李高峰 章 碩
(株洲市中心醫(yī)院腫瘤科,株洲 412000)
原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。巨塊型肝癌由于腫瘤巨大,浸潤(rùn)、擠壓、占據(jù)導(dǎo)致正常肝組織很少,腫瘤累及血管,部分患者有2個(gè)或多個(gè)腫瘤,且合并肝硬化,故大多數(shù)患者確診時(shí)已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。2013年1月~2014年6月我們采用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemo-embolization,TACE)聯(lián)合放射治療(放療)治療不能手術(shù)的巨塊型肝癌30例,與同期35例僅行TACE進(jìn)行比較,觀察臨床療效及副作用,現(xiàn)報(bào)道如下。
我院2013年1月~2014年6月不能手術(shù)或不愿手術(shù)的原發(fā)性大/巨大肝癌(腫瘤直徑>5 cm)65例,根據(jù)病人情況,醫(yī)生和患者(或家屬)共同商量選擇治療方式:治療組30例行TACE聯(lián)合放療,其中10例依據(jù)腫瘤大小、位置等行三維適形放療(three dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT),20例調(diào)強(qiáng)放療;對(duì)照組35例僅行TACE。所有患者經(jīng)CT、MRI等檢查與血清AFP結(jié)果臨床診斷為原發(fā)性大肝癌,預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月以上。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性,見(jiàn)表1。
病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[1]: ①經(jīng)肝穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌;②AFP≥400 μg/L,影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變;③AFP<400 μg/L,能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等,并有2種影像學(xué)檢查有肝癌特征性占位病變;④腫瘤直徑>5 cm。
表1 2組一般資料比較
*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布,用中位數(shù)(最小值~最大值)表示
1.2.1 TACE 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管,導(dǎo)管經(jīng)腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈超選擇進(jìn)入肝總動(dòng)脈或其分支,精確超選后進(jìn)行造影,灌注順鉑(cDDP)、5-FU,超液態(tài)碘化油+阿霉素(ADM)栓塞[2],為提高栓塞效果,對(duì)13例腫瘤較大者(直徑>8 cm)采用明膠海綿栓塞。TACE 1~2次后開(kāi)始放療。
1.2.2 放療 仰臥位,熱塑體模固定體位,增加腹壓減少肝臟運(yùn)動(dòng)幅度。定位用CT增強(qiáng)掃描,層厚1 mm,層距3 mm,病變兩端掃描3 cm以上。醫(yī)師在計(jì)劃系統(tǒng)勾畫(huà)靶區(qū)和重要器官,大體腫瘤體積(gross tumor volume,GTV)為影像學(xué)檢查可見(jiàn)腫瘤灶,臨床靶體積(clinical tumor volume,CTV)為在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)1.0 cm,計(jì)劃靶體積(planning target volume,PTV)為在CTV基礎(chǔ)上向上下擴(kuò)2.0 cm、左右擴(kuò)1.0 cm。物理師制定計(jì)劃,使90%的等劑量曲線覆蓋90%以上的CTV劑量體積??刂浦匾鞴俚姆派涫芰浚w積劑量直方圖(dose volume histograms,DVH)進(jìn)行評(píng)估治療方案。醫(yī)科達(dá)直線加速器6 MVX射線照射。采用2 Gy/次,1次/d,5次/周,總劑量60 Gy/30次。
治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)骨髓功能、肝腎功能、AFP、肝臟CT檢查等,行護(hù)肝及對(duì)癥支持治療。
按WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD),有效=CR+PR。治療結(jié)束后4周內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
采用SPSS13.0軟件,生存率采用Kaplan-Meier曲線,采用log-rank檢驗(yàn)。
2組隨訪時(shí)間3~38個(gè)月,中位隨訪時(shí)間25個(gè)月,治療組有效率63.3%,顯著高于對(duì)照組37.1%(χ2=4.433,P=0.035),見(jiàn)表2。治療組1、2、3年生存率分別是76.7%、53.3%和23.3%,對(duì)照組分別是62.9%、25.7%和11.4%,2組累積生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.967,P=0.046),見(jiàn)圖1。二期手術(shù)切除率治療組為26.7%(8/30),顯著高于對(duì)照組5.7%(2/35)(χ2=3.957,P=0.047)。
表2 2組有效率比較
圖1 2組生存率比較
