一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨后路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核療效探討

馬華 孟琳 曾慶剛 馬建華

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，其中脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%[1]，椎體破壞可導(dǎo)致后凸畸形和截癱，致殘率高，對患者的生活質(zhì)量影響大，治療棘手。隨著外科技術(shù)的發(fā)展及對脊柱結(jié)核認(rèn)識的深入，在聯(lián)合化療基礎(chǔ)上的積極外科治療已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同。手術(shù)治療的目的是清除病灶、改善神經(jīng)功能、防止畸形出現(xiàn)或加重、重建脊柱穩(wěn)定性。早期國內(nèi)多采用一期前路病灶清除、植骨內(nèi)固定治療，但對胸腰段和腰骶聯(lián)合部位的病灶，多椎體或跳躍性病變及嚴(yán)重后凸畸形者，前路固定難度較大。湖北省宜都市第一人民醫(yī)院2006年1月至2015年1月采用一期前路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨融合、后路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核45例，均獲得滿意的療效。

對象和方法

一、研究對象

1. 患者來源：2006年1月至2015年1月湖北省宜都市第一人民醫(yī)院采用一期前路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨融合、后路內(nèi)固定治療的胸腰椎結(jié)核患者45例。其中，男20例，女25例；年齡23～72歲，平均(46.02±10.13)歲。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)核病灶侵犯到2個或2個以上的椎體或椎間盤，估計病灶清除后脊柱嚴(yán)重不穩(wěn)者；(2)脊柱嚴(yán)重后凸畸形者；(3)脊柱結(jié)核造成脊髓受壓，有神經(jīng)功能損傷者。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：病變范圍小，無明顯的畸形和脊柱穩(wěn)定性較好的患者予以排除。

4. 臨床資料：45例患者病程4～15個月，平均(6.57±3.39)個月。有肺結(jié)核病史9例。所有患者均有不同程度的午后低熱、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀和局部疼痛。血紅細(xì)胞沉降率(ESR)45～110 mm/1 h，平均(69.75±14.62) mm/1 h；C反應(yīng)蛋白1.50～51.00 mg/L，平均(17.05±10.83) mg/L。并發(fā)后凸畸形29例，脊柱后凸角度術(shù)前為(33.93±7.01)°；術(shù)前脊髓損傷Frankel分級為：B級7例，C級8例，D級15例，E級15例；術(shù)前視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分為(7.50±1.13)分。

發(fā)病部位：胸椎結(jié)核20例，胸腰段結(jié)核10例，腰椎結(jié)核8例，腰骶段結(jié)核7例。X線攝影、CT和MRI檢查均提示椎體破壞、塌陷，椎間隙變窄、消失或伴有椎旁膿腫、后凸畸形、脊髓受壓，排除脊椎附件受累的患者。病變累及1個椎體5例，2個椎體14例，3個及以上椎體26例。均經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為脊柱結(jié)核。

二、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者均常規(guī)行胸部X線攝影以排除活動性肺結(jié)核，術(shù)前采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療方案(H-R-E-S)[2]，口服異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d，肌內(nèi)注射鏈霉素750 mg/d；抗結(jié)核藥物治療2～4周，定期復(fù)查ESR，待ESR<60 mm/1 h或者有明顯下降，結(jié)核中毒癥狀改善后行手術(shù)治療[3]，其中37例患者ESR降至60 mm/1 h以下，有1例患者ESR下降不明顯。

2.手術(shù)方式：采用前路一期病灶清除鈦網(wǎng)植骨后路內(nèi)固定術(shù)。首先，行氣管插管全身麻醉。再采取俯臥位，通過C形臂X線機(jī)定位，經(jīng)相應(yīng)節(jié)段采用Wiltse入路，在結(jié)核病灶上下相鄰正常椎體置入2～4對椎弓根螺釘，通過調(diào)節(jié)固定棒的折曲度以矯正后凸畸形。用撐開器撐開以適當(dāng)恢復(fù)椎體間正常高度。沖洗傷口，置管引流后逐層縫合。

