城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制困境及對(duì)策
——以N市為例

韓振燕，夏林，張超

（1.河海大學(xué)公共管理學(xué)院，南京210098；2.寧波市人力資源和社會(huì)保障局，浙江寧波315042）

一、問題提出

“新醫(yī)改”以來，無論是總衛(wèi)生支出還是國(guó)家、居民自身為醫(yī)療服務(wù)付出的經(jīng)濟(jì)成本，都呈快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。從中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)看，醫(yī)療費(fèi)用支出總額增長(zhǎng)較快，2013年為31 661.5億元，比2008年增加17 126.1億元，五年翻了1番，年均增速26.3%。衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總值的比值由2008年的4.83%提高到2013年的5.57%，人均衛(wèi)生費(fèi)用由2008年1 094.5元提高到2013年的2 326.8元，門診次均醫(yī)療費(fèi)從2008年146.5元上升為206.4元，住院次均醫(yī)療費(fèi)從5 463.8元上升為7 442.3元。醫(yī)療消費(fèi)總量的快速提高和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)在短時(shí)間內(nèi)大幅提升，給醫(yī)?；鹗罩胶鈳砹司薮髩毫?。從合理性因素來講，醫(yī)療支出上漲可能源自醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、衛(wèi)生服務(wù)成本增加及公眾衛(wèi)生保健意識(shí)提高等，但也有超出社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、過度醫(yī)療甚至浪費(fèi)的因素，給醫(yī)?；鹗罩胶馀c健康穩(wěn)定運(yùn)作造成很大壓力。截至2013年末，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，基金支付水平分別達(dá)到了81.9%、66.7%、75%，有的地區(qū)甚至達(dá)到了95%以上。醫(yī)療費(fèi)用控制不力將關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩?，甚至威脅到制度運(yùn)行的健康可持續(xù)。

N市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）制度自2001年建立以來，在醫(yī)療保障制度改革過程中，參保覆蓋面、待遇保障水平、管理和服務(wù)水平等，均位于全省乃至全國(guó)前列。2014年末，N市職工醫(yī)保參保人數(shù)為368.5萬人，基金收支平衡且有一定結(jié)余，制度運(yùn)行平穩(wěn)。但制度發(fā)展過程中，仍面臨醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出快速增長(zhǎng)和如何控制的難題，2009—2014年度，基金收入增長(zhǎng)速度逐步進(jìn)入下降通道，但支出增長(zhǎng)速度仍居高不下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年費(fèi)用支出增長(zhǎng)了2.14倍，年人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出增長(zhǎng)了1.14倍，同期全市國(guó)民生產(chǎn)總值、城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民人均收入?yún)s只分別增長(zhǎng)了0.8倍、0.61倍和0.92倍，醫(yī)保費(fèi)用增速超過了N市地區(qū)生產(chǎn)總值和城鄉(xiāng)居民人均收入的增長(zhǎng)速度，費(fèi)用支出增長(zhǎng)呈現(xiàn)不合理現(xiàn)象。統(tǒng)籌基金年支出平均增速為25.3%，高于12.5%的統(tǒng)籌基金年收入平均增幅，對(duì)制度長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行和可持續(xù)性發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。有限的醫(yī)?；鹋c快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，促使合理控制醫(yī)療費(fèi)用迫在眉睫。

同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出結(jié)構(gòu)不平衡。從基金支出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類構(gòu)成看，2014年度，市區(qū)職工醫(yī)保在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用共69億元。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生63億元，藥店發(fā)生6億元，分別占91.3%和8.7%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比過高。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比分別為65.2%、18.7%、16.1%（41.1億元、11.8億元、10.1億元），三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比過高，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較低。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的63億元中按總額預(yù)付辦法結(jié)算的費(fèi)用額是48.1億元，按項(xiàng)目支付的費(fèi)用額為14.9億元，分別占76.3%和23.7%。從費(fèi)用支出的就醫(yī)類型結(jié)構(gòu)看，2014年市區(qū)職工醫(yī)保普通門診、普通住院次均費(fèi)用分別為148.3元和11 749元，就診人次分別為2 135萬人次和16.3萬人次。2009—2014年，市區(qū)職工醫(yī)保門診和住院次均醫(yī)療費(fèi)用及住院率均呈逐年上漲趨勢(shì)。

