V1預(yù)估為M1癌，V2型較V1型延長，預(yù)估為M2 癌，V1和V2存在浸潤深度預(yù)估過深共6例。因病理方面局限，術(shù)前和內(nèi)鏡術(shù)后病理無法細(xì)分SM1、SM2和SM3浸潤深度，存在浸潤深度預(yù)估過深共4例；11例預(yù)估M3患者進(jìn)行內(nèi)鏡下治療后發(fā)現(xiàn)病灶底切緣或和邊切緣未凈進(jìn)而行外科手術(shù)治療。因此對于V3型IPCL，盡管是預(yù)估為M3病灶，內(nèi)鏡治療亦要慎重。

該研究術(shù)前有7例預(yù)估為中度不典型增生，簡易JES AB分型預(yù)估為typeA-B1之間，typeB1型分別預(yù)估腫瘤浸潤至M1或M2，存在浸潤深度預(yù)估過深共9例。typeB2預(yù)估浸潤深度為M3或SM1，存在浸潤深度預(yù)估過深共6例。同樣，因病理原因，術(shù)后病灶浸潤深度判斷存在一些困難，而AVA在分型中大多表現(xiàn)為中或小AVA，對浸潤深度判斷價值有限。

如上兩種IPCL分型，預(yù)估準(zhǔn)確率分別是為87.8%和85.1%，無顯著差異。由于簡易JES AB分型比較簡單容易掌握，是目前國內(nèi)外推薦的應(yīng)用的IPCL分型。但當(dāng)腫瘤局限于黏膜層時淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率幾乎為0，而侵犯到黏膜下淺層時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21%～29%，侵犯到黏膜下深層時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%～76%[8-9]。因術(shù)前無法明確是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管轉(zhuǎn)移情況，術(shù)前病理難于預(yù)估是否存在脈管侵犯，術(shù)后標(biāo)本病理病灶浸潤深度，尤其是粘膜下層淺層判斷存在困難；這也限制了預(yù)估和術(shù)后金標(biāo)準(zhǔn)的對比。因此需與超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下碘染術(shù)等相結(jié)合，進(jìn)一步評估病灶，選擇合適的內(nèi)鏡下治療或者外科手術(shù)治療[10-12]。

雖然IPCL分型診斷符合率較高，但也存在部分預(yù)估困難和過深問題，究其原因：①食管蠕動以及重力的影響，沒有麻醉情況下患者配合難度較大，對影像清晰度有一定的影響，造成IPCL分型困難；②部分隆起病灶易出血，檢查中難以獲得清晰的圖像，或者摩擦病灶出現(xiàn)充血水腫，IPCL直徑增粗，造成浸潤評估過深；③病灶活檢后再行放大色素內(nèi)鏡，活檢處和活檢周圍病灶I(lǐng)PCL增生，新生微血管迂曲增生明顯，IPCL袢可能不完整，造成浸潤評估過深；④部分長期反流性食管炎，病灶深層出現(xiàn)纖維化，管壁變薄，層次之間出現(xiàn)扭曲牽拉，IPCL可能出現(xiàn)袢不完整，呈typeB2改變，易被誤診成癌組織的浸潤，導(dǎo)致預(yù)估過深可能。

4 結(jié)論

綜上所述，IPCL分型可較準(zhǔn)確預(yù)測病灶浸潤深度，有助于提高食管早癌的診斷率和指導(dǎo)患者選擇合理治療方式，具有臨床價值。

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（收稿日期：2017-09-22）endprint