慢性腎功能衰竭并發(fā)肺門(mén)與縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一例

陽(yáng)苑 謝莉 李寶蘭

淋巴結(jié)是肺外結(jié)核的好發(fā)部位，肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核是較為常見(jiàn)的深部淋巴結(jié)結(jié)核[1]。臨床上常容易將無(wú)肺實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶，或僅累及肺門(mén)和縱隔的淋巴結(jié)結(jié)核與中心型肺癌、淋巴瘤等多種疾病相混淆[1]。腎功能衰竭者免疫功能低下，容易罹患結(jié)核?。辉谥委熯^(guò)程需根據(jù)病情選擇個(gè)體化的治療方案。筆者整理了1例慢性腎功能衰竭并發(fā)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)加以討論，以期提高對(duì)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的臨床診療水平。

臨床資料

患者，男，40歲。因“間斷發(fā)熱4個(gè)月，發(fā)現(xiàn)右肺門(mén)腫塊超過(guò)3個(gè)月”于2013年5月20日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科門(mén)診。患者自2013年1月25日出現(xiàn)無(wú)明顯誘因發(fā)熱，先后就診于當(dāng)?shù)厥屑?jí)、省級(jí)醫(yī)院腎內(nèi)科，以及北京某三甲綜合醫(yī)院診治，病情未見(jiàn)緩解。既往史：患者2001年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腎小球腎炎(具體診療過(guò)程不詳)，腎功能逐漸衰退，于2012年進(jìn)展為慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)，予腹膜腔置管，每日行腹膜透析治療?；颊哂心I性高血壓病史5年，口服非洛地平、美托洛爾降壓。吸煙史8年，每日1～1.5包，已戒煙超過(guò)3個(gè)月。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，否認(rèn)與結(jié)核病患者有密切接觸史。

一、 患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治情況

患者2013年1月25日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱(37～40 ℃)，無(wú)咳嗽咳痰、咯血、胸悶胸痛及盜汗，于2013年1月27日就診于當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院腎內(nèi)科；1月28日行胸部CT掃描，顯示右肺下葉結(jié)節(jié)，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肺門(mén)淋巴節(jié)腫大，心包少量積液。初步診斷：感染原因待查，腎功能衰竭(尿毒癥期)，給予抗感染(頭孢哌酮+環(huán)丙沙星靜脈點(diǎn)滴3 d，療效不佳，改為美羅培南靜脈點(diǎn)滴4 d，藥物具體用量不詳)及腹膜透析治療，患者體溫由高熱降為中低度發(fā)熱，未明確發(fā)熱原因。2013年2月3日患者轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厥〖?jí)醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療，考慮感染原因待查，右肺門(mén)占位，可疑右肺門(mén)中央型肺癌伴縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予莫西沙星及利奈唑胺抗感染治療1周，并聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)等治療，發(fā)熱無(wú)明顯改善；2月12日停用抗生素，僅給予免疫調(diào)節(jié)、透析、解熱等對(duì)癥治療?；颊卟∏槌掷m(xù)反復(fù)，3月初因多項(xiàng)檢查未能明確肺癌，考慮結(jié)核病可能，給予異煙肼、利福平行診斷性抗結(jié)核藥物治療(具體藥物劑量不詳)，3 d后患者仍低熱，體溫36.5～38.2 ℃，午后為主，并出現(xiàn)咳嗽、咳白痰、 胸悶氣短等癥狀，決定前往北京以明確診斷，故停止抗結(jié)核藥物治療，于2013年3月8日轉(zhuǎn)至北京某三甲綜合醫(yī)院診治。

二、北京某三甲綜合醫(yī)院診療情況

1.入院時(shí)體格檢查(2013年3月8日)：體溫36.8 ℃，脈搏72次/min，呼吸頻率18次/min，血壓160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊呱裰厩宄瑺I(yíng)養(yǎng)中等，精神欠佳；面色晦暗，眼瞼略水腫，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率72次/min，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部柔軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(WBC)7.7×109/L，血紅蛋白(Hb)80 g/L；血紅細(xì)胞沉降率(ESR)116 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白(CRP)50.3 mg/L；腫瘤標(biāo)記物糖鏈抗原72-4(CA72-4)14.5 KU/L(正常值：1～10 KU/L)；神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)：25.6 mg/L(正常值：0～24 mg/L)；余各項(xiàng)檢查無(wú)異常?；旌狭馨图?xì)胞培養(yǎng)(MLC)+結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)結(jié)果顯示：特異性A抗原[早期分泌靶抗原6(ESAT-6)]38個(gè)，特異性B抗原[培養(yǎng)分泌蛋白(CFP-10)]6個(gè)(正常值均為0～4個(gè))；痰涂片分枝桿菌抗酸染色陰性。腎功能檢查：尿素氮32.7 mmol/L；血肌酐1512 μmol/L；抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)(antistreptolysin O test，ASO test)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)檢測(cè)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)和半乳甘露聚糖檢測(cè)均陰性。

