經(jīng)皮主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)在鈣化型重度主動脈瓣狹窄合并左心功能不全患者中的臨床應(yīng)用

王斌，蘇茂龍，邱風(fēng)，賴可可，溫紅梅，王建，王焱

鈣化型主動脈瓣狹窄（AS）在臨床常見，在大于75歲的人群中AS的患病率高達(dá)12.4%，其中重度AS的患病率可達(dá)3.4%[1]。外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）是治療AS的首選策略，隨著經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）的發(fā)展，TAVI已成為AS患者的重要治療手段[2，3]。經(jīng)皮主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBAV）早期并發(fā)癥發(fā)生率高及長期預(yù)后欠佳，臨床應(yīng)用較少，近年來，隨著PBAV技術(shù)不斷優(yōu)化，手術(shù)安全性大大提高，國外PBAV被廣泛應(yīng)用于SAVR或TAVI的術(shù)前橋接治療[4]。國內(nèi)PBAV技術(shù)應(yīng)用報道較少。本研究隨訪觀察了PBAV在重度AS合并心功能不全患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2014-12至2017-02在廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院就診并行PBAV的重度AS患者15例。PBAV術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）重度AS患者，符合超聲心動圖的重度AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[主動脈瓣瓣口面積（AVA）＜1.0 cm2或平均跨瓣壓差（MeanPG≥40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）]，且無中度以上主動脈瓣反流；（2）紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ級，或合并心原性休克，且藥物治療效果欠佳；（3）外科醫(yī)生會診認(rèn)為不適合SAVR或患者暫拒絕接受SAVR；（4）當(dāng)前暫無條件行TAVI（缺乏相關(guān)器械或患者條件不允許）；（5）患者簽署PBAV知情同意書。所有患者無論后續(xù)采用何種治療過程均進(jìn)行持續(xù)的臨床隨訪，所有患者PBAV前、術(shù)后即刻及出院前行超聲心動圖檢查。

手術(shù)過程：手術(shù)在導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行，消毒鋪巾，按照PBAV術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行[5]。擴(kuò)張即刻經(jīng)胸超聲心動圖測定主動脈瓣反流情況，隨后交換為豬尾導(dǎo)管后測定跨主動脈瓣壓差，結(jié)束手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為反流明顯加重或跨瓣峰值壓差下降約50%。

觀察指標(biāo)及隨訪：記錄患者圍手術(shù)期的血流動力學(xué)參數(shù)，包括術(shù)前峰值跨瓣壓差、術(shù)后即刻峰值跨瓣壓差。圍手術(shù)期并發(fā)癥情況，包括出血、卒中、血管相關(guān)并發(fā)癥、心律失常（包括需要起搏器植入）、心臟壓塞、腎功能損害、心肌梗死、瓣環(huán)破裂、主動脈瓣反流加重及死亡。術(shù)前及出院前心功能狀況，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平。超聲心動圖參數(shù)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD），左心室收縮末期內(nèi)徑（LVSD），跨主動脈瓣最大流速（Vmax，m/s），主動脈瓣峰值跨瓣壓差（MaxPG，mmHg），平均跨瓣壓差（mmHg），AVA（cm2），主動脈瓣反流情況。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。正態(tài)計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)） 表示，計數(shù)資料以百分比表示。手術(shù)前、后計量資料比較采用配對t檢驗或者秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者基線情況：共納入15例（男性6例）重度AS合并心功能不全患者，其中12例術(shù)前為NYHA心功能 Ⅳ級，3例NYHA心功能 Ⅲ級。平均年齡（77.8±9.4）歲，體重指數(shù)（BMI）（21.4±2.4）kg/m2。15例患者中，2例患者術(shù)前合并心原性休克，1例術(shù)前經(jīng)歷心原性猝死，1例術(shù)前表現(xiàn)為勞累型心絞痛。6例為姑息性手術(shù)，9例為過渡性措施（1例為非心臟手術(shù)術(shù)前過渡）。15例患者中合并高血壓病8例，糖尿病3例，冠心病4例，陳舊性心肌梗死2例，既往起搏器植入3例，合并外周動脈粥樣硬化2例，其中嚴(yán)重頸內(nèi)動脈狹窄1例，合并慢性阻塞性肺疾病5例，合并慢性腎功能不全6例，合并肺動脈高壓4例，合并貧血3例（血紅蛋白低于9 g/dl）。15例中有6例因藥物無法控制的心力衰竭而行緊急手術(shù)。所有患者美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分（11.9±7.2）%，其中10例STS評分＞8%，術(shù)前主動脈瓣瓣口面積為（0.51±0.12）mm2，兩例患者術(shù)前存在中度主動脈瓣反流，LVDD為（53.8±9.0）mm，LVSD 為（40.8±12.2）mm， LVEF 為 0.48±0.19，其中6例患者LVEF＜0.4，術(shù)前超聲評估主動脈瓣瓣環(huán)徑（21.1±1.2）mm，二葉式主動脈瓣8例。