隨后，采用右側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)入路。胸椎(胸5～胸11椎體)采用側(cè)前方切除病椎上兩位的肋骨經(jīng)胸腔進(jìn)入，胸12、腰1椎體行第11或12肋骨切除，采用胸膜外腹膜后入路或胸腹聯(lián)合入路，腰2～腰4椎體采用倒“八”字切口，經(jīng)腹膜后入路。用5 ml注射器針頭抽吸膿腫確定病灶部位，必要時采取術(shù)中透視。剝離病椎并結(jié)扎節(jié)段性椎旁血管，充分暴露病灶，徹底清除病變組織，包括膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物、死骨和壞死的椎間盤，對側(cè)的膿液通過病灶清除后的椎間隙將吸引管伸到對側(cè)吸出。椎體后壁破壞或有脊髓壓迫者，切除后壁予以充分減壓，椎體后壁完整者予以保留。采用過氧化氫浸泡病灶，用大量生理鹽水沖冼。

清除病灶后，修整上、下椎體的骨質(zhì)，置撐開器撐開椎間隙，恢復(fù)椎體前柱的高度，植入合適大小的填充碎肋骨或髂骨塊的鈦網(wǎng)。用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，止血，明膠海綿包裹鏈霉素1 g置于病椎間隙與周圍組織間，將胸膜完全覆蓋胸腔內(nèi)的內(nèi)植物后，放置引流管，嚴(yán)密縫合各層。

3.術(shù)后處理：術(shù)后引流量小于50 ml/d時拔管，早期鍛煉四肢功能，經(jīng)胸腔手術(shù)者鼓勵患者咳痰或吹氣球。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療(3H-R-E-S/9H-R-E)。術(shù)后1～2 周戴支具下床活動，需佩戴支具3個月。定期進(jìn)行脊柱X線攝影、ESR及肝腎功能復(fù)查。

三、術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：(1)手術(shù)時間及出血量；(2)術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月隨訪時脊柱后凸角度、ESR改善情況；(3)VAS評分；(4)脊髓神經(jīng)功能，以脊髓神經(jīng)損傷Frankel分級評價；(5)骨性愈合、融合標(biāo)準(zhǔn)參照Bridwell標(biāo)準(zhǔn)[4]：1級，骨塊融合，重塑完全，骨小梁存在；2級，骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區(qū)；3級，骨塊完整，上方或下方存在透亮區(qū)；4級，骨塊塌陷、吸收；(6)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。所有患者術(shù)后隨訪2年以上。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

45例患者手術(shù)時間為205～258 min，平均(230.27±15.86) min；術(shù)中出血量425～555 ml，平均(489.89±35.87) ml；所有患者傷口均一期愈合，均無竇道形成，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重和腦脊液漏等并發(fā)癥。

二、治療結(jié)果

術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級改善情況：術(shù)前為B級的7例患者中，4例恢復(fù)至E 級，3例恢復(fù)至D級；8例C級及15例D級的患者全部恢復(fù)至E 級。具體見表1。

患者術(shù)后3個月隨訪時的VAS評分為(0.89±1.67)分，較術(shù)前的(7.50±1.13)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前脊柱后凸角度為(33.93±7.01)°，術(shù)后1個月降低至(15.13±4.18)°，術(shù)后3個月進(jìn)一步降低至(15.07±3.45)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后3個月脊柱后凸角度較術(shù)前矯正(18.93±7.76)°；術(shù)前ESR為(69.75±14.62) mm/1 h，術(shù)后1個月降低至(28.82±7.53) mm/1 h，術(shù)后3個月進(jìn)一步降低至(13.16±5.27) mm/1 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表2。

所有患者隨訪24～70個月，平均(39.02±10.18)個月。術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，植骨均獲得融合，融合時間4～6個月，平均(4.56±1.32)個月，無內(nèi)固定松動及斷裂出現(xiàn)。典型患者見圖1～10。

