鼻飼飲食患者反流性食管炎內(nèi)鏡所見及臨床特征分析

李 濤,王 泳,陸 敏

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是指胃和(或)十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管黏膜的慢性炎性反應(yīng)，它是GERD的一種。臨床發(fā)現(xiàn)，因腦血管疾病等需要長期鼻飼飲食的患者有較高的檢出率，目前尚缺乏這一特殊群體RE臨床資料的觀察和分析。筆者旨在初步探討鼻飼飲食患者反流性食管炎的臨床特點及內(nèi)鏡表現(xiàn)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2005-01至2015-06我院接受胃鏡檢查的鼻飼患者232例，設(shè)為鼻飼組，檢出RE156例，年齡42～80歲，男86例，女70例，平均74.3歲。其中，腦血管病112例(71.8%)，顱腦外傷24例(15.3%)，帕金森病16例(10.2%)，口咽部腫瘤術(shù)后4例(2.5%)。鼻飼最長8年，最短1個月。選取同期80歲以上接受胃鏡檢查患者302例，設(shè)為高齡組，檢出RE75例，年齡80～92歲，平均86.2歲。所有患者均因出現(xiàn)消化道癥狀，或因既往上消化道疾病隨訪而接受胃鏡檢查，具有完整的病歷資料。

1.2 方法 將研究對象的胃鏡檢查結(jié)果和臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，分析比較其臨床和內(nèi)鏡相關(guān)特征。按照洛杉磯世界胃腸病大會的標(biāo)準(zhǔn)，將RE分為A、B、C、D四級：A級，≥1個食管黏膜損害，損害長度<5 mm；B級，≥1個黏膜損害，長度>5 mm，沒有融合性病灶；C級，食管黏膜破損有融合，但少于食管周徑的75%；D級，黏膜破損至少侵犯食管周徑的75%。將A、B級定為輕度RE，C級定為中度RE，D級定為重度RE。存在Barrett食管(BE)或食管狹窄也列入D級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗近似正態(tài)法，全部資料以SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RE檢出率 鼻飼組232例，檢出RE156例，檢出率67.2%；高齡組302例，檢出RE75例，檢出率24.4%，鼻飼組RE內(nèi)鏡檢出率明顯高于高齡組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.23，P<0.05)。

2.2 病變程度 參照洛杉磯世界胃腸病大會的標(biāo)準(zhǔn)，鼻飼組156例RE中，C+D級比例44.3%。高齡組75例RE中， C+D級比例30.6%。鼻飼組RE中重度患者比例高于高齡組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.43，P<0.05，表1)。

表1 兩組食管炎性病變程度比較 (n;%)

2.3 臨床癥狀 鼻飼組156例RE中，就診時的主要癥狀依次為嘔血黑便、惡心嘔吐、燒心反酸、上腹部不適或疼痛。高齡組75例RE中，就診時的主要癥狀依次為上腹部不適或疼痛、惡心嘔吐、燒心反酸、嘔血黑便。與高齡組相比，鼻飼組就診時主訴以嘔血黑便者占較大比例，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，典型的燒心反酸者則相對較少，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高齡組主訴上腹不適或疼痛者高于鼻飼組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組臨床癥狀發(fā)生率的比較 (n;%)

2.4 伴隨其他上消化道疾病 經(jīng)胃鏡檢查，兩組中部分患者同時合并其他上消化道疾病，根據(jù)所占比例依次為：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、食管裂孔疝和胃癌。其中鼻飼組患者合并胃潰瘍的發(fā)生率要顯著高于高齡組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高齡老年組患者合并萎縮性胃炎的發(fā)生率高于鼻飼組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；合并食管裂孔疝和胃癌發(fā)生率高于鼻飼組，但是組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組合并其他上消化道疾病的比較 (n;%)