二、N市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制面臨的問題

由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系由保險(xiǎn)人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、被保險(xiǎn)人（參保人員）和醫(yī)療服務(wù)提供者（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）三方主體組成，形成一種三角利益關(guān)系。盡管目前N市圍繞供、需、保三方主體從定點(diǎn)資格核準(zhǔn)及考核通報(bào)、定點(diǎn)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理、信息化監(jiān)控；醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)與水平、就醫(yī)管理；外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督等方面采取了一系列費(fèi)用控制措施，但是就控制效果看仍存在不足，使新醫(yī)改實(shí)施以來，N市職工醫(yī)保費(fèi)用支出仍然增長(zhǎng)過快，對(duì)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)帶來挑戰(zhàn)。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入與退出機(jī)制有待完善

在定點(diǎn)準(zhǔn)入方面，民營(yíng)與公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)均呈現(xiàn)約束不足。第一，2014年起，N市放寬了社會(huì)辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)準(zhǔn)入條件，取消了此前營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)需要滿足的醫(yī)院等級(jí)、開業(yè)年限、床位數(shù)及利用率等條件限制，使其與公立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)的條件一致。由于定點(diǎn)準(zhǔn)入中沒有數(shù)量、地域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別等規(guī)劃，此后進(jìn)入定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)為口腔診所、中醫(yī)門診部，數(shù)量多，規(guī)模小，既沒有滿足參保人員急需的康復(fù)科、內(nèi)科、小兒科等需求，又加大了保方的稽查審核壓力，定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量則大量增加，超出了參保人員增長(zhǎng)速度，助長(zhǎng)了基金的不合理支出，造成流失。第二，參保人員仍然傾向到公立醫(yī)院就醫(yī)，N市市區(qū)60%以上的職工醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生在二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)提供方面仍然具有壟斷性，一方面客觀上拉高了均次費(fèi)用，增加了醫(yī)保基金支出，另一方面也使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)缺乏控制和議價(jià)能力，付費(fèi)管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核、費(fèi)用審核、協(xié)議管理等措施對(duì)控費(fèi)的作用難以完全發(fā)揮。此外，部分供方措施本身的不夠完善，也使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鉆空子，如在付費(fèi)辦法上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“拉人頭”現(xiàn)象，拉高了費(fèi)用結(jié)算總額，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用處方外配不納入預(yù)算總額的政策，通過處方外配化解高額處方費(fèi)用，在一定程度上導(dǎo)致了實(shí)際支付費(fèi)用總額的上漲。

在定點(diǎn)退出方面，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為調(diào)查取證難，缺少醫(yī)保專門的法律法規(guī)處罰條款，造成即使證據(jù)確鑿也無規(guī)可依，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處罰難。且N市現(xiàn)有處罰條款對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為處理失之過寬，如一個(gè)定點(diǎn)資格有效期內(nèi)，累計(jì)二次違反醫(yī)保規(guī)定受到處理的，資格續(xù)展時(shí)才不予重新認(rèn)定定點(diǎn)資格，一個(gè)定點(diǎn)資格有效期內(nèi)，累計(jì)二次被違反醫(yī)保規(guī)定被暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的，才能終止現(xiàn)有協(xié)議下年不再續(xù)簽。在調(diào)查取證難的情況下，基本上不會(huì)有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)第二次被查實(shí)違規(guī)行為，也就不會(huì)被退出定點(diǎn)范圍和終止協(xié)議。協(xié)議管理手段未真正建立，尤其對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，即使查實(shí)違規(guī)，但限于其在該地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，既無法將其退出定點(diǎn)，也無法暫停其服務(wù)，最多只能暫停部分科室和醫(yī)生的服務(wù)，使協(xié)議對(duì)供方的制約作用難以有效發(fā)揮。

