改良法單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥合并頸椎不穩(wěn)的療效評價

唐向盛，譚明生，移 平，楊 峰，郝慶英

中日友好醫(yī)院脊柱外科，北京 100029

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是指由頸椎后縱韌帶異位骨化造成椎管脊髓受壓和神經(jīng)功能損傷的疾?。?］。對于多節(jié)段OPLL，頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是其主要治療方法［2-3］。然而，傳統(tǒng)絲線固定開門后椎板的方式存在術(shù)后開門角度丟失、椎板骨折移位、產(chǎn)生軸性癥狀等并發(fā)癥［2，4］。使用微型鈦板固定開門后椎板已被證實是一種維持開門角度的有效術(shù)式［5-7］，但器械費用較高。筆者使用一種改良術(shù)式的椎板懸吊單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療多節(jié)段OPLL合并頸椎不穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)此種改良術(shù)式能夠取得較好的臨床療效［8］。本研究回顧性分析2011年1月—2015年8月本院采用改良法單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療的32例多節(jié)段OPLL合并頸椎不穩(wěn)患者的臨床資料，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在頸肩部及上肢的疼痛、麻木，下肢無力，行走不穩(wěn)癥狀；有四肢感覺、運動或括約肌功能障礙，Babinski征、Hoffman征陽性，腱反射亢進(jìn)等體征；頸椎CT、MRI顯示多節(jié)段（≥3個節(jié)段）OPLL，壓迫脊髓，可伴有脊髓變性；過屈過伸位X線片上顯示相鄰椎體移位＞3.5 mm或成角增大＞11°；藥物、理療等非手術(shù)治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸椎手術(shù)史和脊髓損傷史，有腦梗死、脊髓炎、腦血栓、周圍神經(jīng)病變等病史。所納入的32例患者中，男19例、女13例，平均年齡55.7歲（36 ～ 69歲）。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后取俯臥位，輕度屈頸，使用Mayfield頭架固定頭部。取頸后部正中切口，逐層分離，顯露C3～7節(jié)段的棘突、椎板、側(cè)塊及關(guān)節(jié)突。以癥狀較重的一側(cè)為開門側(cè)，另一側(cè)為門軸側(cè)。縮短C3～7節(jié)段的棘突，使用超聲骨刀在門軸側(cè)和開門側(cè)椎板進(jìn)行開槽，門軸側(cè)切斷外層皮質(zhì)骨，開門側(cè)切斷雙層皮質(zhì)骨，沿門軸小心地將椎板掀起。顯露C3～7棘突、椎板、側(cè)塊及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，于C3～7雙側(cè)置入側(cè)塊螺釘。采用Magerl側(cè)塊置釘方法，以側(cè)塊中點內(nèi)上2 ～ 3 mm處為進(jìn)釘點，頭側(cè)與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平行，向外與矢狀面成25°夾角。置釘完成后安裝連接棒。掀起椎板后，采用傳統(tǒng)椎板絲線固定的改良方式。以粗絲線從門軸側(cè)椎板的上下緣中點穿入，從椎板下緣與內(nèi)緣的交界處穿出，平行于冠狀面固定在門軸側(cè)的連接棒上。對于部分病例，如果絲線無法與冠狀面平行，則選擇比預(yù)計釘?shù)篱L2 ～ 3 mm的螺釘，釘尾保留2 ～ 3 mm不擰入側(cè)塊，以確保絲線與冠狀面平行。與傳統(tǒng)單開門絲線固定于關(guān)節(jié)囊及椎旁肌相比，使用此種改良椎板固定方法，開門椎板僅受到向外的拉力，理論上能夠更好地固定椎板，減少椎板再關(guān)門（圖1）。固定開門椎板后，行椎板、關(guān)節(jié)突植骨，留置引流管，逐層關(guān)閉傷口。

術(shù)后給予激素、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后24 ～ 48 h拔除引流管。患者于術(shù)后4 ～ 6 d佩戴頸托下床活動，出院后繼續(xù)佩戴頸托10 ～ 12周。

圖1 改良單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)Fig. 1 Modi fi ed cervical open door laminoplasty

