腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻所致巨大腎積水及術(shù)后引流方式的研究

習(xí)林云 何大維 成彥遐 肖哲思 魏 春 曾玉佩 茍?jiān)迄i

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，重慶 400014)

自Peters等[1]首次報(bào)道兒童經(jīng)腹腔腹腔鏡腎盂成形術(shù)以來(lái)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，該術(shù)式的適用范圍逐漸在擴(kuò)大，一些較為特殊類型如雙側(cè)腎積水[2]、長(zhǎng)段狹窄[3]導(dǎo)致腎積水已有文獻(xiàn)報(bào)道，目前,腹腔鏡手術(shù)逐漸取代開(kāi)放手術(shù)[4～6]。腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)引起的小兒巨大腎積水，因操作空間狹小，術(shù)中需要裁減和縫合明顯擴(kuò)大的腎盂，使腹腔鏡下腎盂成形術(shù)難度增大，技術(shù)要求高，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用開(kāi)放式腎盂輸尿管成形術(shù)。此外，一些醫(yī)生擔(dān)心手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，CO2氣腹及麻醉對(duì)機(jī)體生理影響大于開(kāi)放手術(shù)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療UPJO所致巨大腎積水提出異議[7]。我們?cè)缙趫?bào)道經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO主要為輕～重度腎積水，療效均令人滿意[8～10]。在有良好的腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，我們逐步開(kāi)展腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO引起的巨大腎積水。術(shù)后選擇安全、微創(chuàng)的腎盂尿液引流方式目前并沒(méi)有統(tǒng)一，較為常用的為內(nèi)引流和外引流。本文回顧分析2008年4月～2015年5月我科經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)治療83例小兒巨大腎積水[術(shù)中抽吸腎盂尿液量大于患兒24 h尿量,即(年齡-1)×100+400 ml]或入院查體時(shí)積水腎臟的內(nèi)緣達(dá)到腹中線、下極超過(guò)臍水平線[11，12])的臨床資料，根據(jù)術(shù)中狹窄段情況選擇內(nèi)引流或外引流，評(píng)估腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)的可行性，同時(shí)探討2種引流方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

83例均在體格檢查時(shí)捫及腰腹部包塊，包塊達(dá)到或超過(guò)腹中線，下極超過(guò)臍水平線。左側(cè)60例，右側(cè)22例，雙側(cè)1例，共84側(cè)。83例常規(guī)行靜脈尿路造影均未顯影，行膀胱鏡逆行尿路造影，其中7例輸尿管插管失敗，結(jié)合CTU明確診斷為UPJO引起的巨大腎積水。均無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)中狹窄段情況選擇引流方式，若狹窄段較長(zhǎng)(>2 cm)選擇內(nèi)引流，其余采用外引流。外引流組(n=35)：35例可捫及腹部包塊，12例伴腰腹部疼痛，4例尿路感染，無(wú)肉眼血尿；內(nèi)引流組(n=48)：48例可捫及腹部包塊，13例伴腰腹部疼痛，4例尿路感染，1例肉眼血尿。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

*AP：腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張分離的前后徑(anterior-posterior)