圖1～6 患者，男，40歲。肺門(mén)與縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，胸部CT平掃。圖1為患者入住北京某三甲綜合醫(yī)院時(shí)(2013年3月8日)的胸部CT掃描圖像，顯示右肺門(mén)軟組織團(tuán)塊影，與腫大淋巴結(jié)分界不清，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大；右肺下葉多發(fā)高密度結(jié)節(jié)及索條影。圖2為在北京某三甲綜合醫(yī)院行診斷性抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月后(2013年5月12日)患者胸部CT掃描復(fù)查圖像，提示右肺門(mén)軟組織團(tuán)塊影增大，右肺下葉實(shí)變影，右肺下葉不張，病變較前進(jìn)展。圖3為在北京胸科醫(yī)院門(mén)診行抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月后(2013年11月11日)患者胸部CT掃描復(fù)查圖像，提示肺門(mén)腫塊影縮小，縱隔腫大淋巴結(jié)縮小。圖4～6為北京胸科醫(yī)院門(mén)診于2014年2月、4月、12月抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中患者胸部CT掃描復(fù)查圖像，顯示右肺門(mén)軟組織影較前進(jìn)一步縮小，右肺復(fù)張，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)較前進(jìn)一步縮小

3.影像學(xué)檢查：胸部CT掃描(2013年3月8日)，可見(jiàn)右肺門(mén)軟組織團(tuán)塊影，與腫大淋巴結(jié)分界不清，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大；右肺下葉多發(fā)高密度結(jié)節(jié)影，索條影；縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖1)；因患者腎功能衰竭，未行增強(qiáng)CT掃描。胸部正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(PET)-CT掃描：右肺中葉支氣管與下葉支氣管開(kāi)口夾角軟組織部位見(jiàn)18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝異常增高病變；右肺門(mén)、縱隔內(nèi)氣管隆突下、氣管腔靜脈后間隙、氣管分叉前、右上氣管旁、左上氣管旁多發(fā)高代謝淋巴轉(zhuǎn)移，考慮中心型肺癌。分別于2013年3月14日及3月26日行2次支氣管鏡檢查，均顯示右側(cè)中間支氣管腔內(nèi)組織突出管腔，表面白色壞死物附著；右肺中間支氣管病變組織活檢：黏膜慢性炎伴鱗化，黏膜下淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管肺泡灌洗液(BALF)涂片未見(jiàn)抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞?？紤]感染原因待查，右肺門(mén)占位待除外。

4.治療情況：患者住院期間予哌拉西林-他唑巴坦鈉、左氧氟沙星抗感染治療(具體藥物用量不詳)，仍間斷低熱(體溫37.3～37.8 ℃)，遂停止抗生素等所有藥物治療，以排除藥物熱可能。根據(jù)2次氣管鏡下病變組織病理結(jié)果均未見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮慢性肉芽腫性疾病，結(jié)核病可能性大；于2013年4月10日給予H-R診斷性抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月(其中H為異煙肼，0.3 g/次；R為利福平，0.45 g/次，均為1次/d 頓服)，發(fā)熱癥狀緩解，但仍間斷低熱。2013年5月12日對(duì)患者進(jìn)行胸部CT掃描復(fù)查，提示右肺門(mén)軟組織影增大，右肺下葉實(shí)變影，右肺下葉不張，病變較前進(jìn)展(圖2)。

