大承氣顆粒聯(lián)合乳果糖腸道準(zhǔn)備預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎臨床觀察

孫 燕，王震宇

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前診斷與治療肝膽胰疾病的重要手段，ERCP術(shù)后并發(fā)癥包括急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等也越來越受到重視，其中ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）最為常見，其發(fā)生率波動于1.6%～15.7%[1]，尤其是高?；颊甙l(fā)生率可高達(dá)30%～40%[2]，其中約10%可發(fā)展為重癥胰腺炎。2013年10月—2014年12月，我們根據(jù)干預(yù)方式不同，通過前瞻性隨機對照試驗研究，觀察大承氣顆粒保留灌腸在預(yù)防PEP中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，共120例，男69例，女51例；年齡20～81歲，平均（53.2±24.8）歲。采用隨機表法分為口服乳果糖組（對照組）和口服乳果糖加大承氣顆粒保留灌腸組（觀察組），兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；膽總管結(jié)石診斷明確，術(shù)前血清淀粉酶水平處于正常范圍；具備ERCP治療指征，無治療禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往急、慢性胰腺炎病史或本次入院為診斷為急性胰腺炎；既往有ERCP手術(shù)史；既往膽總管囊性擴張或有膽腸吻合術(shù)病史等膽胰管異常；處于妊娠期。

表1 兩組患者一般情況對比（n，）

表1 兩組患者一般情況對比（n，）

組別性別（例）年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）男女觀察組312955.1±25.225.1±4.8對照組382251.3±24.026.0±4.7 χ2/t值1.230.851.04 P值0.270.400.30

1.2 治療方法 術(shù)前均常規(guī)告知ERCP治療及術(shù)前準(zhǔn)備細(xì)節(jié)，向患者講清檢查目的、必要性、相關(guān)風(fēng)險及配合檢查須注意的事項。消除患者的顧慮，簽署知情同意書。

術(shù)前1 d晚餐進(jìn)食少渣易消化食物，術(shù)前禁食水6 h以上。兩組均術(shù)前1 d下午3時常規(guī)應(yīng)用乳果糖口服溶液50 mL口服。觀察組術(shù)前1天晚7時采用大承氣沖劑12 g（4袋）（大黃，芒硝，厚樸，枳實。由南開醫(yī)院制劑室提供)，以400 mL溫開水沖溶，保留灌腸。

ERCP操作采用基礎(chǔ)麻醉，左側(cè)臥位。進(jìn)鏡到達(dá)十二指腸乳頭，嘗試經(jīng)十二指腸乳頭插管。如常規(guī)插管不成功，可行十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開。插管成功后，注入造影劑膽道造影。根據(jù)結(jié)石及乳頭情況，行適當(dāng)?shù)氖改c乳頭切開術(shù)。采用取石網(wǎng)籃取石，必要時碎石網(wǎng)籃碎石后取石。治療完成置入鼻膽管引流。術(shù)后取平臥位，常規(guī)禁食24 h，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)測血常規(guī)、血尿淀粉酶等。經(jīng)靜脈給予抗生素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療及對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組ERCP操作時間，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。PEP是指在ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)性疼痛，并持續(xù)至術(shù)后24 h以上，且血清淀粉酶超過正常上限的3倍（300 U/L）[3]。高淀粉酶血癥是指ERCP術(shù)后淀粉酶高于正常上限（100 U/L）。分析對比兩組術(shù)前、術(shù)后6 h和24 h血清淀粉酶水平。

采用數(shù)字疼痛評分（numerical rating scale，NRS），于術(shù)后48 h由患者根據(jù)自身疼痛程度在0～10挑選一個數(shù)字代表最嚴(yán)重疼痛程度，“0”分代表無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.2.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料行了χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)操作時間和疼痛評分 120例均成功行ERCP，無出血、十二指腸穿孔、膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組平均操作時間對比無統(tǒng)計學(xué)差異。觀察組術(shù)后疼痛評分低于對照組。見表2。