3 討 論

3.1 RE的內(nèi)鏡高檢出率 RE是消化系統(tǒng)常見病之一。2008年，Li等[1]報道我國RE檢出率為7.5%，且隨年齡增長RE檢出率升高。相關(guān)研究表明，RE在老年人群中有較高的檢出率，其中吳曦等[2]發(fā)現(xiàn)90歲以上老年患者中RE的檢出率為26.0%。本研究結(jié)果提示高齡組(≥80歲)RE的檢出率24.4%，與文獻(xiàn)報道一致；而鼻飼組RE檢出率則高達(dá)67.2%，遠(yuǎn)高于高齡組，其可能原因如下：(1)胃管鼻飼。由于認(rèn)知原因，我國內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口術(shù)(percutaneous endo-scopic gastrostomy，PEG)的普及程度遠(yuǎn)不及國外，文獻(xiàn)[3]報道亞洲醫(yī)師對PEG的知曉率僅為47.1%，加之患者及其家屬的原因，目前胃管鼻飼仍是各種原因?qū)е峦萄使δ苷系K患者的主要營養(yǎng)方式。但是留置胃管會嚴(yán)重影響食管功能，導(dǎo)致胃食管反流。胃管會降低食管下端括約肌壓力、使賁門持續(xù)開放，導(dǎo)致胃食管反流，同時胃管還影響食管正常蠕動及廓清功能，延長酸暴露時間，加重反流物對食管的損傷，損傷程度與留置胃管的時間密切相關(guān)[4]，且胃管的直徑越大，對食管功能影響越大，反流越嚴(yán)重[5]。而Jung和Chen等[6,7]則將具有嚴(yán)重胃食管反流病的鼻飼患者，行PEG術(shù)，術(shù)后食管反流癥狀和黏膜損傷程度均明顯改善。(2)吞咽功能喪失。目前認(rèn)為吞咽唾液、重力作用及食管原發(fā)蠕動在正常人立位狀態(tài)時對食管反流物、尤其是酸性反流物的廓清起重要作用[8]。Wong等[9]也認(rèn)為正常食管蠕動缺乏是中國人異常酸暴露的主要原因。鼻飼組以腦血管病、顱腦外傷和帕金森患者居多，這些疾病導(dǎo)致患者吞咽功能喪失或廢用、食管正常蠕動缺乏，無法正常完成食管對反流物的廓清功能，尤其無法通過吞咽唾液、利用偏堿性的唾液來緩沖中和食管內(nèi)酸性殘留物，導(dǎo)致過度酸暴露，致使食管黏膜受損。(3)基礎(chǔ)疾病和藥物。鼻飼飲食組以腦血管病、顱腦外傷和帕金森患者居多，大部分合并高血壓、冠心病及糖尿病等疾病，同時需要服用如鈣離子拮抗藥、降糖藥、抗血小板和硝酸酯類藥物，這些藥物不僅直接損傷食管黏膜或使LES松弛，而且會導(dǎo)致胃腸蠕動減弱、排空延遲，更易促使RE的發(fā)生[10]。另外，這類患者均不同程度存在胃腸動力障礙，加之臥床、流食、便秘等諸多因素，均可導(dǎo)致反流加重，最終促成RE[11]。

3.2 食管黏膜損害嚴(yán)重 本研究結(jié)果提示鼻飼組RE患者的食管炎癥程度嚴(yán)重，C+D級比例高達(dá)44.3%，高于高齡組的30.6%(P<0.05)，也高于相關(guān)文獻(xiàn)報道。在RE高發(fā)人群文獻(xiàn)報道中，許田英等[12]報告80歲以上老年反流性食管炎C+D級比例為35.55%，李兆申報告繼發(fā)性RE(主要胃食管術(shù)后)中C+D級比例占38.1%，而普通人群中反流性食管炎C+D級比例僅為14.2%[13]。鼻飼患者食管黏膜損害程度嚴(yán)重，可能與如下原因有關(guān)：(1)長期留置胃管，使得食管括約肌功能減退、抗反流機(jī)制遭破壞，患者發(fā)生食管反流的頻率最高、黏膜損害也相對最重；(2)胃管在食管長期留置，摩擦或壓迫局部黏膜，破壞了食管黏膜表面的黏液層和上皮結(jié)構(gòu)的完整性，導(dǎo)致食管黏膜防御功能減弱，容易遭受反流物中攻擊因子的侵襲，造成食管黏膜損傷。同時胃管對局部黏膜的摩擦壓迫也直接導(dǎo)致或加重食管黏膜的損害[4,14]；(3)鼻飼患者涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病較多，大部分患者存在認(rèn)知障礙，不能明確表述因食管反流導(dǎo)致的不適癥狀，不能及時就醫(yī)，病程較長，就診時病情已經(jīng)相對較重，故內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜損害嚴(yán)重。部分患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)食管潰瘍并出血、穿孔或食管狹窄。本研究中1例高齡男性患者因腦血管病長期鼻飼，4年后出現(xiàn)嚴(yán)重食管下端狹窄，無法繼續(xù)留置胃管，后行PEG術(shù)，而類似病例在國內(nèi)外均有報道[15,16]。

3.3 缺乏典型臨床癥狀 反流性食管炎的臨床癥狀主要有燒心、反酸、胸骨后痛等，尤其燒心反酸是最主要癥狀。而本研究中鼻飼飲食組RE患者就診的首要臨床癥狀依次為嘔血黑便、上腹不適、惡心嘔吐、呃逆為主，而典型的燒心反酸及胸骨后疼痛則少見。鼻飼患者臨床癥狀不典型，可能與如下原因有關(guān)：(1)鼻飼患者涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病較多，大部分患者存在認(rèn)知障礙，患者不能準(zhǔn)確描述諸如燒心、反酸及胸痛等自我感知的不適癥狀，故就診時不以此作為主訴；(2)鼻飼患者合并胃潰瘍多見，因嘔血黑便、惡心嘔吐、呃逆等為主要臨床癥狀而就診者居多，而以燒心反酸為主訴者少見。

