制度剛性與需求彈性的張力
——我國(guó)分級(jí)診療制度的問題和對(duì)策

董經(jīng)緯

（天津師范大學(xué) 政治與行政學(xué)院，天津 300387）

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家為公民提供的最重要的公共服務(wù)之一，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事關(guān)民生大計(jì)，從建國(guó)以來就受到黨和國(guó)家的高度重視。1949年至今，我國(guó)醫(yī)療體系隨著時(shí)代的發(fā)展以及所面臨問題的不斷變化發(fā)生了多次重大變革。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷變革，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制也在日趨完善，2009年“新醫(yī)改”的各項(xiàng)政策也在有效地為我國(guó)公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，之前醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的各種問題也在逐漸得到緩解。但是這并不意味著“新醫(yī)改”的各項(xiàng)政策已經(jīng)趨于完美，任何政策都要輸出到環(huán)境之中，通過環(huán)境反饋到政治系統(tǒng)，再進(jìn)行調(diào)整和修正。我國(guó)“新醫(yī)改”過程中提出的分級(jí)診療制度就是如此，在輸出到環(huán)境當(dāng)中之后，環(huán)境反饋了一些問題和不足，因此政治系統(tǒng)需要通過這些反饋對(duì)于分級(jí)診療制度進(jìn)行一些調(diào)整，從而使分級(jí)診療制度更好地為我國(guó)公民提供服務(wù)。

一、我國(guó)分級(jí)診療制度的建立、現(xiàn)狀和存在問題

（一）我國(guó)分級(jí)診療制度的建立

2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院下達(dá)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著我國(guó)的“新醫(yī)改”正式開始，在“新醫(yī)改”的推動(dòng)下，2016年底，我國(guó)近98%的人口已經(jīng)獲得了基本醫(yī)療保障，“全民醫(yī)保”這一基本制度框架早在2014年已經(jīng)被國(guó)家宣布全面建成。但是在高覆蓋率之下，我國(guó)“新醫(yī)改”的初衷之一——“解決百姓‘看病難，看病貴’問題”，還是沒有很好地得到解決。我國(guó)的醫(yī)療資源分配依然差距巨大，大型三甲醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院門可羅雀，百姓看病依然存在著“一號(hào)難求”的問題。

在這樣的背景下，“分級(jí)診療制度”作為一種解決方案開始逐步進(jìn)入人們的視野。2014年，李克強(qiáng)總理在全國(guó)人民代表大會(huì)做政府工作報(bào)告時(shí)指出：要健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2015年，國(guó)務(wù)院下達(dá)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā) 〔2015〕70號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱 《意見》），指出建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本衛(wèi)生醫(yī)療制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義，《意見》同時(shí)還提出了總體要求以及目標(biāo)任務(wù)。隨著《意見》的出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)開始正式建立分級(jí)診療制度，而分級(jí)診療制度也逐漸成為學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)之一。

（二）研究現(xiàn)狀

我國(guó)學(xué)界目前關(guān)于分級(jí)診療制度的研究可以分為兩大類。第一類主要是關(guān)于分級(jí)診療制度發(fā)展所需具備的條件的分析，有的分析認(rèn)為我國(guó)構(gòu)建分級(jí)診療體系應(yīng)基于“醫(yī)療技術(shù)匹配、醫(yī)療布局合理、信息化、有效的約束激勵(lì)機(jī)制”[1]，有些學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)未來分級(jí)診療體系應(yīng)在“轉(zhuǎn)診有序、操作規(guī)范、有效激勵(lì)、指標(biāo)詳細(xì)、配置均衡”的制度框架下進(jìn)行發(fā)展[2]；第二類研究則主要是通過分析我國(guó)目前的分級(jí)診療制度的不足之處，進(jìn)而針對(duì)不足提出相應(yīng)的解決方案，一些研究表明，我國(guó)目前的分級(jí)診療制度存在著“首診形同虛設(shè)、轉(zhuǎn)診不夠完善、急慢分治政策措施不到位、上下聯(lián)動(dòng)管理不順”等問題，基于這些問題他提出要“理清管理體制、明確分級(jí)病種、推動(dòng)區(qū)域協(xié)同醫(yī)療、提升基層能力、控制醫(yī)院規(guī)模”的措施[3]，還有一些學(xué)者認(rèn)為我國(guó)分級(jí)診療存在著“制度設(shè)計(jì)不完善、患者不信任感、基層醫(yī)療水平低、政策認(rèn)識(shí)不到位”的問題，因此需要通過“提高醫(yī)師水平、完善制度、加大醫(yī)療投入、加強(qiáng)宣傳力度”等措施來解決[4]。從研究視角來看，我國(guó)有關(guān)分級(jí)診療制度的研究也大概可以分為兩類，第一類以公共政策學(xué)的視角，例如部分學(xué)者以系統(tǒng)論的思想研究分級(jí)診療制度[1]；第二類是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角進(jìn)行研究，例如一些研究以利益相關(guān)方面理論論述了我國(guó)分級(jí)診療制度的動(dòng)力和阻力[5]。

