369例無(wú)癥狀疑似肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)途徑及臨床特征分析

馮宗欣

發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是控制結(jié)核病疫情的最有效措施[1]，然而仍有一部分不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，尤其是無(wú)癥狀肺結(jié)核患者在一定程度上成為公眾健康的潛在威脅。為引起廣大結(jié)核病防治工作者對(duì)無(wú)癥狀肺結(jié)核的重視，筆者回顧性分析了369例無(wú)癥狀疑似肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)途徑及臨床特征，以期為臨床工作提供參考。

資料和方法

一、 患者來(lái)源

選取2011年1月至2016年1月在河南省濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院結(jié)核病患者初診登記本中患者來(lái)源為“健康檢查”或其他疾病(如因“糖尿病、肺原性心臟病、腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良”等)行肺部檢查，結(jié)核病患者登記本中治療分類為“初治”、登記分類為“新患者”，以及門診病歷或住院病歷中記錄為無(wú)肺結(jié)核臨床癥狀的疑似結(jié)核病患者，排除治療失敗、隨訪丟失、出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療的患者，共計(jì)369例(其中并發(fā)結(jié)核性胸膜炎34例)。對(duì)其發(fā)現(xiàn)途徑、性別、年齡構(gòu)成、CT檢查圖像特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室痰檢結(jié)果、診斷類型、治療及轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行回顧性分析。其中，根據(jù)痰涂片和培養(yǎng)結(jié)果，以及胸部CT檢查圖像特點(diǎn)，患者被分為267例疑似活動(dòng)性肺結(jié)核和102例疑似非活動(dòng)性肺結(jié)核，并且疑似活動(dòng)性肺結(jié)核患者均接受了抗結(jié)核藥物治療(涂陰培陰者在知情同意的情況下，接受了診斷性抗結(jié)核藥物治療)，并按照治療療程給予6～12個(gè)月隨訪觀察(痰菌檢查、胸部CT掃描)；同時(shí)，對(duì)疑似非活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行了18個(gè)月的隨訪(定期胸部CT掃描檢查)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義

1.無(wú)癥狀肺結(jié)核：無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)氣促，肺部聽診無(wú)干濕性啰音[2]，胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部陰影，符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部[1]頒布的《WS 288—2008肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)中“確診患者、臨床診斷患者或疑似患者”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。對(duì)于痰涂片與培養(yǎng)陰性患者，結(jié)合其胸部CT掃描所見、流行病學(xué)、結(jié)核菌素試驗(yàn)，以及診斷性抗結(jié)核藥物治療結(jié)果，進(jìn)行綜合分析作出診斷。

2.活動(dòng)性肺結(jié)核[3]：痰涂片抗酸桿菌(AFB)檢測(cè)陽(yáng)性，或胸部CT掃描具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)則可判定為活動(dòng)性肺結(jié)核：(1)具有滲出、增殖或干酪樣病灶中的1種，即使僅見纖維增殖性病灶。(2)病灶密度不均勻，呈小葉中央結(jié)節(jié)影、樹芽樣改變，邊緣模糊或部分模糊。(3)肺窗顯示斑點(diǎn)狀或條索狀陰影，邊緣較為清楚，但縱隔窗大部分病灶消隱。(4)肺窗顯示病灶密度較高，邊緣較為清晰，但縱隔窗部分病灶消隱，遺留的病灶為非鈣化灶，且結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))強(qiáng)陽(yáng)性或血紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快或痰結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)陽(yáng)性(定量PCR≥102拷貝數(shù)/ml)。(5)某些患者的CT掃描表現(xiàn)不能確定病灶是否為活動(dòng)性，可通過動(dòng)態(tài)觀察病灶的變化來(lái)判斷，若病灶有吸收或惡化可考慮診斷為活動(dòng)性結(jié)核病[3]。

3.非活動(dòng)性肺結(jié)核[4]：無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核相關(guān)的臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變可初診為非活動(dòng)性肺結(jié)核：(1)鈣化病灶(孤立性或多發(fā)性)。(2)索條狀病灶(邊緣清晰)。(3)硬結(jié)性病灶。(4)凈化空洞。(5)胸膜增厚、粘連或伴鈣化。本文采用胸部CT掃描。

4.治療結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈是指涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末的涂片[1]。完成療程指涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果[1]。臨床治愈指經(jīng)規(guī)范治療，完成療程且符合以下條件：(1)肺內(nèi)病灶完全吸收或肺內(nèi)病灶穩(wěn)定且符合非活動(dòng)性肺結(jié)核影像表現(xiàn)；(2)無(wú)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性。

