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    心房顫動(dòng)伴或不伴心力衰竭患者的死亡危險(xiǎn)因素分析

    2018-03-06 01:46:00馮廣迅楊艷敏朱俊梁巖張晗邵興慧王娟田力黃畢
    中國(guó)循環(huán)雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:急診科房顫心衰

    馮廣迅,楊艷敏,朱俊,梁巖,張晗,邵興慧,王娟,田力,黃畢

    心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上常見(jiàn)的心律失常,人群中的發(fā)病率為1%~1.5%[1],我國(guó)30~85歲居民中房顫的患病率為0.77%,推測(cè)目前約800萬(wàn)房顫患者[2],隨著人口老齡化,其發(fā)病率將持續(xù)升高[3]。心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段,人群中發(fā)病率約2%[4],同樣,隨著人口老齡化及心臟疾病治療的進(jìn)步,心衰患者日趨增多。心衰和房顫關(guān)系密切,這兩種疾病具有相同的人口學(xué)特征,其危險(xiǎn)因素多數(shù)也相同,如高血壓、心肌梗死和瓣膜性心臟病等,且這兩種疾病互為因果,并相互作用,增加患者的死亡率[5]。目前,關(guān)于房顫合并心衰患者的疾病特征、治療方式及預(yù)后危險(xiǎn)因素尚不明確。因此,本研究通過(guò)分析中國(guó)20家醫(yī)院急診房顫注冊(cè)研究的1年隨訪數(shù)據(jù),了解伴有或不伴有心衰的房顫患者疾病特征、治療現(xiàn)狀,并分析影響死亡的危險(xiǎn)因素,為不同類型房顫患者的治療提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    中國(guó)急診房顫注冊(cè)研究以急診科為基礎(chǔ),于2008-11至2011-10在全國(guó)20家醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院14家,二級(jí)醫(yī)院6家)連續(xù)入選任何原因急診就診的房顫患者2 015例,平均年齡(69±13)歲,男性911例。根據(jù)是否伴有心衰將患者分為伴心衰組(n=753)和不伴心衰組(n=1 263)。

    入選標(biāo)準(zhǔn):(1)患者在急診科有房顫記錄(心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)測(cè)記錄圖、起搏器心電圖等);(2)患者同意參加本研究,包括房顫作為次要診斷的患者(如因心衰或肺炎等就診的患者)。排除先前已經(jīng)登記入選此項(xiàng)研究的患者。該研究獲得各參與中心所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

    記錄患者的一般臨床特征(年齡、性別、心率、血壓、體重指數(shù)等)、既往病史[冠心病、心衰、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)等]、藥物治療(利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、抗心律失常藥、抗凝藥等)。其中,心衰定義為一種臨床綜合征,病史上有氣短或疲乏的特定癥狀,體格檢查可有水腫或啰音等征象[6]。

    所有患者均接受1年隨訪,隨訪的方式包括電話、門診或獲取診療記錄的方式,記錄患者的終點(diǎn)事件、房顫接受的治療手段等。本研究的終點(diǎn)事件為1年的全因死亡。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:全部數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組差異比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用Pearson χ2檢驗(yàn)。分別應(yīng)用單變量和多變量Cox回歸模型分析評(píng)價(jià)1年死亡的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2 015例房顫患者的基線資料及院內(nèi)治療情況(表1)

    與不伴心衰組比,伴心衰組男性少、心率慢、體重指數(shù)低、既往高血壓史及甲狀腺功能亢進(jìn)史患者比例低、鈣拮抗劑及胺碘酮使用率低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。與不伴心衰組比,伴心衰組CHADS2積分高,既往心肌梗死、冠心病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、左心室肥厚、吸煙史、左心室功能障礙、癡呆/認(rèn)知功能障礙、肺氣腫/COPD、瓣膜手術(shù)及大出血史比例高,利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、地高辛、阿司匹林及華法林的使用率高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

    表1 2 015例房顫患者的基線資料及院內(nèi)治療情況[例(%)]

    2.2 1 991例隨訪成功患者1年內(nèi)治療情況 (表2)

    表2 1 991例隨訪患者1年內(nèi)治療情況[例(%)]

