計劃性剖宮產在胎盤植入合并前置胎盤患者診療中的應用

何香梅+王楠+馬西文

[摘要] 目的 分析胎盤植入合并前置胎盤病例臨床資料，探討計劃性剖宮產在胎盤植入合并前置胎盤患者診療中的應用價值。 方法 選取2012年1月～2016年12月于青海交通醫(yī)院婦產科診治的胎盤植入合并前置胎盤患者64例，采用隨機數字表法將其分為兩組，觀察組33例患者采取計劃性剖宮產，對照組31例患者采取常規(guī)手術。分析并比較兩組患者的手術時間、產后出血量、住院費用和住院日。 結果 觀察組平均手術時間、平均住院費用、平均住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組產后出血量相比差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 計劃性剖宮產能夠提高診療效率，減少手術時間和平均住院日，降低住院費用，在胎盤植入合并前置胎盤患者診療中具有重要應用價值。

[關鍵詞] 胎盤植入；計劃性手術；前置胎盤；臨床路徑

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0089-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical data of patients of placenta accreta complicated with placenta previa， and investigate the value of planned surgery in the diagnosis and treatment of these cases. Methods Sixty-four cases of placenta accreta complicated with placenta previa in Qinghai Provincial Traffic Hospital from January 2012 to December 2016 were selected. Patients were randomly divided into observation group and control group. The 33 cases of the observation group was treated with planned surgery and 31 cases of the the control group was treated with routine surgery. The operative time， postpartum hemorrhage， hospitalization cost and hospital stay day of two groups were analyzed and compared. Results The average operation time， hospitalization expenses and average hospitalization days of the observation group were less than those of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in postpartum hemorrhage between two groups （P > 0.05）. Conclusion The plan of surgery can improve the treatment efficiency， reduce the operation time and the average hospitalization days， reduce hospitalization expenses.

[Key words] Placenta accreta； Planned surgery； Placenta previa； Clinical pathway

胎盤植入患者常合并前置胎盤，是產科的危重癥，易導致產后大出血，嚴重者甚至引起彌散性血管內凝血，威脅母兒生命[1-2]。該病常以剖宮產終止妊娠，出血兇猛者應行子宮切除術。胎盤植入合并前置胎盤患者在診斷、評估、決策與圍術期管理過程中需要新生兒科、麻醉科、輸血科、介入科、超聲診斷科、影像科等多學科共同處置[3-4]。為了縮短術前評估與準備的時間，更加科學的進行圍術期管理，提高診治效率，本研究提出將計劃性手術（剖宮產術）概念應用于該病診治過程中，為胎盤植入合并前置胎盤患者的處置制訂標準化、規(guī)范化流程，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2016年12月于青海交通醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦產科診治的胎盤植入合并前置胎盤患者64例，其中診斷胎盤粘連24例，胎盤植入30例，穿透性胎盤植入10例；邊緣型前置胎盤19例，部分型前置胎盤29例，完全型前置胎盤16例；行子宮切除術者8例。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準實施，所有入組患者均簽署相關知情同意書。所有病例根據入院順序編號，采用隨機數字表法分為兩組，觀察組（計劃性剖宮產組）采用計劃性剖宮產術，對照組（常規(guī)手術組）采用常規(guī)剖宮產術，分析比較兩組病例臨床資料。納入標準：①檢查評估充分，診斷明確者。②具體診斷分類標準詳見參考文獻[5-6]。排除標準：①單純診斷前置胎盤或胎盤植入者；②以其他妊娠并發(fā)癥或合并癥原因終止妊娠者；③合并惡性腫瘤、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤等情況者；④臨床資料不完整，無法記錄者。

觀察組納入33例，對照組納入31例，兩組平均年齡[（30.4±3.6）歲比（31.0±4.1）歲]、孕齡[（35.7±2.9）周比（35.3±3.4）周]、子宮切除術者（3例比5例）比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組診斷胎盤粘連13例，胎盤植入14例，穿透性胎盤植入6例；對照組診斷胎盤粘連11例，胎盤植入16例，穿透性胎盤植入4例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組診斷前置胎盤邊緣型11例，部分型15例，完全型7例；對照組診斷前置胎盤邊緣型8例，部分型14例，完全型9例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

