后腹腔鏡下“T-Q”三步法離斷性腎盂成形術(shù)(附5例報(bào)告)

王 尉 王敏捷① 汪幫琦 薛永平 胡衛(wèi)列

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科，廣州 510010)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是腎積水的一個(gè)常見原因，經(jīng)典開放式離斷性腎盂成形術(shù)被認(rèn)為是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著腹腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡下治療UPJO[2]已得到廣泛的認(rèn)可和臨床應(yīng)用，但由于腹腔鏡下手術(shù)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，阻礙了該手術(shù)的應(yīng)用和推廣。我們對(duì)傳統(tǒng)后腹腔鏡下離斷性腎盂成形術(shù)進(jìn)行了改良，即“T-Q”三步法離斷性腎盂成形術(shù)，2015年1月～2016年1月對(duì)5例UPJO實(shí)施此手術(shù)，簡(jiǎn)化手術(shù)過程，易于學(xué)習(xí)掌握，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5 例，男3例，女2例。年齡15～46歲，平均29.0歲。4例表現(xiàn)為患側(cè)腰部脹痛，1例體檢發(fā)現(xiàn)。病變位于左側(cè)4例，右側(cè)1例。經(jīng)B超、靜脈腎盂造影(intravenous urography,IVU)、泌尿系CT造影(computed tomography urography，CTU)確診為UPJO。按胎兒泌尿外科學(xué)會(huì)(Society for Fetal Urology，SFU)標(biāo)準(zhǔn)，腎盂積水3例Ⅲ度，1例Ⅳ度，1例Ⅱ度。放射性核素腎臟掃描(腎臟ECT)檢查示患側(cè)腎功能減退。均無腹部手術(shù)史。5 例臨床資料見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：按2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》UPJO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時(shí)不伴有心肺功能異常，無腹部手術(shù)史。

表1 5例UPJO一般資料

1.2 方法

1.2.1 器械 高清腹腔鏡成像系統(tǒng)(德國(guó)Storz公司)、抓鉗、分離鉗、沖洗吸引管、剪刀、縫合針持、超聲刀等(美國(guó)Johnson公司)，一次性trocar(美國(guó)Johnson公司)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用靜-吸復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位。腋后線第12 肋下切開皮膚約2 cm，鈍性分離至腰背筋膜下，手指分離并擴(kuò)張腹膜后間隙。置入自制橡膠手套球囊，充氣300 ml擴(kuò)張腹膜后間隙。置入10 mm trocar并縫合皮膚，置入30°電子腹腔鏡，建立氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直視下于腋前線肋弓下緣置入5 mm trocar，腋中線髂嵴上緣置入10 mm trocar，根據(jù)術(shù)中需要在腋前線髂嵴內(nèi)下方置入1 個(gè)5 mm trocar，將電子腹腔鏡轉(zhuǎn)置髂嵴上緣通道。超聲刀縱行切開腎周筋膜、腎周脂肪，充分顯露擴(kuò)張的腎盂、狹窄梗阻段以及輸尿管上段(圖1)。第1步：在梗阻段遠(yuǎn)側(cè)0.5 cm處將輸尿管剪一“T”形切口，梗阻段近側(cè)的腎盂剪一“Q”形切口，梗阻病變段保持半離斷(不完全離斷)并牽引，5-0可吸收線間斷縫合離斷面的下緣供對(duì)合牽引 (圖2、3)。第2步：將“T”和 “Q”切緣背側(cè)用5-0可吸收線沿定位點(diǎn)將腎盂輸尿管后壁吻合，仍孤島式存留半離斷的梗阻病變組織，置入雙J管(圖4～6)。第3步：縫合腎盂輸尿管前壁，切除半離斷的梗阻病變組織(圖7、8)，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后置入腹膜后引流管，分層縫合切口。

2 結(jié)果

5 例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均70 min；估計(jì)失血量10～50 ml，平均30 ml。術(shù)中未出現(xiàn)大出血、休克、氣胸、高碳酸血癥、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1～2 d(平均1.6 d)恢復(fù)腸道功能，術(shù)后2～4 d(平均2.6 d)拔除引流管，術(shù)后導(dǎo)尿管保留5～7 d(平均6 d)。術(shù)后住院時(shí)間5～8 d，平均6 d。術(shù)后無繼發(fā)性出血、腹腔感染、漏尿等并發(fā)癥。5例術(shù)后隨訪6～10 個(gè)月，平均8.5月，4例術(shù)前腰痛癥狀消失，B超檢查示3例腎積水由Ⅲ度轉(zhuǎn)為Ⅰ度，1例由Ⅳ度轉(zhuǎn)為Ⅲ度，1例腎積水消失，未見吻合口狹窄、漏尿等手術(shù)并發(fā)癥(表2)。

