男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征1例

黃 凱，彭 朋，秦永生，王大寧

女性運(yùn)動(dòng)員由于過(guò)度訓(xùn)練及嚴(yán)格控制體重，會(huì)存在進(jìn)食障礙、功能性下丘腦性閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松癥，稱(chēng)為女性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)，從事按體重分級(jí)或強(qiáng)調(diào)低體重項(xiàng)目(如長(zhǎng)跑、自行車(chē)、摔跤、體操、游泳、鐵人三項(xiàng)等)的男性競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員同樣可出現(xiàn)三種臨床征象[2, 3]，即低能量供應(yīng)(伴或不伴有進(jìn)食障礙)、低促性腺素性性功能減退癥和低骨密度，Tenforde等[4]將其定義為男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征，嚴(yán)重影響男性參訓(xùn)者的身心健康和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且三種征象不一定同時(shí)出現(xiàn)或伴隨其他非特異性癥狀、易誤診或漏診、檢出率低而未得到足夠重視。筆者總結(jié)分析武警某部1例確診為男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征患者的病史、診斷思路、治療方法與隨訪(fǎng)情況，以期為部隊(duì)預(yù)防及早期診治該疾患提供參考。

1 病例報(bào)告

患者，男，武警某部戰(zhàn)士，23歲，身高1.78 m，體重50.3 kg，體重指數(shù)(body mass index，BMI)15.9 kg/m2。周訓(xùn)練量24～30 h，日常膳食以素食為主。于2016-03健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白含量(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)稍低于正常值或處于正常值范圍下限，血清睪酮水平8.8 nmmol/L，略有下降，初步考慮過(guò)度訓(xùn)練與能量供應(yīng)不足造成的運(yùn)動(dòng)性貧血和低睪酮血癥，囑患者平衡膳食并調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷。2016-09患者訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)左側(cè)第2跖骨處疼痛，訓(xùn)練時(shí)加劇，因疼痛不能堅(jiān)持訓(xùn)練以及出現(xiàn)跛行而到醫(yī)院就診。查體可見(jiàn)患處軟組織腫脹，壓痛明顯伴縱向叩擊痛；X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)、骨膜增生及骨痂形成。初步診斷為跖骨應(yīng)力性骨折。問(wèn)診時(shí)患者自述恐懼訓(xùn)練，訓(xùn)練后疲勞恢復(fù)慢，持續(xù)肌肉酸痛，近期成績(jī)下降，晨勃消失以及勃起功能障礙等。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)RBC 2.5×1012/L，Hb 94 g/L，HCT 32.5%，總蛋白(TP)69.4 g/L，白蛋白(ALB)35.5 g/L，球蛋白(GLO)33.8 g/L，白蛋白/球蛋白比值(A/G)1.05，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良和貧血，但血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12基本正?？膳懦隣I(yíng)養(yǎng)性貧血(缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血)；(2)胃鏡、腸鏡檢查及腹部超聲檢查均未見(jiàn)明顯異常；(3)性激素水平，睪酮3.9 nmmol/L，黃體生成素(LH) <0.1 U/L，卵泡刺激素(FSH)0.2 U/L；(4)戈那瑞林興奮試驗(yàn)，肌肉注射100 μg戈那瑞林60 min后LH 5.8 U/L，提示性腺軸功能部分受損；(5)腦垂體MRI檢查示垂體體積和密度未見(jiàn)異常，無(wú)垂體瘤，嗅球與嗅束形狀規(guī)則；(6)進(jìn)食態(tài)度自評(píng)問(wèn)卷(EAT-26)評(píng)分為6分(0～10分)，提示未合并進(jìn)食障礙；(7)雙能X線(xiàn)骨密度儀(DXA)檢測(cè)骨密度Z值為-1.6，提示低骨密度。

根據(jù)患者癥狀、體征、問(wèn)卷調(diào)查、輔助檢查結(jié)果并結(jié)合其職業(yè)特征診斷為低能量供應(yīng)(未伴有進(jìn)食障礙)、貧血、低促性腺素性性功能減退癥、低骨密度、跖骨應(yīng)力性骨折，確診為男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征(貧血和應(yīng)力性骨折分別是低能量供應(yīng)和低骨密度的并發(fā)癥)。住院后給予短腿石膏管型固定、雄激素替代療法及一般支持性治療(抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)等)4周后，性激素水平明顯升高、貧血得到糾正，準(zhǔn)予出院。出院后囑其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并逐步調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷。2017-03隨訪(fǎng)，應(yīng)力性骨折基本痊愈，性腺激素水平和血常規(guī)亦恢復(fù)至正常水平，但DXA檢測(cè)骨密度Z值為-1.2，即仍存在低骨密度。

2 討 論

從事按體重分級(jí)或強(qiáng)調(diào)低體重項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員使用各種控制體重行為普遍存在?？刂企w重可導(dǎo)致能量供應(yīng)不足甚至引發(fā)心理疾病和進(jìn)食障礙。本例患者膳食結(jié)構(gòu)以素食為主，雖未患進(jìn)食障礙，但低能量供應(yīng)已引發(fā)貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷(降低訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練量)與平衡膳食是預(yù)防和改善低能量供應(yīng)相關(guān)病的首要原則。針對(duì)低能量供應(yīng)狀態(tài)，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)建議具有運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果(進(jìn)食障礙問(wèn)卷、身體成分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及相關(guān)血液生化檢查)提出營(yíng)養(yǎng)膳食的改進(jìn)和調(diào)整建議[4]。