所有病例術前完善常規(guī)檢查、超聲檢查及盆腔磁共振成像，術后密切觀察產婦生命體征變化及陰道流血情況，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能變化及人絨毛膜促性腺激素下降情況，給予抗感染、促宮縮、補液等對癥治療。

1.2.1 對照組 依常規(guī)診療流程，采取管理普通產婦的管床醫(yī)生模式和三級檢診制度。入院后完成病情告知及相關妊娠結局、分娩方式、風險等知情同意，常規(guī)完善相關檢查，觀察產婦及胎兒病情變化，實施急診手術終止妊娠。手術方法：（1）診斷為胎盤植入或穿透性胎盤植入合并前置胎盤并有明確子宮切除術指征者，行子宮體剖宮產術+全子宮切除術，手術采取硬膜外麻醉，術中胎兒娩出后轉氣管插管全身麻醉；手術步驟：①采取腹壁縱切口，進入腹腔后探查子宮及植入胎盤組織與周圍臟器解剖關系；②根據影像學檢查結果及胎盤位置選擇切口縱行切開子宮，迅速取出胎頭并娩出胎兒；③繼行全子宮切除術[7]。（2）診斷胎盤粘連或可疑胎盤植入合并前置胎盤者，術前向患者及家屬充分交代胎盤植入對母兒風險與子宮切除可能，備球囊并行介入栓塞準備后施術，術中探查如發(fā)現胎盤組織大面積植入子宮肌層或剝離過程中出血洶涌止血困難，行介入栓塞和/或子宮切除術；胎盤剝離后發(fā)現植入面積小、子宮收縮好、出血量不多者行球囊壓迫或子宮B-lynch縫合[8]。

1.2.2 觀察組 由醫(yī)療小組組長指揮協調，在較短時間內完成胎盤植入合并前置胎盤患者病情評估、診斷分型、多學科會診及術前知情同意簽字，制訂手術計劃并按計劃施術[9]；手術方法同對照組。計劃性剖宮產對胎盤植入合并前置胎盤患者的診療實施要點總結為“MRUS PDCS”，即：（1）該病主要依賴磁共振（magnetic resonance，MR）和超聲（Ultrasonography，US）檢查進行診斷和分型。（2）計劃性剖宮產流程的四個主要部分：①Possibility。由于很多胎盤植入合并前置胎盤患者為出現陰道流血、腹痛癥狀或產兆由下級醫(yī)院轉診而來，臨床資料往往不齊全，門急診醫(yī)生對一些前置胎盤、瘢痕子宮等孕婦應注意鑒別診斷，考慮胎盤植入可能性，這不僅是對產科醫(yī)生的要求，也是對超聲診斷科和影像科醫(yī)師的要求。②Diagnosis。該病的診斷和病情嚴重程度決定了治療方案，根據胎盤植入情況和前置胎盤程度決定手術分娩時機和方式。③Consultation/Consent。包含兩層意思，一是多學科會診（Multidisciplinary Consultation），即術前應請新生兒科、麻醉科、輸血科、介入科、超聲診斷科、影像科等相關科室進行病情評估[10]；二是對患者及家屬充分病情告知（informed consent），講明利弊，答疑解惑，使其充分認識自身病情嚴重性、子宮切除風險以及相關并發(fā)癥情況，取得知情同意，避免造成不必要糾紛。④Surgery。胎盤植入手術的準備和實施對產科醫(yī)生提出很高要求，足月妊娠子宮不僅體積增大，還與膀胱和兩側輸尿管解剖位置發(fā)生變化，術中注意避免副損傷[11]。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組病例診療相關指標：平均手術時間、產后出血量、平均住院費用和平均住院日等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組手術時間、住院費用、住院時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組產后出血量相比差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