（二）對(duì)參保人自主控費(fèi)支持不足

1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平偏高。N市職工醫(yī)保報(bào)銷比例較高，起付標(biāo)準(zhǔn)較低，個(gè)人賬戶劃入比例較高，加上未設(shè)最高支付限額，參保人員住院和特病的基金支付比例達(dá)到了86.8%，門診達(dá)到了84.1%，雖然為保障職工的醫(yī)療需求發(fā)揮了重要作用，但這也是不利于需方控制費(fèi)用的主要原因，特別是綜合減負(fù)政策，個(gè)人年度內(nèi)自負(fù)和承擔(dān)費(fèi)用只要達(dá)到3 000元，按80%的報(bào)銷政策，只要年內(nèi)住院費(fèi)用超過10 200元，即可獲得綜合減負(fù)補(bǔ)助，且超過3 000元以上部分補(bǔ)助比例高達(dá)80%～90%，按目前住院次均費(fèi)用，只要年內(nèi)發(fā)生過住院的人員一般均可獲得二次補(bǔ)助，門檻過低，加上總工會(huì)職工醫(yī)療互助政策對(duì)3 000元以下部分還有部分補(bǔ)助。N市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)三段通道式的模式對(duì)門診和住院均未設(shè)立基金支付的封頂線，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)醫(yī)療消費(fèi)水平連續(xù)上漲而沒有相應(yīng)調(diào)整，政策范圍內(nèi)基金支付比例較高，類似大病保險(xiǎn)的綜合減負(fù)政策合規(guī)費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)過低，且包含了普通門診費(fèi)用，使大病保險(xiǎn)具有某種“普惠”性，削弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、個(gè)人承擔(dān)比例等政策對(duì)個(gè)人的制約作用，造成參保人員自主控費(fèi)動(dòng)力不足，這一機(jī)制不但增加了補(bǔ)助基金的支出，也激發(fā)了醫(yī)療需求的釋放，導(dǎo)致醫(yī)保基金過快上漲。另外，對(duì)參保人員違規(guī)就醫(yī)或騙取基金支出的行為調(diào)查取證難，處罰措施少。未能建立面向社會(huì)公眾的醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息披露制度，就醫(yī)信息不透明，不利于參保人員自主選擇性價(jià)比的較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師就醫(yī)。

2.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革緩慢，分級(jí)診療未真正建立。盡管醫(yī)保待遇政策已向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了傾斜，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近幾年進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升了硬件設(shè)備，但由于參保人員缺乏基本醫(yī)療常識(shí)，同時(shí)也限于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生缺乏、醫(yī)療水平不足，以及基本藥物制度實(shí)施后社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供選擇藥品種類減少，使參保人員不信任也不愿意到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。特別是普通門診就醫(yī)，參保人員也更愿意到大醫(yī)院就醫(yī)。以2014年度為例，N市市區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占總費(fèi)用的56.9%，總門診人次的30%，總住院人次的78.8%，而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的數(shù)據(jù)為20.6%、53.4%、4.4%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院次均費(fèi)用為197.1元和12 975元，明顯高于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)113.4元和4 800元的平均水平。2009—2014年，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人此次占比和醫(yī)療總費(fèi)用占比呈逐步上升趨勢(shì)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則呈逐步下降趨勢(shì)（見圖1和圖2）。沒有形成小病到基層、大病去醫(yī)院的分級(jí)診療秩序，參保人員更傾向于到大醫(yī)院就醫(yī)，在一定程度上導(dǎo)致小病大治，助長(zhǎng)了醫(yī)療消費(fèi)水平，增加了醫(yī)?；鹬С?。

圖1 2009—2014年N市職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院門診人次占比情況

圖2 2009—2014年N市職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院費(fèi)用占比情況