三、北京胸科醫(yī)院就診情況

為進(jìn)一步明確診治，患者于2013年5月20日就診于北京胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科門(mén)診。病理科會(huì)診：支氣管活檢組織切片(結(jié)核分子生物學(xué)檢測(cè)，目前僅我院可檢測(cè))，考慮支氣管黏膜組織慢性肉芽腫性炎，部分上皮鱗狀化生，符合結(jié)核病改變。給予患者H-R-Z-E抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療(其中H: 0.3 g/次；R: 0.45 g/次；E為乙胺丁醇，0.75 g/次；均為1次/d 頓服。Z為吡嗪酰胺，0.5 g/次， 3次/d口服)，并常規(guī)輔以預(yù)防性保肝治療?；颊叻?個(gè)月后咳嗽咳痰癥狀完全消失，體溫降至正常。2013年11月11日進(jìn)行胸部CT掃描復(fù)查(圖3)，提示肺門(mén)腫大淋巴結(jié)縮小；血常規(guī)、肝功能復(fù)查均正常，肌酐值仍顯著升高(患者隔日自行進(jìn)行腹膜透析)。為預(yù)防藥物性肝腎功能損傷，調(diào)整方案為H-L2-E-Lfx (其中L為利福噴丁的縮寫(xiě)，下標(biāo)2表示為每周2次，0.45 g/次頓服；Lfx為左氧氟沙星，0.5 g/次， 1次/d 頓服；其余藥物劑量同上)。分別于2014年2月10日、4月15日、12月14日行胸部CT掃描復(fù)查 (圖4～6)，可見(jiàn)右肺門(mén)軟組織團(tuán)塊影逐漸縮小，右側(cè)肺復(fù)張，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大影逐漸縮小，主支氣管通暢。給予患者抗結(jié)核藥物治療共18個(gè)月，評(píng)估患者具備停藥指征，予停藥?；颊?014年8月于外院行腎移植手術(shù)，隨訪至今；現(xiàn)僅口服抗排異藥物，無(wú)結(jié)核病復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好。

討 論

肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核由于癥狀不典型、不易獲得細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)依據(jù)，極易臨床診斷困難，可誤診為中心型肺癌、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等[2]，一直是困擾廣大臨床醫(yī)師的難題。既往主要依靠影像學(xué)檢查，但誤診率很高；而縱隔鏡檢查又創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者不易接受。目前，診斷主要靠氣管鏡穿刺活檢和穿刺抽取膿液取得細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)診斷結(jié)果[1]。其中超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBN)集超聲、氣管鏡、針吸活檢相結(jié)合的新技術(shù)的診斷價(jià)值逐漸受到重視[3-4]。本例患者于當(dāng)?shù)厥屑?jí)、省級(jí)醫(yī)院及北京三甲綜合醫(yī)院診治，診斷過(guò)程曲折耗時(shí)，提示綜合性醫(yī)院對(duì)該病認(rèn)識(shí)及用藥經(jīng)驗(yàn)不足。筆者就肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診療進(jìn)行分析，為避免誤診誤治提供臨床參考。

一、北京某三甲綜合醫(yī)院檢驗(yàn)指標(biāo)分析

分析該患者入住北京某三甲綜合醫(yī)院時(shí)的檢測(cè)指標(biāo)，CRP升高提示炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病等可能；ESR明顯增快，是結(jié)核病灶活動(dòng)指標(biāo)之一，但急性感染、風(fēng)濕性疾病活動(dòng)期、貧血、惡性腫瘤等均可升高；上述兩項(xiàng)指標(biāo)特異性均不高。腫瘤標(biāo)記物中CA72-4、NSE兩項(xiàng)略升高，不能除外腫瘤。ASO test、RF、ANCA、1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)均為陰性，可排除溶血性鏈球菌感染所致風(fēng)濕熱和類(lèi)風(fēng)濕等結(jié)締組織病、血管炎性疾病、真菌感染等所致的長(zhǎng)期發(fā)熱。細(xì)菌學(xué)檢查是結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，痰涂片是診斷肺結(jié)核的傳統(tǒng)方法，但痰涂片陽(yáng)性率在我國(guó)總體不高，僅為10%～30%[5]，即便是運(yùn)行良好的實(shí)驗(yàn)室，對(duì)痰分枝桿菌陽(yáng)性標(biāo)本的檢出率也只能達(dá)到40%～50%[1]；故該患者痰抗酸桿菌涂片鏡檢雖陰性，但仍不能除外活動(dòng)性結(jié)核病可能?；颊逿-SPOT.TB升高，但無(wú)法區(qū)分潛伏性結(jié)核感染(LTBI)和活動(dòng)性結(jié)核?。辉诮Y(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，由于受LTBI因素干擾，T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核病的診斷價(jià)值低于結(jié)核病低負(fù)擔(dān)國(guó)家[1]。綜合上述檢驗(yàn)結(jié)果分析，均不能確診或排除結(jié)核病或腫瘤，干擾了臨床醫(yī)師作出及時(shí)正確的診斷。