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。頸椎神經(jīng)功能的評估采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分［9］。使用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［10］評估頸肩部疼痛。記錄并比較患者術(shù)前及末次隨訪時的JOA、VAS評分。測量患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時頸椎Cobb角、頸椎活動度。測量患者術(shù)后1周及末次隨訪時頸椎開門角度。開門角度定義為橫斷位CT上兩側(cè)椎板緣連線與兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)點連線的夾角［11］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，術(shù)前與術(shù)后指標(biāo)的比較采用配對樣本t檢驗，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間（135±48）min，術(shù)中出血量（322±82）mL。22例患者固定節(jié)段為C3～7，10例為C3～6，術(shù)后1例患者出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫，急行頸椎C3～7全椎板切除術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓損傷、硬膜撕裂，手術(shù)切口愈合良好。

隨訪時間為20 ～ 63個月?；颊咝g(shù)前頸椎JOA評分為（10.2±2.7）分，末次隨訪時為（14.6±4.3）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），JOA評分改善率為（64.7±24.2）%。術(shù)前頸肩部VAS評分為（6.4±2.2）分，末次隨訪時為（3.3±1.2）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

術(shù)后1周時頸椎開門角度為45.9°±7.0°，末次隨訪時為42.6°±6.9°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。術(shù)前頸椎Cobb角為12.4°±5.3°，術(shù)后1周時為13.6°±6.4°，末次隨訪時為12.5°±5.7°，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。術(shù)前頸椎ROM為43.5°±6.4°，術(shù)后1周時為28.7°±7.3°，末次隨訪時為27.1°±5.4°，術(shù)前與術(shù)后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），術(shù)后1周與末次隨訪相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

至末次隨訪時，4例患者（12.5%）出現(xiàn)軸性癥狀，3例患者（9.4%）出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹。隨訪期間，未見內(nèi)固定松動、斷裂，未出現(xiàn)開門椎板骨折移位（圖2）。末次隨訪時，所有患者均獲得骨性融合。

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case

3 討 論

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)最早由Hirabayashi等［2］報道。單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)利用頸椎生理曲度和脊髓形成的“弓弦原理”，椎板開門后，由于張力的作用，脊髓向后方移動，從而減輕來自脊髓前方的壓迫，達(dá)到減壓的目的。單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)可有效治療脊髓型頸椎病、頸椎椎管狹窄癥、多節(jié)段OPLL等。多項研究證實單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療OPLL可充分減壓，獲得滿意效果［12-14］。

然而，傳統(tǒng)單開門術(shù)式治療多節(jié)段OPLL時，用絲線將開門后的椎板固定于門軸側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶上，使椎板維持一定的開門角度，這種固定屬于“軟性”固定，強度不夠。此外，觀察發(fā)現(xiàn)，絲線可對開門后的椎板產(chǎn)生向外、向前的張力，其向前的張力容易造成開門椎板的再關(guān)門及門軸側(cè)椎板骨折移位［8］。近年來，傳統(tǒng)單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后發(fā)生開門角度丟失、椎板骨折移位、術(shù)后軸性癥狀等的報道逐漸增多［4，15-16］。

1996年，O’Brien等［17］報道了微型鈦板法固定頸椎單開門后的椎板，將開門側(cè)的椎板斷端插入鈦板板嘴并固定，鈦板的另一端連接側(cè)塊并固定。多項研究表明，與傳統(tǒng)絲線術(shù)式固定相比，微型鈦板固定能夠更好地維持頸椎椎管容積，預(yù)防再關(guān)門現(xiàn)象［18-19］。Hu等［19］前瞻性比較了頸椎后路單開門絲線固定與微型鈦板固定的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)1年后微型鈦板組能更好地維持椎板開門角度，且軸性癥狀發(fā)生率更低。