（三）難以激發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的控費(fèi)動(dòng)力

1.醫(yī)保經(jīng)辦力量薄弱。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度從無到有逐步推進(jìn)，N市醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)體系也逐步建立并不斷發(fā)展，截至2014年底，全市有醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)20個(gè)，共有工作人員456人（全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制人數(shù)261人，實(shí)有人數(shù)363人，新農(nóng)合編制人數(shù)34人，實(shí)有93人）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的對(duì)象約730萬人，城鎮(zhèn)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)保障救助服務(wù)站155個(gè)。隨著醫(yī)保制度覆蓋人群的快速增加及醫(yī)保管理服務(wù)內(nèi)容的日益增多，業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，參保人員跨地區(qū)、跨制度、跨城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)移流動(dòng)和就醫(yī)更加頻繁，業(yè)務(wù)銜接、處理和監(jiān)管工作量驟增，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)便利性、個(gè)性化和精細(xì)高效的要求越來越高，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦管理的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、專業(yè)化程度的要求也不斷提高。與此相對(duì)應(yīng)，醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的保障能力明顯滯后，經(jīng)辦人員和經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)緩慢，工作人員普遍超負(fù)荷工作，也影響了管理服務(wù)質(zhì)量的提升。2014年底，N市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員與參保人次之比1∶16 000，對(duì)照人力資源社會(huì)保障部對(duì)政協(xié)十二屆三次會(huì)議3280號(hào)提案的答復(fù)數(shù)據(jù)，大大超出國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）所統(tǒng)計(jì)的1∶1 043的平均水平和1∶5 559的上限以及全國(guó)平均水平。

2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)層級(jí)設(shè)置與職工醫(yī)?；鸬墓芾韺哟尾灰恢?。N市市區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金實(shí)行市六區(qū)統(tǒng)籌，基金收支、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確定、協(xié)議簽訂、付費(fèi)、信息系統(tǒng)建設(shè)等由市醫(yī)保中心承擔(dān)，各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核、稽查管理等。市和區(qū)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的是同一個(gè)職工醫(yī)?；穑氊?zé)分工不同，市對(duì)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，卻無隸屬關(guān)系，客觀上區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有來自基金收支平衡的壓力，影響了區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制功能的充分發(fā)揮。同時(shí)，政府對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核采取目標(biāo)考核制，考核目標(biāo)主要根據(jù)政府工作目標(biāo)設(shè)定，重點(diǎn)是保障參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為政府辦事業(yè)單位，面對(duì)政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在控費(fèi)上缺乏激勵(lì)機(jī)制和足夠的動(dòng)力。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽訂過程沒有建立談判機(jī)制，就醫(yī)保付費(fèi)、費(fèi)用審核等影響基金支出的核心管理環(huán)節(jié)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)限于醫(yī)療專業(yè)能力，常處于劣勢(shì)。外部監(jiān)督機(jī)制有待加強(qiáng)，N市未建立包括參保單位和參保人代表在內(nèi)的醫(yī)保基金監(jiān)督委員會(huì)，參保單位、參保人員作為醫(yī)保付費(fèi)的委托方，沒有參與N市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式、付費(fèi)指標(biāo)的確定，只是被動(dòng)地接受，單靠保方，難以有力制約供方的行為。

三、有效控制N市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的對(duì)策建議

（一）引入供方競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

第一，要正確認(rèn)識(shí)政府在醫(yī)藥行業(yè)管理中的定位，改變政府角色定位，凡是能夠由市場(chǎng)來做的事情，盡量由市場(chǎng)來做。政府主要職責(zé)由經(jīng)營(yíng)管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為建立競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，消除“市場(chǎng)失靈”，保護(hù)參保人員利益。實(shí)施公立醫(yī)院的管辦分離，界定公益性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院的政策界限，逐步打破壟斷，達(dá)到互相競(jìng)爭(zhēng)，從而有效控制和降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用。第二，應(yīng)該將政府配置資源與市場(chǎng)配置資源結(jié)合起來。政府配置衛(wèi)生資源時(shí)要改變“重城市輕農(nóng)村”“重硬件投入輕軟件建設(shè)”的做法。同時(shí)放開醫(yī)療市場(chǎng)管制，鼓勵(lì)各類產(chǎn)權(quán)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和規(guī)范運(yùn)行，滿足不同消費(fèi)層次患者的醫(yī)療需求。尤其要改革政府對(duì)醫(yī)生資源的壟斷，逐步取消醫(yī)生事業(yè)編制，實(shí)現(xiàn)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革，推進(jìn)實(shí)施醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使醫(yī)療資源中最重要的人力資源能夠充分在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他產(chǎn)權(quán)性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)。第三，應(yīng)該盡快建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)和制度，使之上升到法律地位并強(qiáng)制實(shí)施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)流程、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)及總量控制等方面的監(jiān)管。通過建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)制度，對(duì)行為規(guī)范、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高信用等級(jí)延長(zhǎng)協(xié)議簽訂期限進(jìn)行激勵(lì)；對(duì)服務(wù)不規(guī)范、費(fèi)用控制不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低信用等級(jí)。允許患者自主選擇醫(yī)院和醫(yī)生，鼓勵(lì)各種性質(zhì)醫(yī)院展開競(jìng)爭(zhēng)，使需方獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。此外，政府還應(yīng)通過推行檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果互認(rèn)共享、采取措施限制過度醫(yī)療檢查帶來的資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行效率。通過上述措施共同作用，從根本上改變因醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分和政府干預(yù)不到位帶來的醫(yī)療服務(wù)效率低下、醫(yī)保費(fèi)用不合理上漲的狀況。

