我國六省市流動人口結(jié)核病就診意向分析

劉勝蘭 史宇暉 申洋 何歡 曾慶奇 常春

肺結(jié)核是我國重大傳染病之一，嚴(yán)重危害人民群眾的身體健康。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，我國結(jié)核病疫情的特點(diǎn)主要是：結(jié)核病負(fù)擔(dān)重、患者耐藥多、地區(qū)間差異大，患者發(fā)現(xiàn)工作存在薄弱環(huán)節(jié)，有癥狀的肺結(jié)核患者中，未就診率為53.2%[1]。2017年，國務(wù)院發(fā)布的“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃中，仍將流動人口列為防治工作的重點(diǎn)人群[2]。有關(guān)研究顯示，流動人口肺結(jié)核延誤就診情況嚴(yán)重，規(guī)則治療率低，耐藥率高，管理難度較戶籍人口大[3-4]。同時，流動人口流動性大、集體居住，對結(jié)核病知識知曉情況較差，常規(guī)的健康教育服務(wù)不易覆蓋，也使得流動人口成為感染結(jié)核病及結(jié)核病傳播的高危人群[5]。早期發(fā)現(xiàn)患者是避免結(jié)核病大范圍傳播和進(jìn)行規(guī)則治療的前提，也是肺結(jié)核防治中最重要的環(huán)節(jié)之一[6]。因此，患者了解結(jié)核病經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀時主動到醫(yī)院就診并接受相關(guān)檢查，從而盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，是結(jié)核病防治的重要措施。為了解我國流動人口出現(xiàn)可疑癥狀時的就診意向及其影響因素，本研究依據(jù)健康信念模式，于2015年5—9月開展問卷調(diào)查，為提高流動人口肺結(jié)核就診意向提供依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

于2015年5—9月，采取多階段抽樣方法，首先采用概率比例規(guī)模抽樣(probability proportionate to size sampling，PPS)方法，根據(jù)常住人口數(shù)分組編號，從東、中、西部各抽取2個省，分別為甘肅、四川、河南、吉林、廣東、江蘇，每省確定省會城市為調(diào)查城市之一，并在各省人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)排名后1/3的城市中再采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取一個地級市，最終納入12個地級市，包括蘭州、天水、成都、遂寧、長春、延邊、鄭州、南陽、南京、泰州、廣州、云浮。根據(jù)我國流動人口職業(yè)分布特點(diǎn)，本研究選擇流動人口從業(yè)比例較高的建筑工人、產(chǎn)業(yè)工人和服務(wù)業(yè)從業(yè)者3類流動人口為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合流動人口定義，即戶口登記地與現(xiàn)居住地分離，且長期居住(居住時間為6個月以上)的人口[7]。

二、研究方法

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷基于健康信念模式自行設(shè)計，經(jīng)專家組咨詢及預(yù)調(diào)查情況修改后正式使用。調(diào)查員由各地健康教育機(jī)構(gòu)專業(yè)人員擔(dān)任，調(diào)查前對調(diào)查員開展統(tǒng)一培訓(xùn)，問卷以自填為主，現(xiàn)場由專人進(jìn)行質(zhì)量控制，負(fù)責(zé)當(dāng)場對每一份問卷進(jìn)行檢查，檢查問卷填寫是否合格，就診意向相關(guān)題目及健康信念模式相關(guān)模塊需完整回答方為有效問卷，核查時若發(fā)現(xiàn)問題及時反饋調(diào)查對象進(jìn)行修正。發(fā)出問卷共計3300份，回收有效問卷共計3294份，有效率為99.8%。該研究已通過北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