從國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保障以及醫(yī)療改革的研究視角來看，大多也是從公共政策學(xué)的視角，如系統(tǒng)論、各類政策模型，抑或是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，如供求關(guān)系理論、公共物品理論，對(duì)我國(guó)的“新醫(yī)改”以及醫(yī)療保障制度進(jìn)行分析。文章《基于約翰·羅爾斯公平正義理論的我國(guó)醫(yī)療保障體系重構(gòu)的設(shè)想》以羅爾斯的理論作為分析起點(diǎn)，從政治哲學(xué)的視角對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)問題進(jìn)行分析，并提出了新的設(shè)想。[6]這證明了政治哲學(xué)對(duì)于分析我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的問題是有所幫助的，政治哲學(xué)可以作為一個(gè)理論視角來研究醫(yī)療事業(yè)的有關(guān)問題。

（三）我國(guó)分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀及存在問題

分級(jí)診療制度在“新醫(yī)改”之后開始逐步推行與試點(diǎn)以來，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，截止2016年累計(jì)已有16個(gè)省級(jí)行政單位、173個(gè)地市級(jí)行政單位、733個(gè)縣級(jí)行政單位展開了分級(jí)診療的試點(diǎn)。“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度的逐步建立，一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源下沉，整合和協(xié)調(diào)分配了我國(guó)的醫(yī)療資源，使我國(guó)醫(yī)療資源的分配趨近于合理，推進(jìn)了我國(guó)公民合理有序就醫(yī)。同時(shí)，通過基層首診，降低了患者在就醫(yī)方面的消費(fèi)，這樣一來也改善了大醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，提高了患者就醫(yī)的滿意程度，從而緩和了醫(yī)患矛盾，使我國(guó)的醫(yī)療大環(huán)境趨于和諧。從這一角度來看，分級(jí)診療制度限定了患者就醫(yī)層級(jí)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)“新醫(yī)改”解決老百姓“看病難，看病貴”這一重要目標(biāo)具有十分積極的意義。但是，這并不意味著我國(guó)的分級(jí)診療制度已經(jīng)趨于完善。前文提到，我國(guó)學(xué)者對(duì)于分級(jí)診療制度的研究的一個(gè)方向就是針對(duì)當(dāng)前政策制度的不足，提出新的解決方案。相對(duì)于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)建立分級(jí)診療制度時(shí)日尚短，各種相關(guān)政策并不完善，有很大的改善空間。

我國(guó)當(dāng)前的分級(jí)診療制度有一個(gè)十分關(guān)鍵的問題，即對(duì)于公民看病就醫(yī)的自由權(quán)有著一定程度上的限制，這里所說的限制一方面是制度本身對(duì)于公民就醫(yī)自由權(quán)的限制，另一方面則是我國(guó)我國(guó)在實(shí)施分級(jí)診療制度時(shí)的社會(huì)醫(yī)療環(huán)境間接對(duì)公民就醫(yī)自由權(quán)的限制。

從制度本身來看，分級(jí)診療制度是基于“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”這一秩序體系的，這一秩序體系也是與發(fā)達(dá)國(guó)家，諸如美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等國(guó)家相類似的，但是，相較于其他國(guó)家，我國(guó)的分級(jí)診療制度在“基層首診”上，對(duì)公民就醫(yī)自由的限制就較為突出。我國(guó)在實(shí)行“基層首診”的過程中，實(shí)行的是較為硬性的政策，政策要求患者的首診需要在基層進(jìn)行，而其他實(shí)行分級(jí)診療制度較早的國(guó)家，則在保證就醫(yī)秩序的同時(shí)保障了人們就醫(yī)選擇上的自由度?！靶箩t(yī)改”實(shí)施以來，至2014年，國(guó)家已經(jīng)宣告“全民醫(yī)保體系”建成，也就是我國(guó)公民都是醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者，參保者自由就醫(yī)的權(quán)利應(yīng)該得到政府的保障，而我國(guó)帶有強(qiáng)制性的基層首診在政策的正當(dāng)性上略顯不足。

