脊柱神經(jīng)外科的現(xiàn)狀及展望

朱宏偉，倪 兵

神經(jīng)外科是診斷及治療中樞、周圍、自主神經(jīng)系統(tǒng)及其骨質(zhì)、供血結(jié)構(gòu)疾病的醫(yī)學(xué)。神經(jīng)外科包括顱腦外科、脊柱神經(jīng)外科、脊髓神經(jīng)外科和周圍神經(jīng)外科四部分，脊柱神經(jīng)外科是其中重要的組成部分。國際上最早的腰椎間盤及頸椎間盤突出手術(shù)都是由神經(jīng)外科醫(yī)師完成。脊柱作為脊髓和神經(jīng)根的支撐系統(tǒng)，其復(fù)雜性及疾病的多樣性遠(yuǎn)超顱骨；再加上人類直立行走的特殊性，脊柱隨著年齡的增長發(fā)生漸進(jìn)的退行性改變，故脊柱疾病的發(fā)生率很高。脊柱疾病的大部分癥狀都是脊髓或者脊神經(jīng)及其分支受累而產(chǎn)生的，無論是減壓、融合還是固定，其目的都是解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)神經(jīng)功能。脊柱和脊髓不能分成兩個(gè)問題來處理，須兼顧，不能有所偏頗。因此，神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該在脊柱脊髓疾患的診療中發(fā)揮更大的作用。

1 現(xiàn) 狀

國內(nèi)由于神經(jīng)外科專業(yè)起步晚于骨科的歷史原因，造成脊柱病變手術(shù)大多由骨科承擔(dān)。有學(xué)者總結(jié)了國內(nèi)13家神經(jīng)外科手術(shù)較多的醫(yī)院，2010-11至2011-11，脊柱脊髓手術(shù)(不包含脊髓血管病)僅占手術(shù)總量的6.5%[1]?？v觀歐美國家，脊柱神經(jīng)外科在脊柱手術(shù)中所占的份額在60%以上，與歐美國家的醫(yī)保導(dǎo)向有關(guān)。日本和韓國與歐美情況類似，香港和臺灣地區(qū)脊柱手術(shù)也是以神經(jīng)外科為主，尤其是臺灣地區(qū)神經(jīng)外科在脊柱手術(shù)中所占份額在80%以上[2]。他山之石，可以攻玉。我們積極借鑒發(fā)達(dá)國家或地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，努力跟蹤國際脊柱神經(jīng)外科發(fā)展趨勢，為廣大患者提供安全、有效和微創(chuàng)的脊柱神經(jīng)外科手術(shù)。

我國神經(jīng)外科長期以來重顱腦，輕脊柱脊髓，從很多縣市級醫(yī)院神經(jīng)外科基本等于腦外科就可見一斑。即便開展脊柱脊髓手術(shù)的神經(jīng)外科中心，往往重視神經(jīng)減壓和腫瘤切除，而相對不注重脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)和恢復(fù)。臨床碰到多節(jié)段椎板切除治療椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后脊柱后凸側(cè)彎畸形的患者不少，而這部分患者腫瘤往往為良性，后期的脊柱畸形給患者帶來的痛苦甚至超過腫瘤本身，處理也會相當(dāng)棘手。

在慢性疼痛治療領(lǐng)域，國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)師的治療手段相對落后，以至于慢性疼痛的患者絕大多數(shù)歸入疼痛科就診。慢性疼痛的產(chǎn)生必然有神經(jīng)系統(tǒng)參與，即無神經(jīng)則無疼痛，因此慢性疼痛歸根結(jié)底屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。而脊柱、脊髓在慢性疼痛的產(chǎn)生、調(diào)制上占據(jù)非常重要的作用，有多種脊髓、脊柱手術(shù)可以緩解慢性疼痛，而且這些手術(shù)也需要神經(jīng)外科醫(yī)師的參與。北京功能神經(jīng)外科研究所每年都會接收幾十例從疼痛科轉(zhuǎn)診的慢性頑固性疼痛患者，這些患者采用藥物、神經(jīng)阻滯、射頻等治療收效甚微，而對脊髓電刺激[3]、脊髓背根入髓區(qū)毀損[4]等手術(shù)反應(yīng)良好。目前國內(nèi)無論是疼痛科還是神經(jīng)內(nèi)外科，很多醫(yī)師對神經(jīng)外科能治療慢性疼痛還缺乏認(rèn)識。因此，若忽略脊柱脊髓，則無法全面治療慢性疼痛。