三、調(diào)查內(nèi)容

問卷內(nèi)容包括：(1)社會人口學(xué)特征，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。(2)出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀時的就診意向，其中，及時就診意向指在首次出現(xiàn)癥狀14 d內(nèi)去就診的意向，延遲就診意向指首次出現(xiàn)癥狀到首次就診時間間隔超過14 d的就診意向；結(jié)核病癥狀(可以分為輕度癥狀與中度癥狀)分別詢問，輕度癥狀是指咳嗽、咳痰，中度癥狀是指在輕度癥狀的基礎(chǔ)上，還有低熱、痰中帶血等癥狀。(3)結(jié)核病預(yù)防知識、就診知識和治療知識掌握情況，主要包括傳播途徑、主要癥狀、到正規(guī)機(jī)構(gòu)就診、是否大部分能治好、重點(diǎn)人群、預(yù)防措施、治療時間和優(yōu)惠政策等。單選題回答正確賦值1分，回答錯誤賦值0分；多選題，全部正確賦值2分，部分正確賦值1分，全部錯誤賦值為0分。(4)對結(jié)核病易感性、嚴(yán)重性的認(rèn)知情況，包括感染肺結(jié)核可能性、肺結(jié)核對工作的影響、影響家人、引起并發(fā)癥、害怕得肺結(jié)核等內(nèi)容。(5)出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀時對就診益處的認(rèn)知，如及時就診有助于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，有助于盡快獲得治療，有助于疾病康復(fù)，有助于盡快恢復(fù)工作，可以防止傳染給其他人；對就診可能出現(xiàn)的障礙的認(rèn)知，如必須請假才有時間去醫(yī)院就診，做結(jié)核病檢查的過程會很痛苦，擔(dān)心檢查結(jié)果不好而拒絕檢查，花費(fèi)的時間太多，帶來很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(6)提示因素，如身邊是否有人患結(jié)核病，家人是否會提醒就診等。其中，上述(4)、(5)部分均采用李克特(Likert)5級評分法設(shè)計，回答完全同意及部分同意者賦值3分，中立為2分，部分不同意及完全不同意賦值為1分。健康信念模式部分的Cronbachα系數(shù)(克朗巴哈信度系數(shù))為0.807。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對就診意向等因素采用率或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述，對知識掌握情況及健康信念模式各模塊的情況采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用卡方檢驗及t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、一般社會人口學(xué)特征

本研究調(diào)查對象共計3294名，其中服務(wù)業(yè)人員1144名，生產(chǎn)企業(yè)人員1001名，建筑業(yè)工人1149名；男2053名，女1217名，不詳24名。調(diào)查對象平均年齡(34.38±10.52)歲，21～30歲年齡組人數(shù)最多，占33.8%；初中文化程度者1430名，占43.4%。8.7%的調(diào)查對象無任何形式的醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)?！?，具體見表1。

二、調(diào)查對象延遲就診意向

流動人口在出現(xiàn)輕度和中度結(jié)核病可疑癥狀時，有延遲就診意向的比率分別為22.8%(751/3294)和14.9%(491/3294)，出現(xiàn)輕度癥狀時有延遲就診意向的比率高于出現(xiàn)中度癥狀時。建筑業(yè)流動人口的延遲就診意向比率最高，分別為29.7%和22.2%；男性延遲就診意向比率高于女性；延遲就診意向隨年齡的增長而提高，在41～50歲年齡組達(dá)到峰值，隨后又出現(xiàn)下降的趨勢；西部地區(qū)流動人口延遲就診意向比率最高，分別為32.7%和23.0%。小學(xué)及以下文化程度的調(diào)查對象延遲就診意向比率最高；未接受過結(jié)核病宣傳教育的調(diào)查對象有延遲就診意向比率高于接受過相關(guān)宣傳教育的調(diào)查對象。具體見表2。

表1 調(diào)查對象不同社會人口學(xué)特征在各行業(yè)中的分布情況

注a：醫(yī)保情況中，各選項的百分?jǐn)?shù)為比率，基本醫(yī)保與商業(yè)保險的人群有重合；不詳：研究對象未回答該題

三、不同問卷知識及信念項目在調(diào)查對象中的平均得分及在輕度與中度癥狀時的得分情況比較

調(diào)查對象對結(jié)核病防治知識滿分為15分，平均為(8.51±3.37)分。其中，預(yù)防知識滿分為9分，平均為(5.16±2.44)分；就診知識滿分為3分，平均為(2.10±0.80)分；治療知識滿分為3分，平均為(1.27±1.00)分。感知肺結(jié)核威脅(即嚴(yán)重性和易感性)的得分滿分為15分，平均為(12.28±2.62)分；感知及時就診益處滿分為15分，平均為(14.27±1.89)分；感知到就診障礙滿分為18分，平均分為(13.03±1.12)分。提示因素滿分為8分，平均分為(6.45±1.12)分。不同問卷知識及信念項目在調(diào)查對象中的平均得分及在輕度與中度癥狀時的得分情況比較見表3。