從當(dāng)前分級(jí)診療制度所處的基層醫(yī)療環(huán)境上看，我國(guó)在實(shí)施基層首診的軟硬件條件均有所不足，假若我國(guó)的基層社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生所的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量及水平都能夠得到保證的話，那么我國(guó)較為硬性的基層首診政策對(duì)于公民就醫(yī)自由權(quán)的限制就不會(huì)顯得那么突出，但是，我國(guó)當(dāng)前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時(shí)并不能很好地完成首診的任務(wù)。當(dāng)前我國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在覆蓋程度、技術(shù)設(shè)備、醫(yī)療人員方面都存在著一定的不足?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)備、人員、藥品等軟硬件方面的不足，導(dǎo)致公民對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心不足，不愿到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋程度方面的不足，導(dǎo)致有時(shí)公民去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的方便程度不及去大型的綜合醫(yī)院，這一情況在城市比較嚴(yán)重一些，部分社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)地點(diǎn)不夠科學(xué)，沒有有效覆蓋到周邊的社區(qū)，有些建在大型綜合醫(yī)院附近社區(qū)的居民在就醫(yī)時(shí)，往往不會(huì)舍近求遠(yuǎn)的去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，從這一點(diǎn)上來看，我國(guó)基層醫(yī)療環(huán)境自身的不足也從客觀上導(dǎo)致了我國(guó)分級(jí)診療制度對(duì)于公民就醫(yī)自由的限制。

二、完善我國(guó)分級(jí)診療制度的建議

（一）建議提出的理論依據(jù)

西方自由主義的理論中提到“人類天生都是自由、平等和獨(dú)立的，如不得本人的同意，不能把任何人置于這種狀態(tài)之外，使受制于另一個(gè)人的政治權(quán)力”，“既然一切人自然都是自由的，除他自己同意以外，無論什么事情都不能使他受制于任何世俗的權(quán)力?！盵7]所有人都受自然法的約束，他們有自主行為的絕對(duì)自由。然而，自由不僅僅意味著人在自然狀態(tài)中有按照自己的意愿去做某事的權(quán)利，還在于排除他人的任意干涉，具有排他性。自由因而也不是無限制的，每個(gè)人對(duì)自身?yè)碛凶杂蓹?quán)，并以不能犯和干涉他人的自由為界限。

從公共物品供給理論上講，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于國(guó)家提供的公共服務(wù)，人們則需要根據(jù)自身的需求去選擇不同的公共服務(wù)，也就是說人們對(duì)于公共服務(wù)的需求是彈性的，不同的人處在不同的情況，進(jìn)而對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求也是不同的。而我國(guó)的分級(jí)診療政策中“基層首診”的原則則是剛性的，這就與人們對(duì)于公共服務(wù)也就是醫(yī)療服務(wù)之間的的需求彈性形成了矛盾和張力。

（二）完善我國(guó)分級(jí)診療制度的建議

針對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度存在的較為突出的問題，在本部分，將以讓約翰·洛克的自然權(quán)利理論當(dāng)中的“自由權(quán)理論”作為理論依據(jù)，進(jìn)行初步的思考，并提出相關(guān)建議。

1.轉(zhuǎn)變分級(jí)診療制度中的硬性基層首診政策

一個(gè)問題的解決，最根本的應(yīng)該從問題的制度設(shè)計(jì)以及政策的角度。若想達(dá)到改變我國(guó)當(dāng)前分級(jí)診療制度對(duì)于公民就醫(yī)自由的限制的目的，應(yīng)首先對(duì)于分級(jí)診療制度當(dāng)中的基層首診政策進(jìn)行改革和調(diào)整。筆者認(rèn)為我國(guó)較為硬性的基層首診政策可以柔性的政策?；鶎邮自\不應(yīng)再以強(qiáng)制性的手段，而是應(yīng)該遵循公民自愿的原則來制定政策。

這樣一種公民自愿原則下的基層首診政策可以通過兩個(gè)階段來完成。第一階段是在我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，包括覆蓋程度以及軟硬件條件尚未完善時(shí)，我國(guó)的基層首診可以更為寬松一些，鼓勵(lì)大家首診選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并為選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診的患者提供一定的獎(jiǎng)勵(lì)，但是，也可以自愿選擇在距離自己居住地較近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不限定機(jī)構(gòu)級(jí)別）進(jìn)行就診。第二階段是我國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以做到較為全面的覆蓋各社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)，且能夠提供相應(yīng)水平的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)時(shí)，為了保證患者有序就診，基層首診政策就可以相應(yīng)的收緊，以政策的形式將患者的首診落在基層。但是，這里的將患者的首診落在基層，并非取消患者自由就醫(yī)的權(quán)利，只是公民自由選擇的權(quán)利不再可以選擇首診醫(yī)院的級(jí)別，公民有自由選擇自己信任的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生，而不再拘泥于公民居住的區(qū)塊劃分。而且在這一階段，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平上升了，患者自然也樂于前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也就不存在侵犯公民就醫(yī)自由的問題。這樣一種機(jī)制，不僅保障了公民的就醫(yī)自由權(quán)，同時(shí)，由公民自主選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診也會(huì)促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)患者的就醫(yī)滿意程度有著十分積極地影響。