治療組放療期間6例肝功能輕度損害,4例放射性肝炎,加強(qiáng)護(hù)肝治療后恢復(fù)放療;放療后出現(xiàn)3例食管下段、6例胃或十二指腸潰瘍,經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。治療組16例白細(xì)胞下降,低于4.0×109/L,3例血小板低于100×109/L,給予升白細(xì)胞及輸注血小板治療后緩解,均能完成治療,未出現(xiàn)極度嚴(yán)重的副作用而終止治療。
對(duì)照組治療期間10例肝功能輕度損害,給予護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn);無(wú)潰瘍發(fā)生,18例有惡心、嘔吐等消化道反應(yīng),對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn);12例骨髓抑制,主要為白細(xì)胞低于4.0×109/L,升白細(xì)胞等治療后緩解,均能完成治療,治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重的副作用。
原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,巨塊型肝癌是其中一種類型,發(fā)病率高,病情進(jìn)展快,對(duì)治療欠敏感,死亡率高,大多數(shù)患者確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。肝臟腫瘤放療需要較高的照射劑量,3D-CRT和調(diào)強(qiáng)放療將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于成像、計(jì)劃設(shè)計(jì)、實(shí)施和驗(yàn)證,使肝臟腫瘤形態(tài)與高劑量曲線一致,高劑量照射腫瘤的同時(shí),周圍正常組織得到有效的保護(hù)[3]。
TACE是巨塊型肝癌的首選治療方法,可以減少肝癌組織的血供,加速腫瘤的缺氧壞死[4],化療藥物在腫瘤栓塞處緩慢釋放,增加腫瘤組織對(duì)藥物的敏感性。但TACE對(duì)腫瘤周邊組織難以湊效,仍有大量殘留細(xì)胞,成為肝癌復(fù)發(fā)的主要原因。放療能殺滅殘存的腫瘤,特別是對(duì)腫瘤邊緣區(qū)的癌細(xì)胞[5]。TACE聯(lián)合放療可以起到互補(bǔ)的作用。
本研究治療組有效率、生存率及二期手術(shù)率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明TACE聯(lián)合放療比單純TACE取得更好的療效和生存時(shí)間。治療組30例不能手術(shù)經(jīng)治療后8例進(jìn)行二期手術(shù),切除率達(dá)到26.7%(8/30),顯著高于對(duì)照組(2/35,χ2=3.957,P=0.047),獲得更好的生存。治療組隨后進(jìn)行放療,控制腫瘤,累積生存率明顯高于對(duì)照組(log-rank檢驗(yàn),χ2=3.967,P=0.046)。
治療組放療過(guò)程中患者有惡心、嘔吐、納差、腹脹等消化道反應(yīng),對(duì)癥治療后均可緩解,無(wú)上消化道大出血。8例在放療過(guò)程中出現(xiàn)肝區(qū)疼痛,給予鎮(zhèn)痛等治療后緩解,16例白細(xì)胞下降,3例血小板偏低,予升白細(xì)胞及輸注血小板治療后緩解。放射性肝炎的發(fā)生率為13.3%(4/30),4例放療后1~2個(gè)月有腹水、堿性磷酸酶升高超過(guò)2倍、轉(zhuǎn)氨酶至少升高5倍于正?;蛑委熐八健⒏文[大等,診斷為放射性肝炎,與肝臟腫瘤體積大、肝功能代償能力差等有關(guān)[6],給予護(hù)肝、對(duì)癥、支持治療后好轉(zhuǎn)。這些結(jié)果提示大/巨大肝癌患者在制定放療的放療計(jì)劃時(shí),應(yīng)充分考慮肝臟的代償能力和儲(chǔ)備功能,同時(shí)在放療前、中、后應(yīng)護(hù)肝治療。
本研究結(jié)果顯示TACE聯(lián)合放療是治療不能手術(shù)的大/巨大肝癌的一種有效方法,延長(zhǎng)了生存期,提高生活質(zhì)量,有可能獲得二次手術(shù)機(jī)會(huì),在臨床實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)巨大腫瘤體積、肝臟耐受劑量等因素實(shí)施個(gè)體化的放療方案。
1 湯釗猷,主編.現(xiàn)代腫瘤學(xué).上海:科技出版社,2000.748.
2 Zou LQ, Zhang BL, Chang Q, et al. 3D conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol,2014,20(45):17227-17234.
3 Zhou LY, Zeng ZC, Fan J, et al. Radiotherapy treatment of adrenal gland metastases from hepatocellular carcinoma: clinical features and prognostic factors. BMC Cancer,2014,11(14):878-889.
4 王 健,宋 莉.肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療直徑>5 cm的原發(fā)性肝癌.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(10):878-882.
5 Chen D, Wang R, Meng X, et al. A comparison of liver protection among 3-D conformal radiotherapy, intensity-modulated radiotherapy and RapidArc for hepatocellular carcinoma. Radiat Oncol,2014,9:48.
6 Seong J. Challenge and hope in radiotherapy of hepatocellular carcinoma. Med J,2009,50(5):601-612.