表2 調(diào)查對象不同社會人口學(xué)特征在輕度與中度癥狀時的延遲就診意向比較

表3 不同問卷知識及信念項目在調(diào)查對象中的平均得分及在輕度與中度癥狀時的得分情況比較

討 論

一、流動人口肺結(jié)核延遲就診意向情況

行為學(xué)理論認(rèn)為，就診意向是預(yù)測就診行為的最主要因素[8]，因此，有必要對尚未患結(jié)核病的流動人口進(jìn)行就診意向的研究。本研究結(jié)果顯示，流動人口在出現(xiàn)結(jié)核病輕度可疑癥狀及中度可疑癥狀時有延遲就診意向的比率分別為22.8%及14.9%，高于李卓婷等[9]的研究結(jié)果(9.2%)；但低于既往在肺結(jié)核患者中的研究結(jié)果，如山東省流動人口肺結(jié)核患者延遲就診率為56.2%[10]，廈門市的研究結(jié)果為37.1%[11]。本研究的對象為未患病的人群，就診意向與實(shí)際就診情況仍存在差異，有及時就診意向的流動人口仍可能實(shí)際超過2周才去就診，因此，上述延遲就診意向的比率需要引起足夠重視。

二、流動人口肺結(jié)核延遲就診意向的重點(diǎn)地區(qū)及重點(diǎn)人群

無論出現(xiàn)輕度可疑癥狀還是中度可疑癥狀，東部地區(qū)就診意向延遲率均最低，西部地區(qū)最高，以往在戶籍居民的研究中也有同樣的發(fā)現(xiàn)[12]，原因可能與東部地區(qū)流動人口的收入及東部地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平有關(guān)。結(jié)果提示，西部地區(qū)的流動人口同樣不應(yīng)忽視，應(yīng)加大宣傳教育力度。從不同人口學(xué)特征看，在出現(xiàn)肺結(jié)核輕度癥狀和中度癥狀時，建筑業(yè)流動人口就診延遲意向比率高于服務(wù)業(yè)及生產(chǎn)企業(yè)，男性高于女性，41～50歲年齡組的人群高于其他年齡組，小學(xué)及以下文化程度人群的延遲就診意向比率最高。值得注意的是，北京市對流動人口新涂陽肺結(jié)核患者的特征分析顯示，74.0%的患者從事重度及中度體力勞動，男∶女=1.8∶1，主要集中在15～44歲年齡組，占87.1%[13]。說明本研究中延遲就診意向比率最高的人群同時也是患病較多的人群，更應(yīng)將這些人群作為健康教育工作的重點(diǎn)人群，將建筑工地作為重點(diǎn)宣傳教育工作的陣地。

三、健康信念模式對流動人口結(jié)核病就診意向健康教育工作的指導(dǎo)作用

健康信念模式理論是當(dāng)前健康行為領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的理論之一[14]，本研究應(yīng)用健康信念模式構(gòu)建流動人口出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀時就診這一行為的理論框架。結(jié)果顯示，出現(xiàn)輕度和中度結(jié)核病可疑癥狀時，相較于有及時就診意向者，有延遲就診意向的流動人口肺結(jié)核知識得分均較低、感知到的就診益處較少、感知到的就診障礙較多、提示因素得分較低。感知到的益處包括早發(fā)現(xiàn)、早治療、早恢復(fù)工作和避免傳染他人等。感知到的就診障礙如“需要請假”“就診需要時間多”“帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”等是阻礙調(diào)查對象及時就診的因素，時間成本和經(jīng)濟(jì)成本是其中的重要構(gòu)成。提示因素包括周圍是否有患者以及周圍其他人是否會提醒就診等。同時，接受過健康教育的流動人口就診意向延遲率低于未接受過的人群。因此，提示今后仍應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病健康教育，并且，健康教育的內(nèi)容不僅應(yīng)宣傳相關(guān)知識，更需要基于健康信念模式，用理論指導(dǎo)教育，尤其應(yīng)多考慮家人和同伴之間的相互影響。