3 討論

UPJO是由于不同原因造成的尿液從腎盂向輸尿管方向流動(dòng)障礙，是導(dǎo)致腎積水、腎功能損害的常見原因，發(fā)病率約1/1500[4]。隨著腹腔鏡的發(fā)展，UPJO的治療已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代[5]。據(jù)2014年發(fā)布的《腎盂成形術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)分享與共識(shí)》[6]顯示, 目前,國(guó)內(nèi)UPJO的治療術(shù)式中腹腔鏡下腎盂成形術(shù)占82%，其中機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)為6%，開放手術(shù)所占比例不到20%。Ener等[7]認(rèn)為機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)代表未來趨勢(shì)，但我們認(rèn)為由于資源配置、性價(jià)比的原因，一定時(shí)期內(nèi)機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)很難廣泛應(yīng)用，所以腹腔鏡下腎盂成形術(shù)仍然是眾多UPJO患者首選的治療方案。

圖1 顯露腎盂、梗阻段、輸尿管上段 圖2 Q形切口 圖3 T形切口 圖4 梗阻段呈孤島狀半離斷 圖5 間斷縫合離斷面的下緣供對(duì)合牽引 圖6 置入雙J管 圖7 沿“T”和 “Q”切緣背側(cè)吻合后壁 圖8 吻合前壁

表2 5例UPJO術(shù)中、術(shù)后情況

腹腔鏡下離斷性腎盂成形術(shù)有2種手術(shù)入路：經(jīng)腹途徑和經(jīng)后腹腔途徑，2種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)[8]?！赌I盂成形術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)與共識(shí)》中專家共識(shí)[9]：術(shù)者應(yīng)根據(jù)擅長(zhǎng)的手術(shù)方式、經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者的具體情況，選取不同的術(shù)式。經(jīng)腹途徑可以擁有大的操作空間和良好的手術(shù)視野，術(shù)者手術(shù)時(shí)更符合人體工程學(xué)，但易損傷腹腔臟器，由于腎盂位于腎血管后方，對(duì)手術(shù)操作造成一定難度，術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)漏尿難以處理[10]。Singh等[11]在一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究中比較腹腔鏡與后腹腔鏡治療UPJO的優(yōu)劣，雖然經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但二者手術(shù)成功率無明顯差異，而且后腹腔途徑明顯縮短患者術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的劑量，更重要的是，可以減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。我們體會(huì)雖然后腹腔途徑操作空間小，但與傳統(tǒng)經(jīng)側(cè)腹腎臟開放手術(shù)入路一致，容易暴露腎盂、狹窄段及輸尿管上段，對(duì)縫合、打結(jié)等操作也并無明顯影響，而且后腹腔途徑不需要打開腹膜，減少操作對(duì)腹腔臟器的影響，并且對(duì)腎血管影響較小，術(shù)后出現(xiàn)漏尿處理相對(duì)容易。Garg等[12]報(bào)道相對(duì)于開放手術(shù)，后腹腔鏡手術(shù)具有痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，不足之處在于術(shù)者垂直操作器械，易感疲倦。

