高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)后遺癥期腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察

包娜娜　劉超

摘 要：目的 探討高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)后遺癥期腦卒中后吞咽功能障礙患者療效。方法 選取2017年1月～2018年6月本院收治的40例后遺癥期腦卒中后吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，采用電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各20例。兩組患者均接受常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用經(jīng)顱磁刺激治療，對(duì)照組患者接受同樣刺激參數(shù)的假刺激線圈給予的治療，比較兩組患者吞咽功能評(píng)分及環(huán)咽肌表面肌電圖最大波幅變化情況。結(jié)果 治療后，對(duì)照組、觀察組患者吞咽功能評(píng)分分別為（4.10±0.59）分、（4.65±0.64）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；環(huán)咽肌表面肌電圖最大波幅值分別為（668.00±39.33）μV、（761.00±43.61）μV，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)后遺癥期腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能無(wú)明顯改善。

關(guān)鍵詞：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；腦卒中；吞咽功能障礙；表面肌電圖

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.028

文章編號(hào)：1006-1959（2018）22-0104-03

Therapeutic Effect of High Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Deglutition Disorders after Sequelae Stroke

BAO Na-na1，LIU Chao2

（1.Institute of Neurological Diseases，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China；

2.Department of Neurology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the efficacy of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with deglutition disorders after stroke in sequelae.Methods 40 patients with deglutition disordersafter stroke in our hospital from January 2017 to June 2018 were enrolled. The patients were divided into observation group and control group by computer-generated random number method.20 cases each. Both groups of patients received routine swallowing function training.The patients in the observation group were treated with transcranial magnetic stimulation. The patients in the control group received the same stimulation parameters and the stimulation was given. The swallow function scores and the maximal amplitude of the surface electromyogram of the pharyngeal muscle were compared between the two groups. Results After treatment， the swallowing function scores of the control group and the observation group were（4.10±0.59）score and （4.65±0.64）score， respectively，the difference was not statistically significant （P>0.05）.The maximum amplitude of the surface electromyogram of the pharyngeal muscle was （668.00±39.33）μV， （761.00±43.61）μV， and there was no significant difference between the groups（P>0.05）. Conclusion High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation has no significant improvement in swallowing function in patients with deglutition disorders after sequelae.

Key words：Repetitive transcranial magnetic stimulation；Stroke；Deglutition disorders；Surface electromyography

吞咽功能障礙（deglutition disorders）是腦卒中患者常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，41%～78%的腦卒中患者合并吞咽功能障礙[1]。吞咽功能障礙不僅直接影響患者進(jìn)食、進(jìn)飲，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂；還可引起誤吸、誤咽，導(dǎo)致患者肺部感染，嚴(yán)重時(shí)危及生命。經(jīng)顱磁刺激是一種快速起效的一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。研究表明，高、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對(duì)急性期、亞急性期腦卒中后吞咽功能障礙均有良好療效，但對(duì)后遺癥期患者是否有效，尚存在爭(zhēng)議[1-3]。因此，本研究對(duì)高頻rTMS對(duì)后遺癥期腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能及其表面肌電圖的影響進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月～2018年6月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科住院患者40例，按電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法將其分為治療組和觀察組，各20例。對(duì)照組男13例，女7例，年齡45～73歲，平均年齡（61.42±12.54）歲，病程12～42個(gè)月，平均病程（32.40±19.90）個(gè)月，其中腦梗死14例、腦出血6例；觀察組中男11例，女9例，年齡46～71歲，平均年齡（63.28±11.49）歲，病程12～44個(gè)月，平均病程（33.80±21.40）個(gè)月，其中腦梗死16例、腦出血4例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可進(jìn)行。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱MRI或CT確診為腦出血或腦梗死，且病史至少已有12個(gè)月；②年齡<80歲，且能保持坐位平衡≥30 min；③自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎、造血、代謝系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，不適宜接受康復(fù)訓(xùn)練者；③昏迷、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、完全性失語(yǔ)、無(wú)法配合康復(fù)訓(xùn)練者；④體內(nèi)有起搏器等金屬植入物者；⑤既往有明確的癲癇病史者和/或有癲癇家族史者；⑥腦卒中前因顱腦外傷、頜面部外傷等已有吞咽功能障礙者；⑦隨訪脫漏者。