表2 兩組患者操作時間與術(shù)后疼痛評分的對比（）

表2 兩組患者操作時間與術(shù)后疼痛評分的對比（）

組別n操作時間（min）疼痛評分觀察組6026.3±14.62.8±1.6對照組6028.2±15.13.5±1.7 t值0.702.32 P值0.480.02

2.2 高胰酶血癥和PEP 觀察組ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率為13.3%（8/60），PEP發(fā)生率為5.0%（3/60），均明顯低于對照組的23.3%（14/60)和13.3%（8/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。22例發(fā)生高淀粉酶血癥，給予禁食水，抑酸補液、抑酶等治療，于術(shù)后2～4 d血淀粉酶均恢復(fù)正常。11例PEP均為輕型，給予胃腸減壓、抗炎、抑酶等治療，血淀粉酶于3～5 d恢復(fù)正常，腹痛癥狀緩解。無重型胰腺炎、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。

2.3 血清淀粉酶 兩組術(shù)前血清淀粉酶水平無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后血淀粉酶水平較術(shù)前有所升高，觀察組術(shù)后6 h和24 h血清淀粉酶明顯低于對照組相同時間點的血清淀粉酶水平。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后血清淀粉酶水平的動態(tài)變化（，u/L）

表3 兩組患者術(shù)后血清淀粉酶水平的動態(tài)變化（，u/L）

組別術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后24 h

3 討論

3.1 PEP研究進(jìn)展 ERCP是目前診斷與治療肝膽胰疾病的重要手段，自1968年問世以來，歷經(jīng)多次技術(shù)發(fā)展，技術(shù)日趨成熟，具有簡單、快速、創(chuàng)傷小等特點，已廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。文獻(xiàn)報道，約90%膽總管結(jié)石患者能夠通過內(nèi)鏡下氣囊或網(wǎng)籃碎石等方法成功取凈結(jié)石[6]。ERCP已逐漸成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[7]。但是隨著ERCP技術(shù)的廣泛開展，術(shù)后并發(fā)癥越來越受臨床關(guān)注，其中PEP發(fā)病率最高，并有進(jìn)展為重癥胰腺炎的可能，其治療難度大，治療周期長，甚至危及患者生命。

PEP的影響因素有很多，主要包括患者自身相關(guān)因素和操作相關(guān)因素，前者包括年輕女性、有復(fù)發(fā)性胰腺炎病史、可疑的oddi括約肌功能障礙、炎性狹窄、膽管不擴張等；后者包括括約肌預(yù)切開、造影劑壓力過高致胰管過度充盈甚至胰泡顯影、插管困難、插管次數(shù)過多及胰管內(nèi)多次注射等[1]。另外，還有文獻(xiàn)提出，PEP的發(fā)生與操作者的技術(shù)不熟練或經(jīng)驗不足有關(guān)[8]。具備以上多個危險因素者，PEP的潛在發(fā)生率大大增加。

為最大限度地減少PEP的發(fā)生，國內(nèi)外多項研究探討預(yù)防PEP的措施，除改進(jìn)內(nèi)鏡技術(shù)外，藥物預(yù)防PEP也有相關(guān)報道。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會在2014年發(fā)表指南建議，術(shù)前或后即刻常規(guī)直腸給予100 mg雙氯芬酸或吲哚美辛，對預(yù)防PEP有一定效果。目前沒有證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、肝素、白細(xì)胞介素10、生長抑素和烏司他丁等類藥物對于預(yù)防PEP有效[9]。