3.4 多伴隨其他上消化道疾病 胃鏡檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者除了RE之外，還伴隨其他上消化道疾病，根據(jù)所占比例依次為：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、食管裂孔疝和胃癌。其中鼻飼組患者合并胃潰瘍的發(fā)生率要高于高齡組(P<0.05)，原因未明，可能與胃潴留、藥物和胃管對胃內(nèi)黏膜直接損傷等因素有關(guān)。而高齡組患者合并萎縮性胃炎的發(fā)生率明顯高于鼻飼組(P<0.05)；合并食管裂孔疝和胃癌發(fā)生率也高于鼻飼組，但是經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異無顯著性(P>0.05)，這些差異可能與年齡因素有關(guān)。

與普通人群相比，RE在老年人中有較高的內(nèi)鏡檢出率和較為嚴(yán)重的黏膜損害，且隨著年齡增長，其檢出率隨之升高，黏膜損害也隨之加重[2,10,12]，故本研究將同期80歲以上高齡患者設(shè)為對照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，作為特殊群體，鼻飼患者RE的檢出率、中重度患者所占比例均顯著高于高齡患者，且臨床癥狀多不典型，并發(fā)癥多且嚴(yán)重。故醫(yī)護(hù)人員及患者監(jiān)護(hù)人對此類患者應(yīng)密切關(guān)注病情變化，加強(qiáng)相關(guān)干預(yù)措施，以預(yù)防食管潰瘍、出血、穿孔和狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同時，醫(yī)患雙方要提高認(rèn)識，權(quán)衡利弊，根據(jù)病情，及早行PEG術(shù)，以改善患者營養(yǎng)狀況和體質(zhì)量指數(shù)，同時減少因留置鼻飼管引起的反流性食管炎及肺部感染，提高患者生活質(zhì)量[17,18]。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Li W，Zhang S T，Yu Z L.Clinical and endoscopic features of Chinese reflux esophagitis patients [J].World Journal of Gastroenterology，2008，14(12)：1866-1871.

[2] 吳 曦，許 樂.90歲以上高齡老年人胃鏡檢查結(jié)果分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(12)：1300-1302.

[3] Zaherah Mohamed S F，Suraiya H S，Poi P J，etal.Long-term nasogastric tube feeding in elderly stroke patients：an assessment of nutritional adequacy and attitudes to gastrostomy feeding in Asians [J].J Nutr Health Aging，2012，16(8)：701-706.

[4] Barinagarrementeria R，Blancas Valencia J M，Teramoto M O，etal.Effect of nasogastric tube on esophageal mucosa[J].G.E.N，1991，45(2)：98-100.

[5] Noviski N，Yehuda Y B，Serour F，etal.Does the size of nasogastric tubes affect gastroesophageal reflux in children?[J].Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition，1999，29(4)：448-451.

[6] Jung S H，Dong S H，Chang J Y，etal.Percutaneous endoscopic gastrostomy prevents gastroesophageal reflux in patients with nasogastric tube feeding：a prospective study with 24-hour pH monitoring[J].Gut and Liver，2011，5(3)：288-292.

[7] Chen C N，Wu M S，Lien G S，etal.Influence of replacing percutaneous endoscopic gastrostomy for nasogastric tube feeding on gastroesophageal reflux disease with erosive esophagitis[J].Advances in Digestive Medicine，2016，3(2)：49-55.

[8] 王 虹,田 園,丁 燕.胃食管反流病的食管動力功能[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2010,32(4):465-469.

[9] Wong W M，Lam S K，Hui W M，etal.Pathophysiology of gastroesophageal reflux diseases in Chinese：role of transient lower esophageal sphincter relaxation and esophageal motor dysfunction [J].The AmericanJournal of Gastroenterology，2004，99(11)：2088-2093.

[10] 祁小鳴,陳恕之,周步良，等.老年人反流性食管炎臨床特點分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2012,21(10):933-935.

[11] 王桂玲.腦卒中后鼻飼患者胃食管反流病的臨床調(diào)查分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(17):83-84.

[12] 許田英,高志紅,段志軍.80歲以上老年反流性食管炎的臨床特征分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2010,19(2):157-159.

[13] 李兆申,徐曉蓉,許國銘，等.反流性食管炎的臨床特征分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(5):315-318.

[14] Jaafar M H，Mahadeva S，Morgan K，etal.Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric feeding in older individuals with non-stroke dysphagia：a systematic review[J].The Journal of Nutrition Health & Aging，2015，19(2)：190-197.

[15] 祝 琳,段宏偉.腦梗死后營養(yǎng)支持長期留置胃管導(dǎo)致食管下端狹窄一例[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2013,21(3):235-236.

[16] Yoon Y S，Kim J Y，Lee K J，etal.Balloon dilatation for an esophageal stricture by long-term use of a nasogastric tube：a case report[J].Annals of Rehabilitation Medicine，2014，38(4)：581-584.

[17] 高福生,劉 賓,王旭東.內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及胃管鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率的研究[J].中華全科醫(yī)師雜志,2016,15(3):182-185.

[18] 姜躍龍,李 鵬,李 巍,等.腦卒中后持續(xù)吞咽功能障礙患者經(jīng)評估后采用內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的療效分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2017,36(3):282-286.