1.2 方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，置胃管和保留導(dǎo)尿。取45°健側(cè)斜臥位，腰部墊高，常規(guī)建立氣腹。在臍部12點(diǎn)穿刺放置5 mm觀察鏡trocar，在臍部6點(diǎn)放置一個(gè)3 mm或5 mm的操作器械trocar，在劍突至臍部連線中點(diǎn)，放置另一個(gè)3 mm或5 mm操作器械trocar。手術(shù)操作步驟參照我們前期的報(bào)道[8～10]，采取左側(cè)經(jīng)腹腔結(jié)腸系膜側(cè)，右側(cè)經(jīng)結(jié)腸肝曲旁路。切開(kāi)包塊表面后腹膜，顯露腎盂并剪開(kāi)0.5 cm小切口，插入吸引器引流管抽吸引流腎盂內(nèi)尿液(圖1)，游離腎盂輸尿管連接部及上段輸尿管，從腎下極至腎上極，游離擴(kuò)張腎盂至腎實(shí)質(zhì)交界處(圖2)。沿腎盂下極、上極及中部，距腎實(shí)質(zhì)邊緣1.5 cm處懸吊腎盂。在腎下極處修剪腎盂預(yù)留2～3 cm舌狀瓣備用(圖3)，并沿腎盂外約1.5 cm處切除擴(kuò)張寬大腎盂(圖4)。切除狹窄段輸尿管至正常處，游離正常輸尿管以遠(yuǎn)2～3 cm，將其外側(cè)緣縱行剪開(kāi)1～1.5 cm(圖5)，下極舌狀瓣最低點(diǎn)與遠(yuǎn)端剪開(kāi)的輸尿管最低處側(cè)側(cè)間斷縫合(圖6)。術(shù)中根據(jù)狹窄段長(zhǎng)度選擇腎盂尿液引流方式。①內(nèi)引流組：通過(guò)吻合口放入雙J管內(nèi)引流至術(shù)后3～4周拔出；②外引流組：經(jīng)吻合口向輸尿管內(nèi)放入F6硅膠尿管(輸尿管支架管)，腎盂內(nèi)放置F8硅膠尿管(腎造瘺管)，外引流至術(shù)后7～10 d拔出。連續(xù)縫合余下的腎盂(圖7)。腎盂周圍放置F8硅膠引流管，縫合后腹膜(圖8)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(麻醉完成至手術(shù)結(jié)束)，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：腎周引流管拔除，術(shù)前臨床癥狀消失，復(fù)查泌尿系彩超未見(jiàn)特殊異常)，并發(fā)癥(參照Clavien分級(jí)系統(tǒng)[13，14])，再次手術(shù)發(fā)生率[再次手術(shù)指征為B超檢測(cè)術(shù)后腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張分離的前后徑(anterior-posterior,AP)值逐漸增加，或AP值無(wú)變化但伴有臨床癥狀]。

1.4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后3、6、12、24個(gè)月B超檢測(cè)術(shù)前后AP值變化及腎臟血供，必要時(shí)靜脈尿路造影及腎圖，評(píng)價(jià)積水緩解情況(自定標(biāo)準(zhǔn)：B超隨訪術(shù)后AP值與術(shù)前比較，AP值降至1.0 cm以下為完全緩解，AP值低于術(shù)前為部分緩解，AP值無(wú)變化為未緩解)，以及臨床癥狀緩解情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

83例均在腹腔鏡下順利完成Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。84側(cè)UPJO中，80側(cè)腎盂輸尿管連接處狹窄，3側(cè)輸尿管高位開(kāi)口，1側(cè)迷走血管壓迫。術(shù)中未發(fā)生與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥，無(wú)腸道及鄰近臟器損傷。術(shù)后2例大網(wǎng)膜經(jīng)臍部穿刺孔脫出，經(jīng)鎮(zhèn)靜后回納入腹腔治愈。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中積水量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，外引流組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于內(nèi)引流組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

術(shù)后18例(21.7%)并發(fā)癥，其中14例(16.9%)為Clavien Ⅰ級(jí)，4例(4.8%)尿路感染為ClavienⅡ級(jí)。外引流組1例拔管后少量尿外滲經(jīng)持續(xù)引流后治愈，內(nèi)引流組3例尿外滲，經(jīng)持續(xù)引流及堿化尿液后治愈。肉眼血尿經(jīng)加強(qiáng)止血藥物治療后消失。尿路感染經(jīng)抗感染治愈。無(wú)胃腸動(dòng)力或機(jī)械性梗阻等其他并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后3、6、12、24個(gè)月外引流組和內(nèi)引流組分別隨訪33、47例，30、44例，27、32例，12、16例，術(shù)后積水均得到緩解(圖9)，無(wú)積水加重者；術(shù)前腹部包塊、腹痛、血尿及反復(fù)尿路感染等臨床癥狀均消失；相同時(shí)間點(diǎn)2組AP值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后AP值降低。2組術(shù)后隨訪情況見(jiàn)表3。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*血尿：術(shù)后48 h仍有肉眼血尿；尿路感染：尿常規(guī)提示白細(xì)胞大于正常值，尿培養(yǎng)結(jié)果提示細(xì)菌感染