四、結(jié)論與建議

本研究結(jié)果提示，應(yīng)將流動人口作為結(jié)核病防治的重點(diǎn)人群，其中西部地區(qū)和建筑業(yè)應(yīng)作為重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)行業(yè)開展與進(jìn)行宣傳教育，可以考慮將結(jié)核病防治教育納入流動人口崗前或崗位培訓(xùn)中，以有效擴(kuò)大健康教育覆蓋面。同時，健康教育應(yīng)注重方法，可將健康信念模式作為理論框架，在宣傳知識的基礎(chǔ)上，著力宣傳就診的益處，減輕其對及時就診中諸多障礙的擔(dān)憂。還可利用家人間的提示作用，大力開展學(xué)校健康教育課程，注重發(fā)揮學(xué)生對家長的輻射作用，最終提升流動人口出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀時的就診意向，及時就診，做好結(jié)核病預(yù)防控制。

五、局限性

本研究局限性在于就診意向不能完全反映實(shí)際就診情況，且本研究的對象為建筑業(yè)、服務(wù)業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)流動人口，不能完全代表所有流動人口。此外，本研究在一般社會人口學(xué)特征中存在數(shù)據(jù)缺失，但是筆者已分析上述缺失對本研究主要結(jié)果不存在影響，但在進(jìn)一步的研究中會更注重質(zhì)量控制。

[1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告. 中國防癆雜志, 2012,34(8): 485-508.

[2] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃的通知. 國辦發(fā)〔2017〕16號.2017-02-16.

[3] 李雪, 姜世聞, 高永鑫,等. 北京市流動人口肺結(jié)核患者確診后未在首診機(jī)構(gòu)登記和治療管理的原因分析. 中國防癆雜志, 2017, 39(1):86-90.

[4] 張玲, 沈惠蘭, 廖雅怡,等. 廣州市流動人口初治肺結(jié)核患者自我護(hù)理能力及影響因素分析. 中國防癆雜志, 2016, 38(12):1088-1093.

[5] 趙秀秀,徐凌忠,郭振,等.肺結(jié)核病人就診延遲影響因素分析. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2012, 29(10):795-797.

[6] 張慧，王黎霞.中國結(jié)核病防治工作的進(jìn)展與展望.結(jié)核病與肺部健康雜志，2013,2(3)：141-142.

[7] 張展新, 楊思思. 流動人口研究中的概念、數(shù)據(jù)及議題綜述. 中國人口科學(xué), 2013，6:102-112.

[8] 華西醫(yī)科大學(xué). 健康行為學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1993.

[9] 李卓婷, 陳娟, 廖逸星,等. 運(yùn)用健康信念模式分析流動人口結(jié)核病預(yù)防行為和就醫(yī)意向的影響因素. 中國健康教育, 2013, 29(4):296-300.

[10] 李永文, 耿紅, 李新旭,等. 山東戶籍及流動人口肺結(jié)核患者就診延遲現(xiàn)狀及影響因素. 中國公共衛(wèi)生, 2014, 30(4):392-395.

[11] 楊藝明, 陳忠龍, 許文燦. 廈門市流動人口肺結(jié)核病人就診延遲與確診延遲情況調(diào)查. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011, 18(4):649-650.

[12] 曾偉.安徽省巢湖市新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人診治延遲影響因素及控制對策研究.合肥：安徽醫(yī)科大學(xué),2011.

[13] 羅萍,李波,高志東,等. 2006—2013 年北京市流動人口新涂陽肺結(jié)核患者治療管理情況分析. 中國防癆雜志, 2015,37(8): 864-869.

[14] 房宏霞, 秦玉寶, 王旭,等. 健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域的應(yīng)用. 中國防癆雜志, 2013, 35(1):70-76.