二、CT平掃在肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的局限性

肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與典型的中心型肺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大在CT平掃形態(tài)上存在重疊，易出現(xiàn)誤診。前者肺CT平掃表現(xiàn)為單純肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大，常無(wú)明顯肺野部的結(jié)核改變，缺乏明顯鈣化、淋巴結(jié)相互融合等征象，影響診斷[2,6]，這同本例報(bào)道患者影像學(xué)相符；而后者的CT平掃表現(xiàn)為肺門(mén)軟組織密度影包繞著阻塞的肺葉或段支氣管，常并發(fā)遠(yuǎn)端肺內(nèi)炎癥或肺不張，與淋巴結(jié)結(jié)核難以區(qū)分，正如本例患者的影像學(xué)表現(xiàn)。

肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT增強(qiáng)掃描后可表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，故一直作為鑒別診斷的研究熱點(diǎn)[7]。增強(qiáng)CT掃描可強(qiáng)化淋巴結(jié)結(jié)核，并表現(xiàn)為多種強(qiáng)化形式。(1)明顯均勻強(qiáng)化：病理為增殖性淋巴結(jié)，肉芽組織豐富。(2)環(huán)形強(qiáng)化或分隔樣強(qiáng)化：病理顯示淋巴結(jié)外緣或液化區(qū)分隔帶含有毛細(xì)血管及豐富的肉芽組織。(3)不均勻強(qiáng)化：病理以淋巴細(xì)胞為主，含有上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管。(4)無(wú)強(qiáng)化：病理為無(wú)結(jié)構(gòu)的干酪樣物質(zhì)。淋巴結(jié)結(jié)核常以多種強(qiáng)化形式共存為特點(diǎn)，其中環(huán)形強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化最多見(jiàn)[4]。

雙源CT雙能量增強(qiáng)掃描通過(guò)后處理可獲得碘分布圖，可更客觀地反映病變的血供特點(diǎn)，可為定性診斷提供更豐富的影像學(xué)信息[5]。而典型的中心型肺癌增強(qiáng)掃描腫塊則可出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，較少出現(xiàn)多種強(qiáng)化共存和環(huán)形強(qiáng)化[8]。少數(shù)中心型肺癌病灶不典型，表現(xiàn)為支氣管管壁局限增厚，增厚的軟組織影呈偏心性突向管腔，管壁增厚增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)病變進(jìn)展、增大，同時(shí)出現(xiàn)鄰近支氣管管壁增厚、管腔狹窄[9]。

本報(bào)告患者存在腎功能衰竭的基礎(chǔ)疾病，為增強(qiáng)掃描的禁忌證，臨床醫(yī)師因顧慮對(duì)比劑加重腎損傷，未行增強(qiáng)掃描檢查而僅行胸部CT平掃；這可能是導(dǎo)致患者診治過(guò)程曲折復(fù)雜的原因之一。本報(bào)告提示，除非患者存在碘對(duì)比劑過(guò)敏的病史，或嚴(yán)重心、肺、腎功能不全等絕對(duì)禁忌，針對(duì)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大患者應(yīng)盡量行增強(qiáng)CT檢查。

三、PET-CT檢查不能區(qū)分肺癌和肺結(jié)核

PET-CT檢查可同時(shí)獲得全身代謝和解剖信息，臨床廣泛用于惡性腫瘤的診斷、分期和療效監(jiān)測(cè)。18F-FDG是目前應(yīng)用最廣的PET顯像劑，但18F-FDG顯像僅能反映組織的葡萄糖代謝狀態(tài)，一些處于活動(dòng)期的良性病變，如結(jié)核病灶對(duì)18F-FDG的攝取程度也可能很高，18F-FDG呈不同程度濃集，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)與惡性腫瘤的FDG攝取量可能有一定重疊[10]，故結(jié)核病是最常見(jiàn)的PET-CT假陽(yáng)性原因[10-12]。分析其原理，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在活化的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等細(xì)胞中的表達(dá)增高，慢性炎癥時(shí)在多種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子，如酪氨酸激酶、蛋白激酶C等的作用下也可使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體對(duì)FDG的親和性顯著提高[10]。