（二）合理引導(dǎo)需方需求

1.科學(xué)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇和待遇標(biāo)準(zhǔn)。在待遇水平設(shè)定上面，標(biāo)準(zhǔn)不宜過高，否則，將削弱對(duì)參保人員的制約作用，使其在就醫(yī)時(shí)沒有費(fèi)用意識(shí)，或者與供方形成利益共同體造成醫(yī)?；鹬С鲈黾踊蚶速M(fèi)，甚至產(chǎn)生買藥牟利行為，造成醫(yī)?；饟p失。進(jìn)一步拓寬職工個(gè)人賬戶歷年資金的用途，如歷年結(jié)余資金可用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)、支付治療性自費(fèi)藥品、支付家庭成員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)等，引導(dǎo)參保人員養(yǎng)成節(jié)約個(gè)人賬戶的意識(shí)，減少統(tǒng)籌基金支出。通過設(shè)置不同的基金報(bào)銷政策，鼓勵(lì)參保人員根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)和病情選擇合適的機(jī)構(gòu)，避免全部到大醫(yī)院就診，防止醫(yī)療資源的不合理使用和費(fèi)用快速上漲。

2.重視社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)，完善多層次的醫(yī)療保障。雖然N市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)中已充分考慮了向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜，社區(qū)醫(yī)院門診報(bào)銷比例高于三級(jí)醫(yī)院11～17個(gè)百分點(diǎn)，住院起付線只有三級(jí)醫(yī)院的1/4，但由于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的限制，參保人員仍傾向于直接到大醫(yī)院就醫(yī)，推高了醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，應(yīng)進(jìn)一步完善社區(qū)醫(yī)療保健體系，向居民提供全面的基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)。一是大力發(fā)展全科醫(yī)生制度，通過學(xué)校、醫(yī)院、社區(qū)相結(jié)合全科醫(yī)生教育培養(yǎng)，制定符合全科醫(yī)生特點(diǎn)的專門薪酬與職稱評(píng)定辦法，使全科醫(yī)生具有與健康“守門人”相稱的職業(yè)能力，獲得與職業(yè)能力相稱的薪酬，并得到參保人員的信任與尊敬。二是探索家庭契約醫(yī)生制度，按年與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約，簽約服務(wù)費(fèi)由財(cái)政、醫(yī)保基金、個(gè)人分擔(dān)，簽約后為參保人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等“六位一體”的服務(wù)。三是堅(jiān)持社區(qū)首診和分級(jí)診療，制定每一級(jí)醫(yī)院的疾病診療范圍和相應(yīng)的醫(yī)保付費(fèi)方式，探索按病種上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合打包付費(fèi)的方式。對(duì)于疑難重癥逐級(jí)上轉(zhuǎn)，常見病和多發(fā)病逐級(jí)下轉(zhuǎn)，堅(jiān)持小病到社區(qū)，當(dāng)社區(qū)不能處理時(shí)再轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)社區(qū)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品、床位等醫(yī)療資源方面的對(duì)接，保證慢性病藥物使用的銜接，暢通雙向轉(zhuǎn)診的渠道，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。通過全科醫(yī)生社區(qū)服務(wù)，發(fā)揮健康和醫(yī)療服務(wù)“守門人”的作用，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，推動(dòng)分級(jí)診療的健康發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用和控制醫(yī)療費(fèi)用適度增長(zhǎng)。