    2 015例患者中,24例失訪,1 991例隨訪成功。隨訪期間,與不伴心衰組比,伴心衰組節(jié)律控制藥物及氯吡格雷使用率較低,室率控制藥物及華法林使用率較高(P均<0.05)。伴心衰組死亡及大出血發(fā)生率均高于不伴心衰組(P均<0.05)。兩組患者卒中事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.3 Cox回歸分析死亡危險(xiǎn)因素

    在所有患者中,Cox回歸分析顯示,心衰是房顫患者1年死亡事件的危險(xiǎn)因素(HR=1.50,95%CI:1.17~1.92,P=0.001)。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),不伴心衰組中,年齡(HR=1.09,95%CI:1.07~1.11,P<0.001)、 心 率(HR=1.011,95%CI:1.005~1.017,P<0.001)、房顫作為入院次要診斷(HR=1.63,95%CI: 1.13~2.35,P=0.01)及合并 COPD(HR=2.18,95%CI:1.47~3.22,P<0.001)與 1 年死亡率呈正相關(guān);而在伴心衰組中,年齡(HR=1.05,95% CI:1.03~1.07,P<0.001)、體重指數(shù)(HR=0.92,95%CI:0.88~0.96,P<0.001)、收縮壓(HR=0.991,95%CI:0.984~0.998,P=0.012)及房顫作為入院次要診斷(HR=2.50,95%CI:1.48~4.21,P=0.001)與患者 1年死亡率呈正相關(guān)。

    3 討論

    房顫和心衰具有共同的危險(xiǎn)因素,常合并存在[7],并相互作用[5,8,9],從而導(dǎo)致預(yù)后不良[10]。本研究發(fā)現(xiàn),伴與不伴心衰組患者具有不同疾病特征。伴心衰組合并基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素較多,病情較重,CHADS2評(píng)分較高,需更積極治療急性并發(fā)癥,并強(qiáng)調(diào)早期抗凝,降低血栓栓塞事件發(fā)生[8]。不伴心衰組合并高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)患者比例較高,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、常規(guī)行甲狀腺檢查,積極糾正可能的誘因,對(duì)預(yù)防房顫的發(fā)生可能有一定價(jià)值。

    本研究發(fā)現(xiàn),伴心衰組患者基線和1年隨訪時(shí)華法林應(yīng)用率為分別為20.8%和17.7%,遠(yuǎn)低于同期歐美國(guó)家數(shù)據(jù)[11],而使用抗血小板藥物比例較高,反映出目前我國(guó)房顫患者抗凝治療上的不足?;€時(shí),伴心衰組應(yīng)用ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和β受體阻滯劑比例分別為38.4%、18.6%和50.5%,使用地高辛控制心室率比例為64.4%,這也不符合目前指南建議[12]。由此可見(jiàn),我國(guó)慢性房顫伴心衰患者的循證藥物治療仍需要加強(qiáng)。

    本研究顯示,伴心衰組患者大出血的發(fā)生率無(wú)論在基線治療還是1年隨訪時(shí),都較不伴心衰組患者比例增高。原因考慮與心衰患者多合并多臟器功能障礙,尤其是肝腎功能異常有關(guān)。有研究顯示,心衰合并肝功能損害的患者既往有慢性心衰病史的占39%~70%[13-15],心衰患者肝靜脈壓力升高、肝臟血流灌注減少和動(dòng)脈血氧飽和度的降低,可能是導(dǎo)致肝功能異常的原因[16]。另外,一些有肝功能損傷的藥物包括低分子肝素、胺碘酮等應(yīng)用,也可能加重肝臟損害。肝細(xì)胞功能受損引起凝血因子和白蛋白合成減少[17],進(jìn)而影響心衰患者凝血功能。另一方面,ADHERE研究顯示,心衰合并慢性腎臟疾病約為30%[18],心衰患者的低心排導(dǎo)致腎臟血流灌注減少,腎小球?yàn)V過(guò)率減少,同時(shí),大劑量利尿劑的應(yīng)用也會(huì)導(dǎo)致腎損傷加重。腎功能不全會(huì)增加出血事件發(fā)生,一部分是因?yàn)榛颊弑旧淼母吣隣顟B(tài)和血小板功能異常,其他原因包括與腎功能不全導(dǎo)致的體內(nèi)毒素堆積、難以控制的高血壓、糖尿病相關(guān)[19]。因此,心衰患者合并肝、腎功能不全,有可能是導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。由于本研究是觀察性研究,未對(duì)患者治療進(jìn)行干預(yù),也未對(duì)兩組患者基線及隨訪1年時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的肝腎功能、血常規(guī)及凝血功能等監(jiān)測(cè),有待于今后進(jìn)一步研究。