1.3方法

1.3.1常規(guī)藥物及康復(fù)治療方案 所有患者均接受常規(guī)腦卒中二級(jí)預(yù)防治療和吞咽功能訓(xùn)練，觀察組患者在此基礎(chǔ)上接受rTMS治療，而對(duì)照組在此基礎(chǔ)上接受假刺激線圈給予的治療。吞咽功能訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練、頭頸部控制訓(xùn)練、吞咽相關(guān)器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、流涎訓(xùn)練、喂水訓(xùn)練等。

1.3.2靜息運(yùn)動(dòng)閾值（rest movement threshold，rMT） 采用PowerMAG Research100型磁刺激儀（德國(guó)）給予單脈沖刺激，9031A070型肌電圖（丹麥）記錄舌骨上肌群運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoke potential，MEP），其中記錄電極置于下頜中線旁2 cm，參考電極置于下頜骨角。安排患者坐在治療椅上，根據(jù)常規(guī)腦電圖經(jīng)典的電極放置方法，標(biāo)記CZ導(dǎo)聯(lián)的位置。采用NDI Polaris vicrax型磁刺激導(dǎo)航系統(tǒng)（意大利）以CZ為原點(diǎn)，前移2～4 cm，再向患側(cè)側(cè)移4～6 cm，將8字型線圈中心對(duì)準(zhǔn)上述目標(biāo)區(qū)域，微調(diào)位置找出可以誘發(fā)最大波幅和最短潛伏期的最佳刺激位點(diǎn)[4]。確定最佳刺激位點(diǎn)后，逐步減小輸出強(qiáng)度的同時(shí)繼續(xù)給予刺激，找出10次連續(xù)刺激中至少5次能引出患側(cè)舌骨上肌群≥50 μV運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的最小刺激強(qiáng)度即為rMT[4]。

1.3.3 經(jīng)顱磁刺激治療方案 患者全身放松后坐在治療椅上，采用上述磁刺激儀及導(dǎo)航系統(tǒng)，調(diào)整8字型線圈支撐臂的位置，對(duì)準(zhǔn)患側(cè)中央前回舌代表區(qū)（定位方法同測(cè)試rMT值）。給予治療組患者5 Hz、80%rMT、600脈沖/次、1次/d、20 min/次、5 d/周（休息2 d），共計(jì)4周的治療。給予對(duì)照組患者同樣刺激參數(shù)，但采用配套的假刺激線圈的磁刺激治療。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者治療前后吞咽功能評(píng)分和表面肌電圖環(huán)咽肌最大波幅檢查情況。①吞咽功能評(píng)分：使用藤島一郎吞咽評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越低提示吞咽障礙越嚴(yán)重。②表面肌電圖環(huán)咽肌最大波幅檢測(cè)：儀器采用9031A070型肌電誘發(fā)電位儀，患者分3次吞咽溫開水，2 ml/次，同步采集環(huán)甲肌表面肌電圖最大波幅。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組吞咽功能評(píng)分比較 治療前，兩組吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組表面肌電圖檢查情況比較 治療前，兩組環(huán)咽肌表面肌電圖最大波幅值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者波幅及潛伏期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見而重要的并發(fā)癥，治療棘手[5]。目前主要依靠口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、間接吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、電刺激等[6]。其中，口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、間接吞咽訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練均要求患者能積極配合，并具有良好的依從性，但腦卒中的患者常常合并不同程度的認(rèn)知功能損害，包括注意力障礙、執(zhí)行功能障礙等，因此限制了康復(fù)訓(xùn)練的療效[7，8]。有文獻(xiàn)報(bào)道電刺激有助于增強(qiáng)吞咽肌群力量、強(qiáng)化吞咽反射刺激，但電刺激有痛感、電流強(qiáng)度大時(shí)可灼傷局部皮膚，且不適用于對(duì)電極過敏的患者[9]。

rTMS是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、快速顯效，且能調(diào)控大腦皮層興奮性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，研究表明rTMS可以明顯改善腦卒中后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能和吞咽功能障礙[2，10]。另有研究表明，高頻（3 Hz和5 Hz）、低頻（1 Hz）的rTMS治療均能顯著改善急性期、亞急性期腦卒中患者的吞咽功能障礙，但對(duì)后遺癥期患者是否有效，尚存在較大爭(zhēng)議[1，11]。吞咽功能障礙根據(jù)發(fā)生的不同階段可分為口腔期、咽期和食管期吞咽功能障礙。在口腔期和咽期，舌都是轉(zhuǎn)運(yùn)食團(tuán)的重要器官，且既往也有研究表明rTMS可以通過激活腦卒中患者舌的運(yùn)動(dòng)功能來(lái)改善吞咽功能障礙[4]。本研究觀察接受患側(cè)高頻rTMS治療的后遺癥期腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能評(píng)分、環(huán)咽肌表面肌電圖變化，探討高頻rTMS對(duì)腦卒中后遺癥期患者吞咽功能的療效。