（三）提升保方經(jīng)辦能力

1.統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制。出于經(jīng)辦資源整合，提高經(jīng)辦效率，以及便于與上級(jí)部門工作對(duì)接的考慮，N市也將成立社會(huì)保險(xiǎn)管理局，將原養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和機(jī)關(guān)事業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合為一個(gè)單位。對(duì)此，筆者認(rèn)為，雖然歸并不同險(xiǎn)種經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以使社會(huì)保險(xiǎn)的登記、申報(bào)、繳費(fèi)、待遇核定等同質(zhì)業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦，提高效率，但從醫(yī)保費(fèi)用控制看，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中由于就醫(yī)行為發(fā)生頻繁，針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員就醫(yī)過程中的費(fèi)用審核、稽查、付費(fèi)等管理行為是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理職能的重要組成，這些管理行為與其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的其他管理行為有較大差別，有其特殊性，專業(yè)性要求也較高，大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也是獨(dú)立設(shè)置的。所以在推行五險(xiǎn)統(tǒng)一經(jīng)辦管理時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視在新機(jī)構(gòu)中醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理職能的延續(xù)和加強(qiáng)，否則可能弱化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提高以及N市實(shí)際，可探索經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理，整合市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和業(yè)務(wù)，在費(fèi)用審核、醫(yī)療和就醫(yī)行為監(jiān)管方面形成合力，可以有效降低行政成本，提高管理的效率，充分發(fā)揮區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在控費(fèi)上的主觀能動(dòng)性。

2.探索利用第三方機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。針對(duì)政府提供的醫(yī)保經(jīng)辦人少事多的矛盾，可探索對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，建立人員、經(jīng)費(fèi)保障的動(dòng)態(tài)配比機(jī)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員按照10%為公務(wù)員，30%為非行政類專業(yè)技術(shù)人員，60%為購(gòu)買社會(huì)服務(wù)的窗口工作人員設(shè)置。在與商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)合作的機(jī)制上，既可以有松散型的授權(quán)委托合作，也可以有緊密型的共建平臺(tái)合作。模式上，既可以采取購(gòu)買服務(wù)模式，也可以采取風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)或風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)模式，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與第三方能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，合作共贏。具體管理上，可以探索委托商業(yè)保險(xiǎn)公司、審計(jì)事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)審計(jì)，針對(duì)假發(fā)票騙保現(xiàn)象，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的全國(guó)性業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)，委托其開展異地就醫(yī)的大額票據(jù)開展核查，利用大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理診療行為。通過委托第三方審計(jì)核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索，促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)案件的早發(fā)現(xiàn)、早稽查、早處理，遏制各類醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的產(chǎn)生，減少醫(yī)?；鹄速M(fèi)，確?；鸢踩?。

四、結(jié)語

無論是供、需、保哪個(gè)方面的措施，想要改善N市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中存在的不足，就需要多管齊下多種措施作用，注重各種措施之間的聯(lián)動(dòng)性和均衡性，避免對(duì)費(fèi)用控制產(chǎn)生不同方向的作用，影響效果。比如對(duì)醫(yī)保違法違規(guī)案件，除了依規(guī)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)做出相應(yīng)處理，還可以通過向參保人單位通報(bào)、建立參保人信用檔案、改變參保人員結(jié)算方式甚至?xí)和⒈Ｈ舜龅却胧?，控制供需雙方合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院改革、基本藥物制度、藥品零差率、醫(yī)保付費(fèi)制度改革、藥品招標(biāo)等醫(yī)改政策的綜合評(píng)估，加強(qiáng)政策整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，為醫(yī)保費(fèi)用控制各項(xiàng)措施有效發(fā)揮作用創(chuàng)造良好的條件。

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