討 論

一、手術(shù)適應(yīng)證

脊柱結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，在充分抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，徹底的病灶清除結(jié)合應(yīng)用內(nèi)固定是脊柱結(jié)核外科治療的新方向[5]。手術(shù)的目的是實現(xiàn)脊柱的即刻穩(wěn)定，防止植骨塊滑脫，促進(jìn)局部病變靜止和植骨融合，達(dá)到治愈的目的。同時內(nèi)固定可有效矯正脊柱后凸畸形，維持椎管的正常形態(tài)，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。脊柱結(jié)核前后聯(lián)合入路的手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)結(jié)核病灶侵犯到2個或2個以上的椎體或椎間盤，估計病灶清除后脊柱嚴(yán)重不穩(wěn)；(2)脊柱嚴(yán)重后凸畸形；(3)脊柱結(jié)核造成脊髓受壓，出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。

二、手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的選擇

脊柱結(jié)核病灶發(fā)生部位絕大多數(shù)為椎體(占99%以上)，從清理病灶角度來看，前路手術(shù)可以直接達(dá)到病變部位，較為徹底地清除結(jié)核性物質(zhì)(包括膿腫、干酪樣物質(zhì)、死骨和肉芽組織)[6-7]。采用前路病灶清除椎間鈦網(wǎng)植骨融合，可以更直接地?fù)伍_塌陷的椎體，提高后凸畸形的矯正率，并且有效地保持畸形矯正。前路椎體間植骨由于植骨位于前柱結(jié)構(gòu)，主要承受軸向壓力，因而更加容易達(dá)到牢靠的骨性融合，植骨融合的成功率更高[8-9]。

表1 45例患者術(shù)前、術(shù)后Frankel分級情況

表2 45例患者不同觀察時間點脊柱后凸角度、ESR、VAS評分情況

圖1～4 患者，男，61歲。圖1、2為術(shù)前正側(cè)位脊柱X線攝影，顯示胸11～12椎體椎間隙受侵變窄，椎體破壞；行病灶清除及前路鈦網(wǎng)填充植骨重建，后路釘棒固定術(shù)。圖3、4為術(shù)后6 個月正側(cè)位脊柱X線攝影，顯示鈦網(wǎng)及釘棒位置良好，植骨融合

圖5～10 患者，男，46歲。圖5、6為術(shù)前正側(cè)位脊柱X線攝影，顯示腰5椎體破壞；圖7為術(shù)前CT掃描圖片，顯示腰5椎體破壞；圖8為術(shù)前MRI，顯示腰5椎體破壞，椎體后壁受侵，病變組織侵入椎管。遂行病灶清除及前路鈦網(wǎng)填充植骨重建，后路釘棒固定。圖9、10為術(shù)后6個月正側(cè)位脊柱X線攝影，顯示鈦網(wǎng)及釘棒位置良好，植骨融合

雖然大多數(shù)脊柱結(jié)核可采用前路病灶清除術(shù)，同時進(jìn)行前路固定，但對于頸胸段、胸腰段和腰骶聯(lián)合部位的病灶，前路固定難度較大；多椎體或跳躍性病變及嚴(yán)重后凸畸形患者，前路固定困難、創(chuàng)傷大，也不適合使用前路內(nèi)固定，以前路病灶清除聯(lián)合后路固定為宜；在并發(fā)明顯化膿性細(xì)菌感染時，也應(yīng)避免行前路內(nèi)固定。本組患者均采用前路一期病灶清除鈦網(wǎng)植骨后路內(nèi)固定術(shù)。先行后路結(jié)核病灶上下相鄰正常椎體2～4對椎弓根螺釘固定，通過調(diào)節(jié)固定棒的折曲度矯正后凸畸形，撐開器撐開適當(dāng)恢復(fù)椎體間正常高度，然后前路清除結(jié)核病灶，經(jīng)前路再次適當(dāng)撐開后植入合適大小的鈦網(wǎng)。因為屬于跨多節(jié)段病灶，節(jié)段較長，脊柱內(nèi)固定棒有一定的彈性，前路可以適當(dāng)二次撐開，有利于鈦網(wǎng)植入后的嵌插穩(wěn)定。后路Wiltse入路可減少對脊柱后柱的損傷，經(jīng)后路固定后可以通過前路小切口清除病灶，減少損傷。脊柱融合后需取出后路內(nèi)固定物。