除此之外，由于顱內(nèi)腫瘤和血管病的發(fā)病率相對穩(wěn)定，神經(jīng)內(nèi)科溶栓、介入工作開展導(dǎo)致的患者分流，以及國家對酒駕等行為的大力打擊、工人工作條件的改善，使得顱腦外傷的發(fā)生率大幅下降，部分縣市級醫(yī)院神經(jīng)外科存在床位空置的狀況，因此促使神經(jīng)外科醫(yī)師大力開展脊柱神經(jīng)外科手術(shù)。

2 展 望

2.1 脊柱神經(jīng)外科的機(jī)遇 我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀完全符合該主要矛盾的具體表現(xiàn)。我國是人口大國，脊柱脊髓疾患者，特別是頸腰椎退變性疾病的發(fā)病率高，且隨著手機(jī)族、電腦族、開車族、低頭族等現(xiàn)代不良生活方式的聚集，發(fā)病率不斷上升并呈年輕化，而生活水平的提高又帶來對改善生存品質(zhì)的追求。

隨著生活水平提高，解除疼痛，提高生活質(zhì)量成為迫切需求，這里面有很多工作等待著神經(jīng)外科醫(yī)師去開展。美國2015年用于腰背痛的治療花費(fèi)接近2000億美元，相當(dāng)于葡萄牙一年的GDP[5]，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮，這也是巨大的市場?；颊呖偭吭谠黾?，可治療的疾病譜越來越寬，就醫(yī)意愿在上升，病種、基數(shù)和比例都在增加，這對脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展提出了很高要求，這也是一種難得的機(jī)遇。

2.2 發(fā)展方向 脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展，需要特色鮮明，以微創(chuàng)、精準(zhǔn)治療為主，開放手術(shù)為輔；神經(jīng)減壓和脊柱穩(wěn)定兼顧；注重脊柱運(yùn)動功能的保留。常見的病種及術(shù)式包括但不限于如下所列。

2.2.1 頸腰椎退行性疾病 常見于脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL)、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、退變性腰椎滑脫等[6]。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤突出切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumber discectomy，PELD)可于局麻直視下經(jīng)椎間孔摘除突出的髓核組織完成神經(jīng)根減壓，而非椎間盤內(nèi)間接減壓。該系統(tǒng)同樣也適用于后路椎板間隙手術(shù)，特別是髂棘過高、L5-S1突出物巨大的患者[7]。對部分椎板間隙明顯狹窄的L5-S1椎間盤突出患者，顯微鏡下半椎板或椎板間開窗椎間盤突出切除術(shù)仍然是一種比較好的方法。

同樣，頸椎后路內(nèi)鏡下椎間孔擴(kuò)大成形可治療單純神經(jīng)根型頸椎病。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)可治療頸椎反曲不嚴(yán)重的多節(jié)段脊髓型頸椎病，以及長節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤切除后的椎板復(fù)位。該術(shù)式采用微型鈦板支撐，擴(kuò)大了椎管有效空間，對椎間活動影響較小，隔絕了硬膜囊與后方肌肉群，減少了粘連可能，且術(shù)式簡單易行，適合剛開展脊柱神經(jīng)外科工作的單位。

未合并腰椎滑脫、腰椎曲度正常的單一節(jié)段腰椎管狹窄，可采用內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療，良好的鏡下動力系統(tǒng)有助于磨除部分椎板、擴(kuò)大椎間隙；鏡下激光可輕松氣化肥厚的黃韌帶，達(dá)到與開放手術(shù)相同的結(jié)果，特別適合高齡患者[8]。