圍手術(shù)情況：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，球囊的選擇以經(jīng)胸超聲測定的瓣環(huán)徑為參照，初始球囊直徑參考瓣環(huán)徑減2 mm，若鈣化嚴(yán)重或為二葉式瓣則再減1 mm，平均瓣環(huán)徑/最大球囊直徑比值1.08±0.07，平均擴(kuò)張（2.6±1.3）次。1例為緊急PBAV，該患者合并心原性休克，術(shù)前已行心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)為室性逸博心律，血壓基本為0 mmHg，術(shù)中未植入臨時起搏器，以18 mm×40 mm球囊擴(kuò)張后繼續(xù)心肺復(fù)蘇約5 min后，自主心律及血壓恢復(fù)。術(shù)中以超聲出現(xiàn)主動脈瓣反流加重或有創(chuàng)跨瓣壓差下降接近50%作為手術(shù)終止條件。15例患者使用動脈鞘管，主動脈瓣環(huán)徑，球囊直徑，擴(kuò)張次數(shù)，起搏頻率及術(shù)前術(shù)后導(dǎo)管測壓情況詳見表1。

表1 15例患者經(jīng)皮主動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)中相關(guān)參數(shù)

15例PBAV均成功。術(shù)后，即刻有創(chuàng)峰值跨瓣壓差由術(shù)前的（75.0±24.0）mmHg降至（39.8±14.2）mmHg（P＜0.01）（因 1 例患者術(shù)前壓差為 0 mmHg，僅統(tǒng)計其余14例患者），術(shù)后即刻超聲心動圖提示峰值跨瓣壓差由術(shù)前的（101.3±30.4）mmHg降至（52.0±17.0）mmHg（P＜0.01），平均跨瓣壓差由術(shù)前（62.4±19.0）mmHg降至（33.5±10.5）mmHg（P＜0.01；表2）。15例患者中1例術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)絲相關(guān)的室性心動過速，2例術(shù)后出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，其中1例為一過性，1例術(shù)后3天發(fā)生缺血性卒中。

表2 15例患者術(shù)前、術(shù)后即刻及出院前超聲心動圖及相關(guān)參數(shù)比較

表2 15例患者術(shù)前、術(shù)后即刻及出院前超聲心動圖及相關(guān)參數(shù)比較

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會；-：未獲取相關(guān)數(shù)據(jù)；#：以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。與術(shù)前比較**P＜0.01；與術(shù)后即刻比較△△P＜0.01

出院時情況（表2）:15例患者均好轉(zhuǎn)出院，超聲心動圖評估跨主動脈瓣最大流速為（4.20±0.75）m/s，與術(shù)前（4.98±0.76）m/s比較明顯下降（P＜0.01），峰值跨瓣壓差（72.9±23.3） mmHg，與術(shù)前（101.3±30.4）mmHg比較明顯下降（P＜0.01）。平均跨瓣壓差（44.9±15.1）mmHg，與術(shù)前（62.4±19.0）mmHg比較明顯下降（P＜0.01）。NT-proBNP由術(shù)前（13 889±12 303）pg/ml降至出院前（5 412± 4 923）pg/ml（P＜0.01），NYHA 心 功能分級由術(shù)前Ⅳ級（Ⅲ，Ⅳ）改善至Ⅱ級（Ⅱ，Ⅲ）（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。LVDD、LVSD、LVEF與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

隨訪情況：所有患者無限期隨訪，平均隨訪（10.9±7.1）個月（3～27個月），其中3例患者分別于PBAV后1個月、3個月及9個月接受TAVI。1例患者PBAV后1周接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。1例患者術(shù)后5個月因無法糾正的自身免疫性溶血性貧血死亡。余10例患者中，4例擬擇期行TAVI，另6例中2例因高齡（93歲和88歲）、3例因家屬意愿、1例因血管入路欠佳選擇姑息性PBAV。截止目前，心功能穩(wěn)定，NYHA心功能 Ⅱ～Ⅲ級。