計劃性手術來源于臨床路徑的概念，兩者均為循證醫(yī)學發(fā)展的產物，但又有所不同，臨床路徑指以時間為橫軸、各種處置手段為縱軸制成的標準流程，主要用于提高醫(yī)療服務質量、減少醫(yī)療費用[12]。臨床路徑強調的是標準化住院流程和用藥診治流程，多用于診斷明確、病情發(fā)展變化緩慢的常見病與多發(fā)病[13]。胎盤植入合并前置胎盤患者常常因為出現陰道流血、腹痛或出現產兆就診，屬于產科的“急、危、重癥”范疇，患者的病情發(fā)展常無法預料，如果采取臨床路徑方法，在診治過程中易發(fā)生正性或負性變異而脫離路徑[14]，導致事倍功半；而“計劃性手術”是指在診治過程中并不強調一步步的走完標準化流程，而是強調在短時間內集中調動各種醫(yī)療資源優(yōu)先、并行、迅速地完成術前準備和各類嚴重并發(fā)癥應對等重要工作，提高診療效率，減少臨床醫(yī)生的無用功[15]。

本研究總結了我院5年來收治的胎盤植入合并前置胎盤病例資料，通過比較計劃性剖宮產術與常規(guī)手術相關指標，結果發(fā)現：觀察組手術時間、住院費用和平均住院日均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。分析原因，對照組仍采取管理普通產婦的管床醫(yī)生模式和三級檢診制度的常規(guī)處置方法，在請示匯報、組織執(zhí)行、聯系協調方面常常顧此失彼，很多時間和精力都在做無用功，對疾病的診治進展沒有任何幫助。而計劃性手術能夠加強疾病診療的目的性和計劃性，觀察組所有胎盤植入合并前置胎盤患者入院接診后由高年資的臨床小組組長協調指揮，從病情評估、實施化驗檢查、多學科會診、簽署知情同意到圍術期管理，調動現有醫(yī)療資源保證各項工作并行開展，且小組成員對各項工作進度互相提醒，避免重復勞動；計劃性手術能夠更加有序、高效的落實每一項工作，既分擔了管床醫(yī)生的壓力，更多人按照統(tǒng)一指令和流程參與實施也降低了犯錯和疏漏概率，同時減少了手術時間和平均住院日，降低了住院費用；患者與家屬往往感覺自己病情得到重視，亦改善了就醫(yī)體驗，減少了糾紛發(fā)生的風險[16]。

胎盤植入合并前置胎盤發(fā)病率低，處理不當造成產婦出血過多或不良的母嬰結局，很大程度上是因為臨床醫(yī)生對該病認識準備不足、處置不及時所致[17]。本研究總結：首先，應由經驗豐富的超聲診斷醫(yī)師實施檢查，對于病房待產者應動態(tài)監(jiān)測胎盤植入發(fā)展變化情況，而產科臨床醫(yī)師應具備閱讀和識別胎盤植入MR影像并判斷其分型的能力，產科醫(yī)生應與輔助科室醫(yī)生共同完成該病的診斷與分型[18]，進行診療決策，文獻報道多學科管理可以減少產后出血量和手術并發(fā)癥，改善母兒結局[19]。其次，本研究中子宮切除手術均由經驗豐富的婦科手術醫(yī)師完成；術中麻醉科醫(yī)生配合亦十分重要，本研究采取硬膜外麻醉施術，術中取出新生兒后轉氣管插管全身麻醉，保證手術進行；行子宮切除手術者采取縱切口和子宮體部剖宮產術式以確保最短時間內取出胎兒[20]。第三，門急診醫(yī)生應對胎盤植入的診治有整體把握，通過具體病例的學習對常見的并發(fā)癥、預后和轉歸有理性認識。在日常工作時應注意積累，并制訂胎盤植入合并前置胎盤類似的急危重癥的“個體化”診治流程，增強全體人員的疾病診治意識和風險防范意識[21]。最后，由于胎盤植入合并前置胎盤為罕見病，本研究納入研究對象數量有限，且為單中心研究，尚需多中心大樣本的研究進一步驗證上述結果，存在一定局限性。endprint

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（收稿日期：2017-11-01 本文編輯：任 念）endprint