表3 2組術(shù)后隨訪情況比較

圖1 插入吸引器引流管抽吸引流腎盂內(nèi)尿液(箭頭所指為切開(kāi)腎盂插入吸引器處) 圖2 充分游離擴(kuò)張的腎盂(箭頭所指為擴(kuò)張邊緣) 圖3 在腎下極處修剪腎盂，預(yù)留舌狀瓣(箭頭所示為舌狀瓣) 圖4切除擴(kuò)張寬大腎盂(箭頭所指為切除擴(kuò)張的腎盂) 圖5 切除游離輸尿管，將其外側(cè)緣縱形剪開(kāi)(箭頭所指為輸尿管外側(cè)緣切口) 圖6 舌狀瓣最低點(diǎn)與遠(yuǎn)端輸尿管最低處側(cè)-側(cè)吻合(箭頭所指為輸尿管最低處) 圖7 連續(xù)縫合腎盂 圖8 縫合后腹膜 圖9 A.1歲男性患兒術(shù)前CTU提示巨大腎積水，擴(kuò)張的腎盂已超過(guò)腹中線;B.逆行尿道造影提示巨大腎積水，腎盂輸尿管連接處狹窄;C.術(shù)前彩超提示巨大腎積水，未見(jiàn)明顯腎實(shí)質(zhì);D.術(shù)后6個(gè)月彩超提示腎積水較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)

3 討論

自1939年Stirling首次提出巨大腎積水的概念以來(lái)，醫(yī)學(xué)上對(duì)于巨大腎積水的定義及其腎功能的評(píng)價(jià)還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有作者認(rèn)為腹部觸診時(shí)腎臟體積接近或超過(guò)腹部正中線，或者更準(zhǔn)確地以積水腎臟的內(nèi)緣達(dá)到腹中線、下極超過(guò)臍水平線者稱巨大腎積水[11，12]。Crooks等[11，12]指出成人腎臟積水量超過(guò)1000 ml，或患兒腎臟積水量超過(guò)24 h尿量的總和，即積水量(ml)>(年齡-1)×100+400 ml稱為巨大腎積水。

Sarhan等[15]報(bào)道開(kāi)放式腎盂成形術(shù)治療41例由UPJO引起的巨大腎積水，平均隨訪34個(gè)月(18～84個(gè)月)，91%患兒術(shù)后腎積水明顯減輕。Baek等[16]報(bào)道對(duì)25例由UPJO所致巨大腎積水的患兒行開(kāi)放式腎盂輸尿管成形術(shù)，認(rèn)為離斷式腎盂成形術(shù)治療巨大腎積水的遠(yuǎn)期手術(shù)效果令人滿意。Jindal等[17]首次報(bào)道腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療1例24歲女性患者由UPJO引起的巨大腎積水，在腹腔鏡下腎盂切開(kāi)時(shí)抽出2.5 L尿液，并在術(shù)中行了腎折疊和腎固定術(shù)以確保術(shù)后引流通暢，取得良好的遠(yuǎn)期效果。Nerli等[18]對(duì)腹腔鏡下腎盂成形術(shù)處理巨大腎積水與非巨大腎積水進(jìn)行對(duì)比，同樣得出腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療巨大腎積水是一種安全有效的手術(shù)方式，但是該文不足之處在于將分腎功能低于10%的病例排除在外，且樣本量只有8例，相對(duì)于本文較少。我們?cè)诜e累豐富腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐漸開(kāi)展腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒UPJO引起的巨大腎積水。

本組術(shù)前所測(cè)量AP值是超聲下僅為腎盂無(wú)回聲區(qū)寬度，該數(shù)值已不能表示巨大積水的嚴(yán)重程度，亦不能通過(guò)該數(shù)值判斷積水量的多少，為精確、直觀的提供患兒術(shù)前影像學(xué)資料，所有患兒均行逆行尿道造影或CTU檢查，積水量以術(shù)中抽吸腎盂積水量為標(biāo)準(zhǔn)。