本組研究對多節(jié)段OPLL合并頸椎不穩(wěn)的患者使用改良椎板懸吊單開門椎管擴(kuò)大椎板成形聯(lián)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)［8］。側(cè)塊螺釘內(nèi)固定能夠獲得即刻穩(wěn)定性，促進(jìn)植骨融合，恢復(fù)頸椎生理曲度，避免后凸畸形加重，有利于神經(jīng)功能的早期康復(fù)［20］。本組患者術(shù)后Cobb角與術(shù)前相比稍有改善，末次隨訪時仍能較好地維持生理曲度，無后凸畸形出現(xiàn)。在固定開門后椎板時，本研究改變了絲線在椎板的固定部位，在門軸側(cè)，絲線從椎板的上下緣中點穿入，從椎板下緣與內(nèi)緣的交界處穿出，以平行于冠狀面的方向固定在門軸側(cè)的連接棒上。這樣開門后的椎板僅受到向外的拉力，能夠更好地固定椎板，減少椎板再關(guān)門發(fā)生。對于少部分病例，如果絲線不能與冠狀面平行，則可選擇比預(yù)計釘?shù)篱L2 ～ 3 mm的螺釘，釘尾保留2 ～ 3 mm不擰入側(cè)塊，以確保絲線與冠狀面平行。這種手術(shù)方式與傳統(tǒng)單開門術(shù)式相比，能夠減少術(shù)后椎板再關(guān)門及椎板骨折移位情況。對于多節(jié)段OPLL合并頸椎不穩(wěn)患者，使用此種改良術(shù)式聯(lián)合釘棒內(nèi)固定與微型鈦板聯(lián)合釘棒內(nèi)固定相比，能夠大大減少微型鈦板的器械費用。頸椎后路全椎板減壓融合內(nèi)固定是另一種治療多節(jié)段OPLL的方法，但是此種術(shù)式創(chuàng)傷較大，切除椎板對頸椎的穩(wěn)定性破壞較大，使頸椎屈曲應(yīng)力增大，不利于頸椎曲度的維持；同時頸椎穩(wěn)定性的破壞還可增加術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率［21］。本研究使用改良法單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療頸椎多節(jié)段OPLL合并頸椎不穩(wěn)保留了后方的椎板結(jié)構(gòu)，較頸椎后路全椎板減壓融合內(nèi)固定有更好的穩(wěn)定性。

本組患者術(shù)后1周的開門角度為45.9°±7.0°，末次隨訪時為42.6°±6.9°，表明此種術(shù)式能夠有效維持椎板開門角度，防止再關(guān)門現(xiàn)象。本研究中，患者末次隨訪時的頸椎神經(jīng)功能JOA評分均較術(shù)前顯著提高，頸肩部疼痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低，表明此種術(shù)式能起到有效減壓的效果。本研究納入的患者中，術(shù)后有4例（12.5%）出現(xiàn)軸性癥狀。一般認(rèn)為頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀與關(guān)節(jié)囊及局部軟組織的損傷、頸椎后方肌肉復(fù)合體的損傷、頸椎穩(wěn)定性降低、頸椎長時間外固定后發(fā)生軟組織粘連或肌肉萎縮等有關(guān)［22-23］。本研究聯(lián)合應(yīng)用側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，內(nèi)固定牢固，頸椎穩(wěn)定性較好，同時改良單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)未損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及椎旁肌，因而術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率也較低。

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹是另一個常見并發(fā)癥［18，24］，OPLL術(shù)后的C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為3.2% ～ 28.6%［25］，本研究中3例患者（9.4%）出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹。發(fā)生的機制與頸椎的解剖特征有關(guān)：①C5位于頸椎后路減壓范圍的頂點，減壓后脊髓后移程度在C5水平最明顯；②C5神經(jīng)根及其分支比其他神經(jīng)根更短；③C4，5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)比其他節(jié)段更加靠前。這些解剖特征導(dǎo)致椎板開門后C5神經(jīng)根易受損傷，造成術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹。C5神經(jīng)根麻痹癥狀通常在2年內(nèi)可自行緩解或消失［25-26］。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀時，可鼓勵其加強患肢功能力量訓(xùn)練，適當(dāng)使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療。

綜上所述，本研究通過分析改良法單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療頸椎多節(jié)段OPLL合并頸椎不穩(wěn)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)此種術(shù)式能夠起到有效減壓、提高神經(jīng)功能的作用。同時，此種改良術(shù)式能夠較好地維持椎板開門角度，防止椎板再關(guān)門或椎板骨折移位的發(fā)生。但本研究樣本量較小，且未設(shè)置對照組，所得結(jié)論仍需大樣本的對照研究進(jìn)一步證實。

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