5.檢查方法：(1)采用胸部CT檢查。(2)痰涂片采用萋爾-尼爾遜染色法(Ziehl-Neelson)。無(wú)痰患者進(jìn)行誘導(dǎo)排痰，留取痰標(biāo)本送檢。(3)痰培養(yǎng)采用酸性改良羅氏培養(yǎng)基(L-J培養(yǎng)基)培養(yǎng)。(4)菌種鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株用L-J培養(yǎng)基進(jìn)行菌種初步鑒定；采用絕對(duì)濃度法對(duì)6種抗結(jié)核藥物(INH，H：異煙肼；RFP，R：利福平；EMB，E：乙胺丁醇；Sm，S：鏈霉素；Lfx：左氧氟沙星；Km：卡那霉素)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)(每1種藥物均有低、高兩種濃度)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者一般情況：369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者中男275例(74.53%)、女94例(25.47%)，男∶女=2.93∶1；年齡12～69歲，平均年齡(40.5±20.6)歲；以3～歲組患者(幼兒園、小學(xué)年齡段)為最低(1.36%，5/369)，以13～歲組(初、高中年齡段)和20～歲組(壯年段)患者為多見(分別為36.59%和32.24%)，其次為41～歲組(中年段)和≥60 歲組(老年段)，具體見表1。

2.患者發(fā)現(xiàn)途徑：369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者中，以入學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)為最高(49.32%，182/369)，其次分別為因其他疾病行肺部檢查發(fā)現(xiàn)后轉(zhuǎn)診(20.60%，76/369)、職工體檢(18.70%,69/369)、羈押人員體檢(11.38%，42/369)。

3. CT掃描特點(diǎn)：369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者的陰影類型以單發(fā)小斑片狀、樹芽狀、結(jié)節(jié)狀陰影及結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀鈣化影多見(55.83%)；發(fā)生部位以單側(cè)陰影(67.21%)、上肺陰影(73.98%)多見，未見粟粒狀陰影，具體見表2。

表1 各年齡組在369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者中的分布

4.實(shí)驗(yàn)室痰檢結(jié)果：369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者中，涂陰培陰329例(89.16%)，涂陽(yáng)培陽(yáng)32例(8.67%)，涂陰培陽(yáng)8例(2.17%)。對(duì)所有痰培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本均做菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，未見非結(jié)核分枝桿菌及耐藥菌，其中32例痰涂片AFB陽(yáng)性患者中有20例(62.50%)并發(fā)糖尿病、肺原性心臟病、腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病。

5.診斷分型情況：369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者中疑似繼發(fā)性肺結(jié)核273例(73.98%)，疑似原發(fā)性肺結(jié)核96例(26.02%)，均無(wú)血行播散性肺結(jié)核；其中疑似原發(fā)性肺結(jié)核患者中并發(fā)結(jié)核性胸膜炎者9例(9.38%)，疑似繼發(fā)性肺結(jié)核患者中并發(fā)結(jié)核性胸膜炎者25例(9.16%)。

6.治療及轉(zhuǎn)歸：102例疑似非活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，26例在隨訪觀察過程中進(jìn)展為疑似活動(dòng)性肺結(jié)核(最終確診，其中痰涂片AFP陽(yáng)性2例)，其中隨訪至3個(gè)月末發(fā)現(xiàn)6例(23.08%)、第4個(gè)月至6個(gè)月末發(fā)現(xiàn)17例(65.38%)、第7個(gè)月至12個(gè)月末發(fā)現(xiàn)3例(11.54%)，第13個(gè)月至18個(gè)月末0例。267例(72.36%)疑似活動(dòng)性肺結(jié)核患者和26例(25.49%)由疑似非活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)展為活動(dòng)性肺結(jié)核患者，共計(jì)293例患者視病情給予抗結(jié)核藥物治療或診斷性抗結(jié)核藥物治療(在知情同意的情況下對(duì)部分需鑒別診斷的涂陰培陰患者)，治療方案為2H-R-Z-E(S)/4H-R(E)，并發(fā)結(jié)核性胸膜炎患者的治療方案為2H-R-Z-E(S)/10H-R(E)，治療期間給予全程督導(dǎo)或強(qiáng)化期督導(dǎo)。293例患者治療結(jié)束時(shí)，30例(10.24%)治愈、6例(2.05%)并發(fā)其他疾病死亡、18例(6.14%)排除結(jié)核病診斷、239例(81.57%)完成治療療程達(dá)到肺結(jié)核臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)結(jié)核性胸膜炎患者(34例)胸腔超聲檢查顯示胸腔積液消失。293例疑似活動(dòng)性肺結(jié)核患者治療后CT表現(xiàn)及痰檢結(jié)果見表3。

表2 不同胸部CT掃描表現(xiàn)在369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者中的分布

表3 治療后CT表現(xiàn)及痰檢結(jié)果在疑似活動(dòng)性肺結(jié)核患者中的分布

注a：包括疑似非活動(dòng)性肺結(jié)核患者中2例痰涂片AFP陽(yáng)性陰轉(zhuǎn)

討 論

肺結(jié)核的臨床癥狀多種多樣，病情輕重不等，有20%的患者可無(wú)癥狀或癥狀輕微而被忽視[5]。全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，1301例活動(dòng)性肺結(jié)核患者在抽樣調(diào)查前出現(xiàn)肺結(jié)核癥狀者有740例(56.9%)，無(wú)肺結(jié)核癥狀者561例(43.1%)[6]；提示當(dāng)前所發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀肺結(jié)核患者的數(shù)量只是其總數(shù)的“冰山一角”，早期發(fā)現(xiàn)并治愈無(wú)癥狀肺結(jié)核是結(jié)核病防治工作中不容忽視的一部分。

肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)的主要方式分為兩類，即被動(dòng)發(fā)現(xiàn)和主動(dòng)發(fā)現(xiàn)[7]。被動(dòng)發(fā)現(xiàn)指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后主動(dòng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中包括因癥就診、轉(zhuǎn)診和追蹤，是一項(xiàng)經(jīng)常性的患者發(fā)現(xiàn)手段；主動(dòng)發(fā)現(xiàn)則由衛(wèi)生主管部門或醫(yī)療衛(wèi)生保健單位組織社區(qū)、單位等人群接受與肺結(jié)核有關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，包括普查和重點(diǎn)人群檢查等[8]。傳統(tǒng)思想觀念決定了無(wú)癥狀肺結(jié)核患者主動(dòng)就診的比率極低，進(jìn)而影響了疾病的早期發(fā)現(xiàn)，重視和加強(qiáng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略是全球防治結(jié)核病的趨勢(shì)[9]。本研究結(jié)果顯示，369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者主要為體檢發(fā)現(xiàn)[79.40%(293/369)]，由此可見主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式對(duì)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀肺結(jié)核的重要性，是早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀肺結(jié)核患者的主要措施。

本研究發(fā)現(xiàn)，369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者中男性明顯多于女性，這與“肺結(jié)核各年齡組患病率均為男性高于女性”[6]的結(jié)論相一致；在13～歲組(初、高中年齡段)(36.59%)、20歲～組(32.24%)兩個(gè)年齡段較高，這可能與本研究對(duì)象來(lái)源以中學(xué)生入學(xué)、羈押人員及職工的健康體檢和“因其他疾病行肺部檢查而發(fā)現(xiàn)”為主有關(guān)?？傮w上疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核的年齡構(gòu)成與2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告中“患病率隨年齡的增長(zhǎng)有逐漸上升的趨勢(shì)”[6]的結(jié)論基本一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者與肺結(jié)核患者的CT掃描表現(xiàn)相近，但未見粟粒狀陰影，以單發(fā)、單側(cè)、上肺陰影多見，可能與疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者多處于結(jié)核病早期，肺內(nèi)病灶局限且不廣泛有關(guān)。需要說(shuō)明的是，本研究中23.58%的患者CT掃描可見肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大影、鈣化影，有可能既往罹患肺結(jié)核且并發(fā)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大而自愈的結(jié)果，但因無(wú)法考證，故一并納入原發(fā)性肺結(jié)核(26.02%)，導(dǎo)致原發(fā)性肺結(jié)核的比率較高，存在一定的統(tǒng)計(jì)偏倚性。

痰涂片AFB陽(yáng)性的肺結(jié)核患者是結(jié)核病傳播的主要傳染源[7]。值得重視的是，本研究發(fā)現(xiàn)369例疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者中有32例痰涂片AFB陽(yáng)性[其中20例(62.50%)并發(fā)糖尿病、肺原性心臟病、腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病]、8例涂陰培陽(yáng)；而在疑似無(wú)癥狀非活動(dòng)性肺結(jié)核患者給予定期復(fù)查后，發(fā)現(xiàn)病灶進(jìn)展確診為活動(dòng)性肺結(jié)核的26例患者中，又有2例痰涂片AFB陽(yáng)性，說(shuō)明部分無(wú)癥狀肺結(jié)核患者具有很強(qiáng)的傳染性，是威脅公眾健康的“隱形殺手”，不容忽視。尤其對(duì)并發(fā)糖尿病、肺原性心臟病、腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良等慢性病的患者，應(yīng)常規(guī)體檢以排查肺結(jié)核。因此，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核患者并及時(shí)進(jìn)行診斷、治療，理應(yīng)成為減少潛在威脅公眾健康的重要和主要措施。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)癥狀活動(dòng)性肺結(jié)核患者只要早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)給予合理的抗結(jié)核藥物規(guī)范治療均可臨床治愈。有研究顯示，涂陰肺結(jié)核完成治療后隨訪觀察18～65個(gè)月，患者痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)或胸部X線攝影發(fā)現(xiàn)典型惡化者占3.9%～32.7%[10]。而本研究對(duì)無(wú)癥狀非活動(dòng)性肺結(jié)核患者經(jīng)定期進(jìn)行胸部CT檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，在3～12個(gè)月內(nèi)有25.49%(26/102)的患者因病灶進(jìn)展被判定為活動(dòng)性肺結(jié)核，比例偏高，且有2例痰涂片AFB陽(yáng)性，可能與本研究隨訪納入了部分無(wú)肺結(jié)核病史的無(wú)癥狀涂陰肺結(jié)核、且未進(jìn)行及時(shí)抗結(jié)核藥物治療的患者有關(guān)。同時(shí)也提醒臨床，當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)疑似無(wú)癥狀肺結(jié)核時(shí)，即便被判定為非活動(dòng)性肺結(jié)核，也應(yīng)定期進(jìn)行胸部影像學(xué)復(fù)查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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