相關(guān)報(bào)道提示，淋巴結(jié)結(jié)核的PET-CT圖像上FDG環(huán)形攝取可能是一種特異性表現(xiàn)[11,13]；肺結(jié)核的18F-FDG攝取情況也存在較大差異, 活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)為高攝取, 而經(jīng)過(guò)治療或陳舊性肺結(jié)核則表現(xiàn)為無(wú)明顯攝取或輕中度攝取[13]，結(jié)核病治療有效的患者PET-CT顯示病灶明顯改善，可以用于評(píng)價(jià)抗結(jié)核藥物治療療效[11]。分析本例患者的PET-CT檢查結(jié)果，提示右肺中葉支氣管與下葉支氣管開(kāi)口夾角軟組織部位18F-FDG代謝異常增高；右肺門(mén)、縱隔內(nèi)氣管隆突下、氣管腔靜脈后間隙、氣管分叉前、右上氣管旁、左上氣管旁多發(fā)高代謝淋巴轉(zhuǎn)移，考慮中心型肺癌。臨床醫(yī)師如缺乏對(duì)結(jié)核病可出現(xiàn)18F-FDG明顯濃聚的認(rèn)識(shí)，容易根據(jù)該患者PET-CT提示18F-FDG明顯濃聚，且腫瘤兩項(xiàng)標(biāo)記物水平升高而考慮為中心型肺癌。這種定式思維形成，則會(huì)考慮氣管鏡下未檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞為假陰性，從而選擇重復(fù)進(jìn)行氣管鏡等有創(chuàng)檢查(分別于2013年3月14日和26日)，增加了患者痛苦，延遲了確診時(shí)間。

四、組織病理學(xué)檢查為診斷提供重要依據(jù)

患者為肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，但氣管鏡檢查證實(shí)亦并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核，這在臨床也不少見(jiàn)。因支氣管內(nèi)膜結(jié)核臨床表現(xiàn)同樣缺乏特異性，其診斷依賴于支氣管鏡檢查及細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)證據(jù)[14]。根據(jù)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的發(fā)展進(jìn)程、嚴(yán)重程度和類(lèi)型等，可表現(xiàn)為氣管和支氣管黏膜的充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕，以及管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺等多種形態(tài)[15-16]。氣管鏡下結(jié)核病變與中心型肺癌形態(tài)有時(shí)不易鑒別，病理學(xué)檢查可提供重要依據(jù)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，如支氣管內(nèi)膜出現(xiàn)肉芽腫樣新生物突出管腔，尤其表面有白色壞死物附著時(shí)，且病理提示為肉芽腫性疾病時(shí)，結(jié)核性病變的可能性非常大。但也需了解到，非結(jié)核分枝桿菌感染、麻風(fēng)桿菌感染、結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫等疾病的病理也可表現(xiàn)為肉芽腫性炎。當(dāng)患者并發(fā)糖尿病、尿毒癥、結(jié)締組織病，及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑(如糖皮質(zhì)激素)等使患者免疫功能降低時(shí)，罹患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)更高。針對(duì)本例患者分析，患者有尿毒癥基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下；主要臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱，支氣管肺泡灌洗液檢查雖然未獲得細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性結(jié)果，但綜合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)CT掃描圖像資料，給予診斷性抗結(jié)核藥物治療是明確診斷的必要策略。但本例患者曾進(jìn)行規(guī)律性抗結(jié)核藥物(H-R方案)治療1個(gè)月，進(jìn)行CT掃描復(fù)查時(shí)顯示右側(cè)肺門(mén)影增大，出現(xiàn)肺不張，效果不佳，此種情況應(yīng)該考慮為類(lèi)赫反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，有效的抗結(jié)核藥物治療的效果可能在3～4個(gè)月后才出現(xiàn)；且非結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院給予的診斷性抗結(jié)核藥物治療的方案中僅給予了2種藥物，未應(yīng)用在酸性環(huán)境如干酪樣病變中起明顯作用的吡嗪酰胺，可能是影響療效的原因[2]。

近年來(lái)，EBUS-TBNA作為胸部疾病領(lǐng)域的重大技術(shù)進(jìn)步，將支氣管的探查范圍延伸至氣道壁外，可明確腫大淋巴結(jié)的大小、結(jié)構(gòu)、周?chē)M織關(guān)系，在明確縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷上準(zhǔn)確且安全，可作為一種新的鑒別診斷方法廣泛應(yīng)用[3-4,17]。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，氣道內(nèi)超聲彈性成像技術(shù)(EBUS elastography)作為一項(xiàng)新的超聲診斷技術(shù)，可測(cè)量組織的彈性，通過(guò)分析病灶軟硬度的不同來(lái)判斷病灶的性質(zhì)[17]。