腹腔鏡下離斷性腎盂成形術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)主要是對(duì)狹窄段的切除[13]，擴(kuò)張腎盂的裁剪，以及腎盂重建過程中的腎盂輸尿管吻合[14]。因?yàn)槟I盂裁剪的多少，腎盂輸尿管的吻合準(zhǔn)確與否和縫合技巧直接影響吻合口的大小和張力，再加上輸尿管是否扭曲，都會(huì)直接影響到手術(shù)的療效[15]。由于腹腔鏡下手術(shù)過程繁瑣，且并無規(guī)范的操作步驟，加之手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)需要時(shí)間的累積，所以學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)[16]，阻礙該手術(shù)方式的普及推廣。因此，我們?cè)诳偨Y(jié)以往開放手術(shù)以及后腹腔鏡下離斷性腎盂成形術(shù)的基礎(chǔ)之上，借鑒其他專家學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)傳統(tǒng)的離斷性腎盂成形術(shù)進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)后腹腔鏡下“T-Q”三步法離斷性腎盂成形術(shù)，對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行簡(jiǎn)化和規(guī)范，主要的改進(jìn)點(diǎn)以及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下：①明確腎盂、輸尿管裁剪時(shí)形狀，梗阻段遠(yuǎn)端0.5 cm處剪“T”形切口，近側(cè)的腎盂剪“Q”形切口，梗阻段呈孤島狀保持半離斷并牽引，間斷縫合離斷面的下緣供對(duì)合牽引，既可有效切除腎盂輸尿管梗阻段，又可提高吻合口對(duì)接的準(zhǔn)確性，將T形切口下緣和Q形切口最低端吻合即可，避免錯(cuò)位吻合，T形切口也方便雙J管的置入。②梗阻段呈孤島狀保持半離斷狀態(tài)，保證腎盂輸尿管的連續(xù)性，減小腎盂輸尿管牽拉的張力，利于前后壁無張力縫合以及防止輸尿管扭曲，遠(yuǎn)端吻合后即可連續(xù)縫合關(guān)閉后壁。③間斷縫合前壁，最后切開孤島狀梗阻段。傳統(tǒng)縫合一般在前后壁吻合后，仍需對(duì)腎盂裁剪近端環(huán)形吻合，與傳統(tǒng)縫合相比，此縫合設(shè)計(jì)更便于掌握，在半離斷孤島瓣?duì)恳?，方便后層上下兩端單針的間斷縫合，以及后層和前層連續(xù)縫合，可以顯著提高縫合效率，同時(shí)減少傳統(tǒng)縫合的環(huán)形縫合步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，也可減少由于縫合過多造成的二次梗阻發(fā)生機(jī)率。④在縫合中尚需注意輸尿管瓣及腎盂黏膜全層對(duì)合，全層對(duì)合可以預(yù)防漏尿，這種防漏密閉對(duì)合技術(shù)可以明顯減少術(shù)后吻合口漏尿的發(fā)生機(jī)率，但同時(shí)也要注意避免過度嚴(yán)密縫合破壞管壁黏膜的血供。在進(jìn)行上下定位線縫合時(shí)，縫合全層也可以預(yù)防對(duì)合面撕裂及再狹窄。

UJPO的病理基礎(chǔ)最常見的是先天性狹窄、異位血管，輸尿管息肉或瓣膜以及腎盂輸尿管高位連接。基于不同病理分型的處理方法，我們的觀點(diǎn)與Shao等[17]一致：對(duì)于先天性狹窄、輸尿管息肉或瓣膜造成的UPJO,必須要切除病變?nèi)?，如果輸尿管長(zhǎng)段不夠，可以盡可能保留腎盂以達(dá)到無張力吻合的目的。在改良手術(shù)過程中，我們體會(huì)“T-Q”三步法并不適合高位連接所致的UPJO，高位連接所致的UPJO仍需高位切除梗阻段，于低位腎盂吻合輸尿管。

正確的術(shù)前評(píng)估和及時(shí)的術(shù)后隨訪也是指導(dǎo)診療和進(jìn)一步治療的重要依據(jù)。Shao等[17]推薦用彩色多普勒超聲作為異位血管伴行的UPJO術(shù)前診斷和術(shù)后評(píng)估的手段之一。Reis等[18]報(bào)道UPJO術(shù)后腎積水緩解、腎功能恢復(fù)與人體基質(zhì)金屬蛋白酶-9的過度表達(dá)密切相關(guān)。Isoyama等[19]報(bào)道大部分UPJO患者在術(shù)后6個(gè)月腎積水可以得到緩解，剩余的患者中40%術(shù)后12個(gè)月腎積水得到緩解，因此，推薦UPJO術(shù)后隨訪時(shí)間至少6～12個(gè)月。

本組5例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均70 min，術(shù)后經(jīng)半年隨訪，B超、IVU或CTU檢查示腎積水明顯減輕或消失，均未見明顯手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，我們認(rèn)為后腹腔鏡下“T-Q”三步法離斷性腎盂成形術(shù)治療UPJO，減少對(duì)腎盂輸尿管裁剪要求，提高吻合口對(duì)接的準(zhǔn)確性，提高縫合的效率，降低傳統(tǒng)手術(shù)的難度，有效減少術(shù)后吻合口再狹窄的機(jī)率，提高手術(shù)的成功率，規(guī)范手術(shù)操作流程。后腹腔鏡下“T-Q”三步法離斷性腎盂成形術(shù)治療UPJO安全、有效，且改良術(shù)式使手術(shù)過程簡(jiǎn)捷明了，易于學(xué)習(xí)掌握，值得推廣。由于本組樣本量少，尚需大樣本檢測(cè)。

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