本次研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組和對(duì)照組的吞咽功能評(píng)分及環(huán)咽肌最大波幅比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出現(xiàn)與研究假設(shè)不符的可能原因有：①雖然本研究所采用的磁刺激方案已經(jīng)充分參考了國(guó)內(nèi)外研究，但可能仍不是最佳治療方案。Pisegna JM等的META分析提示：給予腦卒中患者健側(cè)大腦半球低頻刺激可能更有助于改善患者的吞咽功能障礙，而本研究選擇了高頻刺激患側(cè)[7]。目前檢測(cè)吞咽功能患者M(jìn)EP的方法有兩大類，經(jīng)健側(cè)中央運(yùn)動(dòng)區(qū)手功能投射區(qū)單脈沖刺激，在患側(cè)上肢大魚際肌記錄動(dòng)作電位；或在患側(cè)頸部舌骨上肌群記錄[4]。兩種不同的記錄方法所得出的rMT也不同，孰優(yōu)孰劣尚不明確，而本研究所選擇的舌骨上肌群，可能并非最佳方案。②本研究中入組的患者大多數(shù)是輕到中度吞咽功能障礙，因其功能障礙偏輕，所以可以提升改善的功能空間有限。rTMS是否對(duì)較嚴(yán)重的吞咽功能障礙者更有效，尚需更多的研究進(jìn)行探討。③因?yàn)榇蠖鄶?shù)病史超過1年的腦卒中后吞咽功能障礙的患者常有許多合并癥，如：嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害（包括注意力障礙、執(zhí)行能力障礙）、癲癇病史、臥床不起及嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等，導(dǎo)致研究樣本偏小。

綜上所述，采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后遺癥期腦卒中后吞咽功能障礙患者，并不能改善后遺癥期的腦卒中患者的吞咽功能。可能原因與刺激參數(shù)、病例選擇以及樣本量等有關(guān)。rTMS對(duì)腦卒中后遺癥期患者的吞咽功能是否有效，還需進(jìn)一步研究探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]Chenq IKY，Chan KMK，Wong CS，et al.Neuronavigated high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for chronic post-stroke dysphagia： a randomized controlled study[J].J Rehabil Med，2017，49（6）：475-481.

[2]王寅旭，王曉明.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在臨床神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域治療方面的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（5）：25-28.

[3]Michou E，Mistry S，Jefferson S，et al.Characterizing the mechanisms of central and peripheral forms of neurostimulation in chronic dysphagic stroke patients[J].Brain Stimul，2014（7）：66-73.

[4]Lee JH，Kim SB，Lee KW，et al.Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation according to the stimulation site in stroke patients with dysphagia[J].Ann Rehabil Med，2015，39（3）：432-439.

[5]陳芳，王曉明，詹成，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死失語(yǔ)及其對(duì)腦血流的影響[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，17（4）：323-326.

[6]Khedr EM，Abo-Elfetoh N.Therapeutic role of rTMS on recovery of dysphagia in patients with lateral medullary syndrome and brainstem infarction[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010（81）：495-499.

[7]Pisegna JM，Kaneoke A，Pearson WG，et al.Effects of non-invasive brain stimulation on post-stroke dysphagia： A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clin Neurophysiol，2016（127）：956-968.

[8]Lin WS，Chou CL，Chanq MH，et al.Vagus nerve magnetic modulation facilitates dysphagia recovery in patients with stroke involving the brainstem-A proof of concept study[J].Brain Stimul，2018，11（2）：264-270.

[9]Yang SN，Pyun SB，Kim HJ，et al.Effectiveness of non-invasive brain stimulation in dysphagia subsequent to stroke： a systemic review and meta analysis[J].Dysphagia，2015（30）：383-391.

[10]Park E，Kim MS，Chanq WH，et al.Effects of bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation on post-stroke dysphagia[J].Brain Stimul，2017，10（1）：75-82.

[11]Dawson J，Pierce D，Dixit A，et al.Safety， feasibility， and efficacy of vagus nerve stimulation paired with upper-limb rehabilitation after ischemic stroke[J].Stroke，2016（47）：143-150.

收稿日期：2018-10-1；修回日期：2018-10-10

編輯/成森