內(nèi)鏡下脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支切斷 (dorsal endoscopic rhizotomy，DER)治療小關(guān)節(jié)源性腰腿痛，可直視下探查腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)支并加以切斷，療效優(yōu)于內(nèi)側(cè)支阻滯、射頻及非手術(shù)治療方法[9]。

2.2.2 慢性疼痛 疼痛治療是開展脊柱神經(jīng)外科的一個(gè)突破點(diǎn)。脊髓層面上可以開展多種術(shù)式治療慢性頑固疼痛。具體術(shù)式主要分為神經(jīng)毀損和神經(jīng)調(diào)控兩大類。

神經(jīng)毀損手術(shù)，如脊髓背根入髓區(qū)(dorsal root entry zone, DREZ)切開術(shù)治療臂叢神經(jīng)撕脫(brachial plexus avulsion)、后疼痛和脊髓損傷后疼痛(spinal cord injury pain)[4]；脊髓后正中點(diǎn)狀切開(Punctate midline myelotomy, PMM)治療癌性疼痛[10]。

四肢的復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)、殘肢痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、背部手術(shù)后疼痛(failed back surgery syndrome, FBSS)等可采用脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS)治療[3，11]；累及單支或<3支神經(jīng)根的周圍神經(jīng)損傷后疼痛可采用經(jīng)椎間孔區(qū)域周圍神經(jīng)電刺激(peripheral nerve stimulation, PNS)治療。

2.2.3 顱頸交界區(qū)病變 包括扁平顱底、寰枕融合、顱底凹陷、寰樞椎脫位、小腦扁桃體下疝畸形等。顱頸交界區(qū)域手術(shù)是脊柱神經(jīng)外科難點(diǎn)，整體難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，剛開展時(shí)最好需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)。須循序漸進(jìn)，積極穩(wěn)妥開展工作。熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)后過渡至側(cè)塊螺釘、椎弓根釘、枕骨釘?shù)裙潭ㄈ诤霞夹g(shù)。

2.2.4 椎管內(nèi)腫瘤及血管病 這屬于我國神經(jīng)外科的傳統(tǒng)領(lǐng)域之一，無明顯爭議，在此不予贅述。需要強(qiáng)調(diào)的是對脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)，如切除椎管腫瘤時(shí)，避免將椎板及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)全部咬除，可通過骨刀離斷椎板后，椎板復(fù)位、椎管擴(kuò)大成型等方法增加脊柱穩(wěn)定性，必要時(shí)椎弓根或側(cè)塊螺釘固定；椎體腫瘤術(shù)后，若骨質(zhì)切除較多，預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)壓縮骨折患者，可用骨水泥加固[12]。

3 開展神經(jīng)脊柱外科的建議

3.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證，采用個(gè)體化的治療方法，是脊柱神經(jīng)外科手術(shù)成功的前提。脊柱外科手術(shù)，特別是頸腰椎退變性疾病，外科治療的原則在于對癥、減壓、穩(wěn)定。對于無癥狀或輕癥患者，癥狀穩(wěn)定、發(fā)展緩慢的患者，以及癥狀與影像不一致患者，一般不建議手術(shù)；單一節(jié)段的病變，骨質(zhì)切除少，對穩(wěn)定性基本無影響的手術(shù)，不必刻意固定融合。

3.2 嫻熟的顯微外科技術(shù) 20世紀(jì)60年代，Yasargil等將顯微鏡應(yīng)用在神經(jīng)外科手術(shù)中。顯微操作是神經(jīng)外科的強(qiáng)項(xiàng)，用于脊柱手術(shù)也已經(jīng)多年。由于脊柱手術(shù)往往切口小而深，顯微鏡可以很好地提供照明和放大，熟練的鏡下操作有助于對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的充分減壓和保護(hù)。因此對涉及神經(jīng)根、硬膜囊、脊髓的操作盡可能使用顯微鏡。