3 討論

早在1986年，Cribier等[6]首次報道成功應(yīng)用PBAV治療鈣化型重度AS，盡管隨后一段時間出現(xiàn)了PBAV術(shù)的小高峰，但NHLBI和Mansfield多中心注冊研究發(fā)現(xiàn)PBAV并發(fā)癥發(fā)生率高（分別為31.0%和20.5%）[7-9]，再狹窄率高且并不提高患者的中長期生存率[10]，故多年來大家對PBAV的臨床使用較為謹(jǐn)慎。隨著PBAV技術(shù)的改進(jìn)，尤其是TAVI普及，PBAV術(shù)近年來被廣泛應(yīng)用于SAVR或TAVI術(shù)前過渡性治療以及高?；颊叩墓孟⑿灾委?。

在并發(fā)癥方面，Cribier團(tuán)隊回顧了2005至2008年323例PBAV術(shù)的住院期間總并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%，其中圍術(shù)期死亡8例（2.5%），腦卒中6例（1.8%），主要外周血管并發(fā)癥5例（1.5%），瓣環(huán)破裂1例（0.3%），重度主動脈瓣反流5例（1.5%），安裝心臟永久起搏器2例（0.6%）[11]。Khawaja等[12]報道英國14家中心2003年到2010年423例的PBAV并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，其中死亡率2.4%，輸血率1.2%，心包填塞發(fā)生率1.0%，卒中發(fā)生率1.0%，需要外科干預(yù)的血管并發(fā)癥發(fā)生率1.0%，冠狀動脈栓塞發(fā)生率0.5%，永久起搏器植入0.2%。本研究的15例患者中未發(fā)生住院期間死亡，主要相關(guān)并發(fā)癥為1例伴有嚴(yán)重頸動脈及顱內(nèi)動脈病變的患者術(shù)后3天出現(xiàn)缺血性卒中，由此可見當(dāng)前的技術(shù)條件下PBAV是安全的。

一些術(shù)者擔(dān)心PBAV術(shù)會導(dǎo)致急性主動脈瓣關(guān)閉不全（AAR），較早的Mansfield注冊研究中報道AAR的發(fā)生率僅1%[9]，與Cribier團(tuán)隊報道的1.5%接近[1]，多數(shù)PBAV注冊研究報道術(shù)后出現(xiàn)AAR的比例 1%～2%[4,13]。Dall'Ara等[14]回顧了 2000年后1 517例PBAV， 其AAR的發(fā)生率僅為1.7%（26/1 517），其中8例患者數(shù)分鐘后AAR自行明顯緩解，余18例AAR患者中，13例（72.2%）可通過操作豬尾導(dǎo)管把瓣葉歸位，反流明顯減少，僅5例（0.3%）患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的主動脈瓣反流。本研究15例患者術(shù)后均未出現(xiàn)主動脈瓣反流加重的情況，由此可見對鈣化性重度AS患者行PBAV術(shù)出現(xiàn)AAR的概率相對較低。

在療效方面，多項臨床研究均明確顯示PBAV術(shù)可在短期內(nèi)改善合并心功能不全的重度AS患者的癥狀[9,10,15]。Khawaja等[12]發(fā)現(xiàn)PBAV術(shù)后37%的LVEF＜0.4的AS患者LVEF明顯改善， 另有研究發(fā)現(xiàn)，低LVEF的AS患者PBAV后可成功過渡到SAVR或TAVI并可獲得良好的臨床預(yù)后[16]，還有研究顯示PBAV術(shù)較多巴酚丁胺負(fù)荷試驗更能預(yù)測TAVI后LVEF的改善[17]，本研究的結(jié)果顯示對于合并心功能不全的重度AS患者給予積極的PBAV術(shù)是安全有效的。PBAV不僅可以作為TAVI/SAVR禁忌的或預(yù)期壽命有限的重度AS患者緩解癥狀的有效手段，還可為需行非心臟手術(shù)或TAVI/SAVR術(shù)前的重度AS的過渡性措施，并可為最終治療措施尚不明確的重度AS患者的有效評估手段。目前，國內(nèi)的TAVI手術(shù)剛剛起步，PBAV的經(jīng)驗較少，國內(nèi)阜外醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院及我們團(tuán)隊分別報道過PBAV處理老年鈣化性主動脈瓣病變的安全性及有效性[5,18,19]，相信隨著TAVI手術(shù)的逐漸普及，PBAV術(shù)經(jīng)驗的積累，PBAV在我國應(yīng)有更廣闊的應(yīng)用前景。

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