3.2 PEP的中醫(yī)辨證 祖國醫(yī)學(xué)“治未病”的思想源遠(yuǎn)流長，強調(diào)防重于治，將急性胰腺炎歸屬于“結(jié)胸”、“脾心病”、“腹痛”等[10]。PEP發(fā)病機制主要為術(shù)后血脈瘀阻，致氣機失常，升降功能失調(diào)，腑氣下行不暢，腑氣不通，甚至出現(xiàn)腑實熱結(jié)、毒熱瘀結(jié)等變化。通過辨證，應(yīng)用清熱解毒、通腑泄?jié)帷⑿袣饣钛戎委?。大承氣湯來源于《傷寒論》，是通里攻下的?jīng)典方劑，由大黃、芒硝、厚樸、枳實組成。其主要成分大黃能瀉下攻積、活血化瘀；芒硝能軟堅潤燥以通便；積實、厚樸能寬中下氣行滯。全方合用，具有通里攻下、通腑蕩積、行氣散結(jié)之功效。有研究表明，大承氣湯具有促進(jìn)胃腸運動、抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌、調(diào)節(jié)機體免疫等重要作用[11]。

3.3 大承氣顆粒灌腸的作用及注意事項 本研究中采用大承氣顆粒灌腸，具有配制方便，操作簡單、吸收充分等特點，但應(yīng)注意在灌腸過程中速度要緩慢，壓力不可過高，便于藥物吸收，使藥物充分發(fā)揮療效。大承氣顆粒保留灌腸配合口服乳果糖溶液，可通過瀉下排出腸道內(nèi)的細(xì)菌及內(nèi)毒素，同時下調(diào)巨噬細(xì)胞活性，減少TNF-α、IL-6等炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕全身炎癥反應(yīng)[12]，從而達(dá)到預(yù)防PEP發(fā)生的目的。本研究中，兩組患者術(shù)前血清淀粉酶水平無統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組術(shù)后6 h、24 h血清淀粉酶水平顯著低于對照組同時間點水平，同時術(shù)后患者疼痛評分、術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的發(fā)病率均明顯低于對照組（P ＜ 0.05）。

因此，ERCP術(shù)前使用口服乳果糖聯(lián)合大承氣顆粒保留灌腸，在一定程度上可以降低ERCP術(shù)后患者血清淀粉酶水平，減輕術(shù)后腹痛癥狀，對預(yù)防PEP有一定積極作用。但在給藥方式、給藥時間及給藥劑量等方面，仍需大宗病例的進(jìn)一步隨機對照試驗研究。

[1] ASGE Standards of Practice Committee, Anderson MA, Fisher L, et al.Complications of ERCP [J].Gastrointest Endosc, 2012,75(3): 467-473.

[2] Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study [J].Am J Gastroenterol, 2006, 101(1): 139-147.

[3] Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al.Endoscopic sphincteroto my complications and their management: an attempt at consensus [J].Gastrointest Endosc, 1991, 37(3): 383-393.

[4] Huang LY, Liu YX, Wu CR, et al.Application of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in biliarv-pancreatic diseases [J]． Chin Med J (Engl), 2009, 122(24): 2967-2972.

[5] Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, et al.National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, 2002 [J].Gastrointest Endosc, 2002,56(6): 803-809.

[6] Caddy GR, Tham TC.Gallstone disease: Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones [J].Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006, 20(6): 1085-1101.

[7] Freeman ML, Guda NM.ERCP cannulation: a review of reported techniques [J].Gastrointest Endosc, 2005, 61(1): 112-125.

[8] 張文杰, 陶怡菁, 全志偉.ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防 [J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27(12): 671-672.

[9] 李曉青, 錢家鳴.歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會2014年6月指南更新:經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的預(yù)防 [J].臨床肝膽病雜志, 2014, 30(12): 1236-1239.

[10] 張聲生, 李乾構(gòu), 李慧臻, 等.急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見 [J].中華中醫(yī)藥雜志, 2013, 28(06): 1826-1831.

[11] 張興洲, 解基良, 張楠, 等.大承氣沖劑對腹內(nèi)感染患者重要臟器功能的影響 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2015, 12(21):556-559.

[12] 孫運萍.大承氣湯對重癥急性胰腺炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-8、PAF的影響 [J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2009, 2(9): 1-4.