低能量供應(yīng)和過(guò)度訓(xùn)練可誘發(fā)下丘腦-垂體-性腺(hypothalamic-pituitary-gonadal，HPG)軸功能紊亂，女性常發(fā)生功能性下丘腦性閉經(jīng)，而男性則缺乏客觀臨床表現(xiàn)[5]，一般采用HPG軸某些性激素(LH、FSH和睪酮)的變化或精液分析間接反映[6]，戈那瑞林興奮試驗(yàn)可進(jìn)一步確診。本例就診時(shí)血清睪酮、LH和FSH含量明顯下降，推測(cè)低能量供應(yīng)和過(guò)度訓(xùn)練導(dǎo)致的中樞(神經(jīng)系統(tǒng))與外周(睪丸)抑制是睪酮下降的主要原因，患者在使用雄激素替代療法后性激素水平迅速恢復(fù)。軍人常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性貧血，其原因與長(zhǎng)期訓(xùn)練誘導(dǎo)血漿容量增加導(dǎo)致血液稀釋有關(guān)，而非紅細(xì)胞生成減少或者慢性失血造成的，因此屬于假性貧血；真性貧血的發(fā)生率較低，其中鐵缺乏最常見(jiàn)。本例鐵代謝指標(biāo)正?？膳懦辫F性貧血，胃鏡和腸鏡檢查均未見(jiàn)異?？膳懦改c道慢性失血以及吸收不良，故推測(cè)低睪酮血癥則可能是貧血的原因之一。文獻(xiàn)[7]發(fā)現(xiàn)，老年人、代謝綜合征及男性性腺功能減退患者常合并貧血?；颊咴谘a(bǔ)充性激素后貧血糾正，進(jìn)一步證實(shí)雄激素與貧血的關(guān)系。雖然低促性腺素性性功能減退癥在男性運(yùn)動(dòng)員/軍人較為罕見(jiàn)，但對(duì)于從事強(qiáng)調(diào)低體重項(xiàng)目、使用控制體重手段或合并進(jìn)食障礙的運(yùn)動(dòng)員/軍人若發(fā)生貧血，在考慮營(yíng)養(yǎng)學(xué)因素同時(shí)應(yīng)排除HPG軸功能障礙[3]。

低能量供應(yīng)和性激素水平低下對(duì)骨健康造成負(fù)面影響。Tenforde等[8]發(fā)現(xiàn)，BMI≤17.5 kg/m2的男性青少年耐力運(yùn)動(dòng)員骨密度Z值≤-1，提示低BMI是骨密度下降以及骨應(yīng)力性損傷的重要危險(xiǎn)因素。由于骨密度下降，訓(xùn)練中易出現(xiàn)骨應(yīng)力性損傷(多為應(yīng)力性骨折)，且常為“男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征”的首發(fā)癥狀。本例以應(yīng)力性骨折收治入院，追查血液學(xué)(營(yíng)養(yǎng)和內(nèi)分泌)指標(biāo)與骨密度后發(fā)現(xiàn)并存低能量供應(yīng)、貧血、低促性腺素性性功能減退癥和低骨密度，確診為男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征，其中貧血和應(yīng)力性骨折分別是低能量供應(yīng)和低骨密度的并發(fā)癥。若就診時(shí)只考慮應(yīng)力性骨折則易忽略“三聯(lián)征”中其他組分而造成漏診，從而延誤治療、影響患者的健康水平和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。本病例提示，從事大負(fù)荷訓(xùn)練的職業(yè)軍人若反復(fù)發(fā)生骨應(yīng)力性損傷，往往預(yù)示其可能同時(shí)合并有飲食、內(nèi)分泌等方面的問(wèn)題，必要時(shí)追查性激素水平和骨密度[8]?；颊呓?jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與訓(xùn)練調(diào)整，雖然應(yīng)力性骨折明顯好轉(zhuǎn)，但DXA檢查Z值仍<-1，提示骨密度恢復(fù)至健康水平需要更為長(zhǎng)期的康復(fù)過(guò)程。所以為降低男性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征對(duì)參訓(xùn)者身心健康與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)造成的不良影響，積極采取預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為必要。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Nattiv A, Loucks A B, Manore M M,etal. American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad[J]. Med Sci Sports Exerc, 2007, 39(10): 1867-1882.

[2] Korsten R U, Seufert J, Dickhuth H H,etal. Hypogonadism and anemia in an athlete[J]. Int J Sports Med, 2012, 33(2): 154-156.

[3] Naessens G, Slypere J P, Dijs H,etal. Hypogonadism as a cause of recurrent muscle injury in a high level soccer player. A case report[J]. Int J Sports Med, 1995, 16(6): 413-417.

[4] Tenforde A S, Barrack M T, Nattiv A,etal. Parallels with the female athlete triad in male athletes[J]. Sports Med, 2016, 46(2): 171-182.

[5] 黃玉萍, 程守科, 秦士新，等. 健康成年男性性激素增齡性變化及分析[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2015, 26(7): 725-726.

[6] 李 輝, 王榮江, 王偉高. 男性性功能癥狀評(píng)分聯(lián)合游離睪酮水平診斷遲發(fā)性性腺功能減退癥的臨床研究[J]. 中國(guó)性科學(xué), 2015, 24(6): 5-8.

[7] Angelousi A, Larger E. Anaemia, a common but often unrecognized risk in diabetic patients: a review[J]. Diabetes Metab, 2015, 41(1): 18-27.

[8] Tenforde A S, Fredericson M, Sayres L C,etal. Identifying sex-specific risk factors for low bone mineral density in adolescent runners[J]. Am J Sports Med, 2015, 43(6): 1494-1504.