三、內(nèi)固定在脊柱結(jié)核手術(shù)應(yīng)用的安全性

早先的研究認(rèn)為在感染病灶中置入金屬異物會導(dǎo)致細(xì)菌黏附并形成黏多糖生物膜，妨礙感染控制，因此要避免在脊柱結(jié)核病灶中進(jìn)行前路內(nèi)固定[10]。此后，Talu等[11]研究顯示，與其他細(xì)菌相比，結(jié)核分枝桿菌對金屬的黏附力較差，所形成的黏多糖生物膜較少。因此，進(jìn)行結(jié)核病灶清除術(shù)后，在結(jié)核感染灶中行內(nèi)固定及鈦網(wǎng)植骨融合是相對安全的。Yilmaz等[12]和Benli等[13]研究表明，脊柱結(jié)核患者使用內(nèi)固定物安全有效。無論使用前路或后路內(nèi)固定物，包括感染和結(jié)核復(fù)發(fā)等，與內(nèi)固定物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率均很低，但結(jié)核分枝桿菌也會在內(nèi)植物表面形成菌落，在選擇前路應(yīng)用內(nèi)固定物時應(yīng)綜合考慮結(jié)核的控制情況，謹(jǐn)慎進(jìn)行。

Christodoulou等[14]采用鈦網(wǎng)植骨椎間內(nèi)固定，與支撐植骨相比，材料更為堅實可靠，且負(fù)荷承載主要在骨質(zhì)較為堅實的鄰近椎體的周圍皮質(zhì)骨上，較少發(fā)生沉降和移位，在畸形矯正和矯正角度維持上具有明顯的優(yōu)勢，為早期活動提供充分的穩(wěn)定和安全。鈦網(wǎng)的存在不會妨礙結(jié)核的控制及導(dǎo)致復(fù)發(fā)。此外，對于前路鈦網(wǎng)植骨是否松動的問題，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下問題：(1)上下椎體終板處理：終板完全去掉，發(fā)生下陷的幾率非常高；筆者的經(jīng)驗是終板打薄，剩余終板粗糙處理，以出現(xiàn)滲血為度；(2)鈦網(wǎng)植骨量：在鈦網(wǎng)植骨時建議由醫(yī)生自己操作，以往發(fā)現(xiàn)許多跟臺器械師填骨比較粗糙，骨量和緊密度均不夠。鈦網(wǎng)內(nèi)填骨一定要充分，緊密度適中。緊密判斷標(biāo)準(zhǔn)以鈦網(wǎng)網(wǎng)眼均充滿骨為宜，這樣可以避免鈦網(wǎng)發(fā)生沉降和移位。

四、關(guān)于抗結(jié)核藥物化療

脊柱結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，早期、足量、聯(lián)合、規(guī)律、全程用藥是抗結(jié)核藥物化療的原則。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的結(jié)核分枝桿菌大部分處于休眠狀態(tài)，對抗結(jié)核藥物不敏感，故對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療周期應(yīng)長于肺結(jié)核[15-16]。脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核藥物治療2～4周，待ESR<60 mm/1 h或有明顯下降，結(jié)核中毒癥狀改善后進(jìn)行手術(shù)。筆者認(rèn)為，通過臨床觀察，經(jīng)過4周以上正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，ESR下降仍然不明顯的患者，可能對抗結(jié)核藥物已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性，通過手術(shù)治療清除病灶，有利于結(jié)核病的控制。出現(xiàn)急性脊髓損傷的患者應(yīng)在抗結(jié)核藥物治療的同時，完善術(shù)前準(zhǔn)備后盡快手術(shù)。

志謝三峽大學(xué)統(tǒng)計教研室鄧國棟老師對本研究的統(tǒng)計學(xué)做了大量工作

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