    有報(bào)道,室率控制或節(jié)律控制并不改善房顫患者預(yù)后,這兩種治療策略對(duì)心衰合并房顫患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力的改善相似[20]。但在實(shí)際臨床實(shí)踐中,兩組患者應(yīng)用室率控制藥物比例均顯著高于使用節(jié)律控制的比例,考慮可能與節(jié)律控制較為困難,且臨床實(shí)踐中更加重視長(zhǎng)期應(yīng)用節(jié)律控制藥物的副作用有關(guān)[21]。

    本研究表明,伴心衰組患者合并更多的危險(xiǎn)因素,CHADS2評(píng)分較高,因而預(yù)后較差,這也與既往研究結(jié)論一致[10],這也再次提示我們,在實(shí)際臨床實(shí)踐中應(yīng)積極治療此類患者,從而改善預(yù)后[5,8-9]。此外,心衰本身是房顫患者卒中事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但本研究中,兩組患者卒中事件發(fā)生率無(wú)明顯差別,考慮可能與隨訪時(shí)間短,卒中事件發(fā)生率較低有關(guān),更長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)將有助于證實(shí)其相關(guān)性。

    本研究還證實(shí),伴或不伴心衰組患者1年死亡事件危險(xiǎn)因素各不相同。如心率快與COPD只在不伴心衰組提示與1年死亡率呈正相關(guān),這與既往的結(jié)論一致[22-24],究其機(jī)制為,房顫患者心房有效收縮功能喪失,左心室舒張末壓降低,心排出量下降約25%。心率加快有助于維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽?,而過(guò)度降低心率可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化。而收縮壓及體重指數(shù)水平則與伴心衰組1年死亡率呈正相關(guān),多種心血管疾病中均已發(fā)現(xiàn)這種“肥胖悖論”,并進(jìn)一步證實(shí)了控制血壓的重要性。值得注意的是,兩組患者中以房顫作為次要診斷的患者預(yù)后均較差[25],這是因?yàn)橐苑款澴鳛榇我\斷的患者,可能因合并的心衰、肺炎及心肌梗死入院,本身代表病情較重,預(yù)后更差,故而臨床中需針對(duì)患者的主要診斷予以治療??偠灾?,對(duì)于房顫患者,如果心功能正常,應(yīng)積極控制心率,治療合并的其他疾??;如果合并心衰,尤其是心率不快時(shí),優(yōu)化抗凝和抗心衰藥物治療可能對(duì)預(yù)后更重要。

    總之,本研究分析了伴或不伴心衰的中國(guó)急診房顫患者的臨床特征、治療及預(yù)后的差異,并探討了不同患者中1年死亡事件的危險(xiǎn)因素,從而為不同患者的個(gè)體化治療提供了依據(jù)。

    中國(guó)急診房顫注冊(cè)研究組成員(按照中心號(hào)順序排名):

    中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院急重癥中心(朱俊、楊艷敏、劉堯、張晗、邵興慧),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科(李春盛),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病干診科(白小涓、張子新、劉珊珊),山東省青島市立醫(yī)院急診科(張放、齊德光、原鵬),河北省白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科(李俊峽、米曉麗),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科(陸一鳴、於平、童建菁),湖北省武漢中心醫(yī)院急診科(唐漢生、劉顯灼、戴艷),華中科技大學(xué)附屬武漢協(xié)和醫(yī)院急診科(韓繼媛),四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科(何慶),廣東省人民醫(yī)院急診科(曾紅科、鄧宇瑁),廣東省廣州市第一人民醫(yī)院急診科(盧建華),黑龍江省齊齊哈爾市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科(王書清、宋炳慧),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科(趙麗),山東省青島市立醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)科(張華),山東省平度市人民醫(yī)院急診科(于鵬飛),上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院急診科(惠小平),四川省川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科(劉世平),湖北省宜昌第一醫(yī)院急救中心(張希洲),四川省成都市第六人民醫(yī)院急診科(辜小丹),河北省廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科(昝朝霞)

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