2.以醫(yī)保作為調(diào)節(jié)杠桿調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例

在前文當(dāng)中提到，我國(guó)基層首診政策的轉(zhuǎn)變應(yīng)該分為兩個(gè)階段，在第一階段中，我國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋程度和軟硬件都不完善，因此，在鼓勵(lì)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診的同時(shí)，也允許公民可以自由就近選擇高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診。但是，這樣一來就有可能出現(xiàn)一種情況，即公民由于對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“普遍水平不高”這一刻板印象，所以，即使在居住地附近存在設(shè)備完善、水平良好的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，他們一般也會(huì)選擇前往級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診。

因此，國(guó)家可以通過調(diào)節(jié)醫(yī)保的報(bào)銷比例，以醫(yī)保作為杠桿來調(diào)節(jié)公民的就醫(yī)行為，維護(hù)就醫(yī)秩序。國(guó)家可適當(dāng)調(diào)高首診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例，降低首診前往高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，通過獲得更高的報(bào)銷金額，來刺激公民改變其就醫(yī)行為，使得公民在患有普通感冒、發(fā)燒等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全有能力進(jìn)行診斷和治療的疾病時(shí)，前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，保證高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源可以得到充分利用，不被浪費(fèi)。這樣，在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)尚未完善之時(shí)，通過經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，不通過行政手段進(jìn)行硬性的規(guī)定，一方面并不侵犯公民的就醫(yī)自由，公民依舊有權(quán)自由選擇去何處就醫(yī)，另一方面，也可以起到一定的整合分配醫(yī)療資源的作用。

3.加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)

在第一階段當(dāng)中，在通過調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷比例，以醫(yī)保作為杠桿整合與分配醫(yī)療資源的同時(shí)，最重要的一點(diǎn)是加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)，以達(dá)到第二階段對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求?；鶎俞t(yī)療的建設(shè)應(yīng)該分為三個(gè)部分來進(jìn)行，即提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋率、增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)設(shè)備、加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)。

首先要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋率，通過科學(xué)合理的布局使得每個(gè)社區(qū)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)都可以被一個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所輻射，這樣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然就成為了公民進(jìn)行首診的最方便的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，就要解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類硬件設(shè)備的問題，公民不愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的一個(gè)重要原因就是對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不夠信任，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)設(shè)備無法完成一些相對(duì)簡(jiǎn)單疾病的診斷和治療，因此，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施是增加其就診率的有效手段之一。與此同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)于全科醫(yī)生的培養(yǎng)，大型綜合性醫(yī)院一般需要?？漆t(yī)生，而對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則更需要全科醫(yī)生。因此，加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)秀的全科醫(yī)生，是有效提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平重要手段。

4.建立以大型公立醫(yī)院為中心的醫(yī)院體系

在提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋率，以及提高了其軟硬件水平之后，為了滿足公民在醫(yī)療衛(wèi)生方面的更多需求，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供更好的醫(yī)療服務(wù)，更好地整合我國(guó)的醫(yī)療資源，我國(guó)可以建立以大型公立醫(yī)院為中心的輻射型醫(yī)療體系。一般來講，大型的公立醫(yī)院一般都依托于各個(gè)獨(dú)立的醫(yī)科大學(xué)，或者綜合性大學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)，在人才、技術(shù)、設(shè)備等方面有著很大的優(yōu)勢(shì)。因此，這些大型的公立醫(yī)院可以對(duì)其周邊的二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取類似于協(xié)作、幫扶等各種方式，提高二級(jí)醫(yī)院以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。

以天津市濱海新區(qū)為例，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱總醫(yī)院）對(duì)原天津市漢沽醫(yī)院進(jìn)行了幫扶，天津市漢沽醫(yī)院更名為天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱濱海醫(yī)院），總醫(yī)院會(huì)有固定專家在濱海醫(yī)院坐診，為新區(qū)人民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這樣一來，就會(huì)逐漸形成了一個(gè)以總醫(yī)院為中心的醫(yī)院體系，由總醫(yī)院輸出專家以及醫(yī)療技術(shù)，為其他地區(qū)的人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