需要注意的是，微創(chuàng)是手段，減壓是目的，過于追求微創(chuàng)而造成減壓不足是舍本逐末。同樣，微創(chuàng)不等小切口，一味強(qiáng)調(diào)小切口而加大深處關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的可能損傷是得不償失的[13, 14]。例如，頸椎病表現(xiàn)為單一節(jié)段的神經(jīng)根癥狀，則選擇后路內(nèi)鏡下椎間孔擴(kuò)大成形能有非常好的效果；而多節(jié)段且跳躍的重度后縱韌帶骨化造成的脊髓型頸椎病，就應(yīng)該首選開放椎管成形手術(shù)。

3.3 注重內(nèi)鏡操作 近幾年，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)得到了很大發(fā)展，開展單位較多，且以骨科和疼痛科為主。目前，整合了光源、水流灌注、攝像和操作孔的硬質(zhì)同軸脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，與通道顯微鏡輔助手術(shù)相比優(yōu)勢明顯。前者在持續(xù)流動水灌注下，視野更加清晰，且局麻手術(shù)能提供患者反饋，降低了神經(jīng)損傷的可能性。脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師都應(yīng)該掌握這項(xiàng)技術(shù)。但由于內(nèi)鏡手術(shù)整體視野狹小，對解剖、三維空間的理解要求高，無開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，建議不直接開展內(nèi)鏡手術(shù)，以免術(shù)中損傷硬膜囊神經(jīng)根等情況下而無法自救的情形。

3.4 完善手術(shù)器具及置入物配備 工欲善其事必先利其器。脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展離不開相關(guān)技術(shù)和設(shè)備。導(dǎo)航+術(shù)中影像(O-arm、術(shù)中CT、C形臂X線機(jī)、術(shù)中超聲等)是脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師手術(shù)中的另一雙眼睛。O-arm實(shí)時(shí)導(dǎo)航螺釘置入可實(shí)時(shí)觀察螺釘?shù)慕嵌群蜕疃龋杀苊庑g(shù)前CT資料與術(shù)中體位不吻合的缺點(diǎn)，大大提高了置入的精準(zhǔn)度和安全性，尤其是高頸段手術(shù)，同時(shí)可降低術(shù)者和患者的輻射劑量和次數(shù)[15-18]。目前，要做到所有單位都配備術(shù)中CT和導(dǎo)航還不太現(xiàn)實(shí)，但如果有高質(zhì)量技師能用C形臂X線機(jī)提供術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)的脊柱正側(cè)位片，很多胸腰椎手術(shù)也能順利開展。

沒有一勞永逸的技術(shù)，更沒有盡善盡美的設(shè)備，充分發(fā)揮各種設(shè)備的長處并應(yīng)用得當(dāng)，可取得最佳效果。例如，側(cè)向發(fā)光的術(shù)中激光可輕易將增生的黃韌帶、突出的椎間盤等軟組織結(jié)構(gòu)氣化，但對骨質(zhì)消除能力則相對較差；術(shù)中超聲骨刀則相反，可磨除增生的骨質(zhì)而對軟組織不會造成破壞，但由于操作頭無法彎曲對骨質(zhì)消除范圍受限；可變向磨鉆的出現(xiàn)極大提高了對骨贅的磨除效率。各種擴(kuò)張器、工作通道及牽開器的出現(xiàn)，提供了更好的顯露；人工骨、椎間融合器、人工椎間盤、經(jīng)皮釘棒置入系統(tǒng)等的出現(xiàn)，則更豐富了置入物的種類及個(gè)體化選擇范圍。

3.5 注重科室間合作 由于脊柱脊髓患者眾多，實(shí)際上不存在所謂不同科室爭搶患者的情況。淡化科室分割，專注疾病的綜合治療是發(fā)展的方向，有條件的醫(yī)院，成立多學(xué)科MDT合作模式。成立由神經(jīng)外科、骨科、康復(fù)科、疼痛科和麻醉科等醫(yī)師共同組成的疼痛和脊髓脊柱治療單元，相互取長補(bǔ)短，對患者采取綜合治療，可顯著提高患者滿意率，也有助于培養(yǎng)多面手醫(yī)師，是今后脊柱疾病診療的趨勢。

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