范琳等[5]報(bào)道，結(jié)核分枝桿菌RNA實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)檢測(cè)技術(shù) (simultaneous amplification and testing，SAT-TB)以結(jié)核分枝桿菌特異的16S rRNA為靶標(biāo)，通過(guò)恒溫RNA擴(kuò)增技術(shù)，熒光標(biāo)記的探針與靶標(biāo)片段的擴(kuò)增產(chǎn)物雜交后釋放出熒光信號(hào)，對(duì)熒光信號(hào)進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，從而快速準(zhǔn)確地判斷待檢樣本中是否有結(jié)核分枝桿菌存在。因此，對(duì)于涂陰結(jié)核病患者，SAT-TB檢測(cè)BALF可作為快速、有價(jià)值的診斷方法之一。

五、小結(jié)

本例患者以長(zhǎng)期發(fā)熱為主要表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)多項(xiàng)指標(biāo)均不能明確或排除腫瘤及結(jié)核??；痰涂片及BALF檢測(cè)均未見(jiàn)抗酸桿菌；胸部CT平掃及PET-CT檢查均提示中心型肺癌，可能是患者延誤診治的原因，對(duì)于綜合性醫(yī)院可造成診斷困難。該患者診療過(guò)程曲折，如能早期明確診斷，可避免多種抗生素的大量使用，降低耐藥菌及真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。通過(guò)對(duì)本患者臨床診治過(guò)程的分析討論，希望能提高綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的認(rèn)識(shí)及重視，避免誤診誤治。

[1] 陳效友.結(jié)核病診斷新進(jìn)展. 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2017:85，272-278.

[2] 胡繼華,鄭德清,王桂秀,等.成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的誤診和減少誤診對(duì)策.罕少疾病雜志,2008,15(1):18-22.

[3] 費(fèi)黎明,孫耕耘,費(fèi)廣鶴,等. 超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的臨床應(yīng)用分析.臨床肺科雜志,2016,21(9):1679-1682.

[4] 王若天,支修益,張毅,等.超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢在縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大中的臨床應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2017,17(1)：4-6.

[5] 范琳,王鵬,楊妍,等.RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液對(duì)涂陰肺結(jié)核的快速診斷價(jià)值.中國(guó)防癆雜志，2015, 37(2):140-144.

[6] 劉琳香.成人原發(fā)縱膈淋巴結(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)及誤診分析(附5例報(bào)告).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(17):187-188.

[7] 唐神結(jié),李亮,高文,等.中國(guó)結(jié)核病年鑒.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:64.

[8] 沙巍,孫勤,唐神結(jié).右上肺團(tuán)塊影伴縱隔淋巴結(jié)腫大.中國(guó)防癆雜志，2010,32(7):418-420.

[9] 呂巖,謝汝明,周新華,等. 肺結(jié)核與肺癌并存的CT影像研究.中華放射學(xué)雜志,2013,47(1):8-12.

[10] 周偉東.頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與治療進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)藥, 2015，10(6)：914-917.

[11] Arbind A,D’souza M,Jaimini A,et al.Fluorine-18 fluorode oxyglucose positron emission tomography/computed tomography imaging in response monitoring of extra-pulmonary tuberculosis. Indian J Nucl Med，2016,31(1):59-61.

[12] Buchpiguel CA. Current status of PET/CT in the diagnosis and follow up of lymphomas. Rev Bras Hematol Hemoter,2011,33(2): 140-147.

[13] Davis SL,Nuermberger EL,Um PK, et al. Noninvasive pulmonary18F-2-fluoro-deoxy-d-glucose positron emission tomography correlates with bactericidal activity of tuberculosis drug treatment.Antimicrob Agents Chemother,2009,53(11): 4879-4884.

[14] 丁衛(wèi)民，傅瑜．支氣管結(jié)核的診斷治療評(píng)價(jià)．中國(guó)防癆雜志，2011，33(11)：697-702．

[15] 嚴(yán)碧涯，端木宏謹(jǐn)．結(jié)核病學(xué)．北京：北京出版社，2003：612-617．

[16] Quaiser S,Agarwal A,Khan R, et al. Fiberoptic bronchoscopy, as a valuable diagnostic option in sputum negative pulmonary tuberculosis: A prospective study.Int J Appl Basic Med Res,2012,2(2): 123-127.

[17] Huang H,Huang Z,Wang Q, et al. Effectiveness of the Benign and Malignant Diagnosis of Mediastinal and Hilar Lymph Nodes by Endobronchial Ultrasound Elastography. J Cancer，2017，8(10): 1843-1848.