這樣一來，就形成了一個(gè)以大型綜合醫(yī)院為核心的醫(yī)療衛(wèi)生體系，大型綜合醫(yī)院對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶，使得公民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以享受到一些大型綜合醫(yī)院的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，更加提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，使得公民能夠更樂于去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

5.通過“再分配”提高基層醫(yī)生待遇

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，在薪資、福利、待遇等方面都不如大型綜合醫(yī)院工作的醫(yī)生，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院自身收入上面也與大型綜合性醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)。尤其是在施行“藥品零差價(jià)”政策之后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取收入的渠道就變得更窄了，對(duì)于提升醫(yī)生待遇方面更加捉襟見肘。這樣一來，雖然我國(guó)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了許多全科醫(yī)生，但是，薪資待遇不好的問題，可能一方面導(dǎo)致醫(yī)生亂開處方，另一方面可能導(dǎo)致醫(yī)生們不愿再基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作而離職。

因此，國(guó)家應(yīng)發(fā)揮“再分配”的作用，通過稅收杠桿以及財(cái)政支出方面的調(diào)控，對(duì)于國(guó)家財(cái)政進(jìn)行“再分配”，增加基層醫(yī)生的收入，提高基層醫(yī)生各方面福利待遇，補(bǔ)足實(shí)行“藥品零差價(jià)”政策后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的空擋。這一舉措，一方面可以增加醫(yī)生收入，提高其生活水平，使其能夠?qū)Ｐ牡脑诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)工作，不因薪資待遇等問題而離職，另一方面，也使得基層醫(yī)生不再?gòu)钠渌阔@取收入，保障了公民能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。

上述五點(diǎn)建議，是對(duì)于我國(guó)分級(jí)診療制度對(duì)于公民就醫(yī)自由的限制問題的思考。首先，通過相關(guān)政策的制定和修正，就對(duì)于分級(jí)診療制度中，基層首診的改革分為基層醫(yī)療完善前與完善后兩個(gè)部分；其次，在完善我國(guó)基層醫(yī)療的過程中，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋率、增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)設(shè)備、加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，與此同時(shí)為保證正常的醫(yī)療秩序，以醫(yī)保報(bào)銷作為杠桿對(duì)公民的就醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)節(jié)；再次，在完成第一步之后，開始以政策的形式將公民首診落在基層，同時(shí)，建立以大型綜合性醫(yī)院為核心的醫(yī)療衛(wèi)生體系，通過幫扶，最大程度上提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。在基層醫(yī)療尚不完善時(shí)，通過醫(yī)保報(bào)銷杠桿進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)于公民的就醫(yī)自由并未進(jìn)行強(qiáng)制性限制，也就是在建設(shè)基層醫(yī)療的過程中，我國(guó)公民在就醫(yī)方面的自由權(quán)并未被侵犯；在基層醫(yī)療完善之后，雖然通過政策將公民的首診落在基層，但是隨著基層醫(yī)療水平越來越好，公民也會(huì)自愿的選擇前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，因此，也就消除了原來我國(guó)較為硬性的政策對(duì)于公民就醫(yī)自由權(quán)的限制。

三、結(jié)語

我國(guó)的分級(jí)診療制度自實(shí)行以來，對(duì)于合理分配醫(yī)療資源，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題取得了很大成果。但是，隨著時(shí)間的推進(jìn)，我國(guó)現(xiàn)行的分級(jí)診療制度的一些政策出現(xiàn)了一些弊病，一方面需要對(duì)于實(shí)行分級(jí)診療已經(jīng)取得的成果進(jìn)行鞏固；另一方面，我國(guó)應(yīng)針對(duì)分級(jí)診療制度中的一些政策出現(xiàn)的問題，進(jìn)行及時(shí)的修正和補(bǔ)救。任何一項(xiàng)政策的出臺(tái)，在初時(shí)并不可能考慮的完全周到，盡善盡美，政策是需要輸出到環(huán)境當(dāng)中，通過環(huán)境的反饋，輸入回政治系統(tǒng)，在進(jìn)行調(diào)節(jié)，輸出到環(huán)境的，循環(huán)往復(fù)的不斷發(fā)展和完善的過程。我國(guó)的分級(jí)診療制度目前就處于這樣一種過程當(dāng)中，因此，我國(guó)政府相關(guān)部門，需根據(jù)分級(jí)診療制度在我國(guó)公民中間的反饋，對(duì)其中的各項(xiàng)政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整與完善。