本組巨大腎積水未出現(xiàn)因術(shù)中手術(shù)困難或并發(fā)癥所致中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。在獲得隨訪的病例中，腎積水AP值均逐漸降低，腎血供較術(shù)前豐富，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，積水完全緩解比例增加，無(wú)再次手術(shù)者，手術(shù)成功率為100%。因此，腹腔鏡下治療小兒UPJO引起的巨大腎積水是安全、有效的。但同時(shí)我們也注意到，巨大腎積水的完全緩解率在術(shù)后相同時(shí)間和本課題組前期文獻(xiàn)報(bào)道的完全緩解率仍偏低[19]。其原因可能為腎實(shí)質(zhì)受壓、萎縮嚴(yán)重，恢復(fù)較慢，術(shù)后2年之后是否會(huì)繼續(xù)升高需要進(jìn)一步隨訪。

術(shù)后18例(21.7%)并發(fā)癥，外引流組、內(nèi)引流組發(fā)生率分別為14.3%、27.1%，且所有并發(fā)癥均為ClavienⅠ或Ⅱ級(jí)并發(fā)癥，都是較輕、容易處理的并發(fā)癥[13，14]。內(nèi)引流組并發(fā)癥較高的原因可能與留置雙J管有關(guān)，且內(nèi)引流術(shù)后3～4周需要再次麻醉下經(jīng)膀胱鏡取出雙J管，帶管期間患兒可能出現(xiàn)一系列相關(guān)并發(fā)癥[20]。外引流組需要做造瘺口，對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成一定程度損害，術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于內(nèi)引流組(t=7.239,P=0.000)，但巨大腎積水腎實(shí)質(zhì)已非常菲薄，行造瘺口并不困難，我們認(rèn)為外引流的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)優(yōu)于內(nèi)引流。

由于患腎積水較多，張力大，在后腹膜占據(jù)較大空間，容易造成操作困難。術(shù)中需要采取相應(yīng)措施增加操作空間和降低手術(shù)難度：①術(shù)中在腎盂旁小切口經(jīng)吸引器抽吸引流，能充分引流腎盂內(nèi)尿液，有效地增加手術(shù)操作空間，并能避免腎盂內(nèi)尿液大量外滲污染腹腔。Harper 等[21]認(rèn)為腎臟張力降低至25%～50%時(shí)，即可增加有效的手術(shù)操作空間，腎臟不宜完全減壓，否則影響手術(shù)游離腎臟。②在裁減腎盂前，絲線懸吊腎上、中、下極于腹壁，充分利用腹腔空間，并能增加腎盂張力，更易于裁減和縫合。③術(shù)中準(zhǔn)確尋找到腎下極是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在尋找前應(yīng)充分游離腎盂輸尿管連接處，在裁減腎盂后，經(jīng)過(guò)腎盂內(nèi)壁可直接確認(rèn)腎下極位置。Jindal等[17]報(bào)道術(shù)中行腎折疊和腎固定術(shù)以確保術(shù)后引流通暢，本研究2組均未行腎折疊和腎固定，仍能達(dá)到良好的手術(shù)效果。

因巨大積水腎體積大、手術(shù)分離困難，需裁減和縫合巨大的腎盂，使腹腔鏡下治療兒童巨大腎積水難度大，技術(shù)要求高。但隨著術(shù)者對(duì)腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，可縮短手術(shù)時(shí)間。本研究術(shù)后隨訪結(jié)果顯示腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)治療小兒UPJO引起的巨大腎積水是安全、有效的，遠(yuǎn)期療效良好，保留患腎解除梗阻后可充分改善腎功能，同時(shí)2種腎盂尿液引流方式無(wú)明顯差別，但外引流較內(nèi)引流有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但根據(jù)以往本課題組的經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)段狹窄我們?nèi)越ㄗh采用內(nèi)引流方式[22]。

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