谷氨酰胺顆粒復合腸內(nèi)營養(yǎng)對嚴重多發(fā)傷患者免疫功能及預后的影響

史科佳 葉森 史丹寧 汪正權(quán) 李子龍

隨著社會進步，多發(fā)傷患者日益增多。雖然及時的外科手術(shù)與全身營養(yǎng)支持、抗感染、維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療明顯提高患者的存活率，但后期膿毒癥發(fā)生率仍高達10.2%，嚴重影響多發(fā)傷的預后［1］。因此，改善多發(fā)傷后患者機體免疫、降低膿毒癥發(fā)生率極為重要。免疫營養(yǎng)通過在營養(yǎng)配方中添加特定的營養(yǎng)素，如谷氨酰胺、ω-3不飽和脂肪酸，不僅能為機體提供能量和底物，且能維持正常、適度的免疫反應，減輕有害或過度的炎癥反應，其臨床價值已在膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、重癥胰腺炎等危重癥中得以證實［2-3］。本文評價谷氨酰胺顆粒復合腸內(nèi)營養(yǎng)對嚴重多發(fā)傷患者免疫功能及預后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用單中心、隨機、單盲對照研究。2016年7月至2017年6月本院急診ICU嚴重多發(fā)傷患者44例，男28例，女16例；年齡27～63歲。2例患者自行出院（失訪），2例患者觀察過程中出現(xiàn)消化道出血，實際參與患者40例，其中顱腦損傷9例，閉合性胸部損傷合并急性肺挫傷26例，閉合性腹部損傷18例，四肢及骨盆損傷24例，泌尿系損傷6例。納入及排除標準：（1）納入標準：年齡18～65歲；根據(jù)“AIS-ISS（2005）評分標準”損傷嚴重度評分（ISS）≥16；既往無免疫性疾病或腫瘤性疾?。蛔罱?個月未使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥物；無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌。（2）排除標準：有嚴重肝、腎、心臟及造血系統(tǒng)疾病者；已使用其他含有谷氨酰胺制劑者；發(fā)生嚴重消化道出血的患者；妊娠期或哺乳期婦女；精神狀態(tài)不能合作者。根據(jù)隨機數(shù)字表分為谷氨酰胺組和對照組，每組各20例。兩組患者年齡、性別、體重、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、ISS評分、APACHEⅡ評分、損傷部位差異均無統(tǒng)計學意義。另選擇10名健康志愿者為正常組，年齡21～30歲，檢測免疫球蛋白及補體與淋巴細胞亞群。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

1.2 方法 兩組患者采用等氮、等熱量營養(yǎng)支持，目標熱量為 25kcal/（kg·d），在傷后 24～48h開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑能全力（紐迪希亞制藥有限公司）。谷氨酰胺組在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持外，加用谷氨酰胺顆粒（重慶藥友制藥有限公司），10g/次，3次/d。所有患者連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持1周。

1.3 觀測指標 患者入組當天及第7天記錄急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）。入組當天和第7天抽血檢測免疫球蛋白及補體（IgG、IgM、IgA、C3、C4）與淋巴細胞亞群（CD4、CD8、CD4/CD8、NK）。免疫球蛋白及補體采用免疫比濁法檢測，淋巴細胞亞群采用流式細胞儀（FACS Calibur，美國BD公司）測定。統(tǒng)計患者膿毒癥發(fā)生率、ICU住院時間、28d生存與死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗與方差檢驗；不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組免疫功能指標比較 營養(yǎng)支持后第7天，在谷氨酰胺組中，IgG、IgA、IgM、CD4、NK、CD4/CD8均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組免疫功能指標比較（x±s）

2.2 兩組臨床預后比較 兩組膿毒癥例數(shù)、第7天APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、28d死亡率差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組臨床預后比較（x±s）

3 討論

本資料結(jié)果顯示，谷氨酰胺顆粒復合腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善嚴重多發(fā)傷患者體液免疫和細胞免疫功能，但未明顯改善臨床預后。

嚴重多發(fā)傷可導致機體嚴重的免疫功能紊亂，一方面高炎癥反應可導致組織損傷并進展為多臟器功能衰竭，另一方面，嚴重多發(fā)傷可導致機體免疫功能低下，引起感染性并發(fā)癥并嚴重影響預后［4-5］。特別是過度的炎癥反應可明顯降低T淋巴細胞免疫功能，增加機體并發(fā)膿毒癥的風險［6-7］。本資料中，多發(fā)傷患者免疫功能指標與正常組比較同樣證實這一點。因此，在多發(fā)傷患者的治療中，在通過營養(yǎng)支持維護細胞代謝、促進器官組織修復的同時，還應考慮如何改善患者的免疫功能，減少膿毒癥發(fā)生率。

免疫營養(yǎng)是在原標準營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)素，以促進機體的免疫功能，是近年來的研究熱點［8］。其中，谷氨酰胺是腸黏膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進作用［2］。在創(chuàng)傷、感染應激狀態(tài)下，血漿及肌肉谷氨酰胺會明顯下降，需要量明顯增加［9］。本資料顯示，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺顆?？梢悦黠@改善嚴重多發(fā)傷患者的免疫功能，這與其他學者在燒傷患者中的研究類似［10］。因此，作者認為在嚴重多發(fā)傷的治療中應常規(guī)補充谷氨酰胺；在無消化道禁忌的情況下，可采用經(jīng)胃腸道補充谷氨酰胺。

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